心肌酶和肌钙蛋白临床意义

Thygesen K et al. Circ 2012; 126: 2020-35
按照2012年全球急性心肌梗死统一定义的提法，cTnT和cTnI检测 超过正常参考值上限的第99百分位值即界定为异常。需要注意的是， 刚接受PCI的患者术后如果再梗死，诊断标准是超过正常参考值上限 第99百分位数值的5倍；刚接受CABG后再梗死，诊断标准是超过正 常参考值上限第99百分位数值的10倍。
钙蛋白有三种不同类型：肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T （TnT）和肌钙蛋白I（TnI）。TnI和TnT只存在于心肌内。 正常情况下，血中肌钙蛋白TnI和TnT含量非常少。当心肌 细胞损伤时，心肌肌钙蛋白I和T被释放到血循环中。如果 出现大面积损伤，血中会出现高浓度的心肌肌钙蛋白I和T。 除了心肌，其他部位的肌肉损伤基本不表达肌钙蛋白I和T， 这就决定了其指示心肌损伤的特异性。所以cTnT和cTnI检 测可作为心肌损伤的重要生物学检验指标，随着检测方法
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• 4. 手术或挤压创伤
• 手术或挤压创伤导致肌肉损伤，有时手术后 1～2 个月 CK 仍然会不 同程度增高，这种病人如果因其它原因再次入院，如没有仔细询问患 者近期手术史，往往会因不清楚 CK 或 CK-MB 增高的原因而进行很 多不必要的检查。
• 5. 年龄因素
• 14 岁以下儿童的 CK-MB 无论是绝对活性或相对活性，一般要比成人 高出 2～3 倍。由于不同年龄人群的 CK-MB 正常值范围不同，所以 对怀疑有心肌炎的儿童，建议以肌钙蛋白作为主要血清学参考指标。 另外，妊娠 3 个月左右的患者， CK 和 CK-MB 也明显高于正常人。
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制作工艺不断进步，肌钙蛋白检测 水平不断提高
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• 2011 年，欧洲心脏病学会（ESC）《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS） 患者管理指南》首次推荐通过高敏肌钙蛋 白检测对 NSTE-ASC 患者进行筛查与诊断， 提出 0 小时 / 3 小时分诊流程。
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2014年高敏肌钙蛋白应用中国专家 共识
• 急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高， 但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而 LD1/LD2 ≥1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。
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a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）
• 临床上还常选用HBDH作为急性心肌梗死诊断指标。 由于乳酸脱氢酶H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高 亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸 脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的 其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。
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二、心肌蛋白检测
肌红蛋白（MYO） 肌钙蛋白(CTn)
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• Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑 肌，约占肌肉中所有蛋白的2％ 。 Mb分子量小，且位于 细胞质内，故出现较早。到目前为止， Mb是AMI发生后 出现最早的可测标志物之一。当AMI病人发作后，细胞质 中的Mb释放入血，2小时即升高。6-9小时达峰值，24-36 小时恢复至正常水平。 Mb的阴性预测价值为100％ ，在 胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除 很快，因而还是判断再梗死的良好指标。
骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、 肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织损 伤时，它可进入血液，使血中LDH水平 升高。由于LDH几乎存在于人体各组织 中，所以对诊断有较高的灵敏度，但特 异性差
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• LDH有5种不同的同工酶LDH 1-5， LDH增高主要见于急 性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常 于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连 续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有 一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。
巨CK1（即CK与免疫球蛋白形成的复合物，通常是CK-BB与IgG形成的复合物） 相关疾病：常出现在50岁以上的女性，有较高的死亡率，多与肌炎、心血管疾病 有关，如干燥综合症，进行性肌萎缩，急性药物中毒，风心伴心衰等； 巨CK2 （一种低聚的线粒体CK，又被称为CK-Mt）相关疾病： 常见于患恶性肿瘤 或肝病的成人以及心肌病儿童，与恶性肿瘤密切相关，如肺癌伴肝转移，原发性 肝癌等，这样的病例95%是O型或B型血的癌症患者,原因是部分癌症病人免疫系统 混乱，其中的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用。
的改进，其检测阈值不断降低，敏感性也得到了保障，目 前已经有高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测，可以检出非 常微小的心肌损伤，具有高敏感性和高特异性，为众多指 南所推荐。
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在过去，心梗(MI)的诊断，依据WHO的标准： 满足如下3个条件中的2个，即被诊断为心梗(MI)
临床病史 ECG 上的提示
心肌梗死标准:
在于心肌缺血的临床情况下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死: • 检测到心脏的生物标记(最好是肌钙蛋白)上升或下降，并有至少一个值在99th以
上以及有以下症状之一：
➢ 心肌缺血的症状 ➢ 新出现提示心肌缺血的心电图变化（ST-T 段改变）或新发生的LBBB ➢ 心电图出现新的病理性Q波 ➢ 显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据 ➢ 血管造影或尸检发现冠脉内血栓
与2007版有所不同，没有提及乳酸脱氢酶，仅仅指出CK-MB和cTn 可以作为心机梗死诊断的生物标记物。
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超敏肌钙蛋白
• 经过检测方法及试剂的不断改进，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测在 2000年问世并凭借更加优越的灵敏度和特异性在临床上得到广泛认可。 2012年欧洲心脏病学会（ESC）年会发布的“心肌梗死的全球通用定 义”第三版中推荐hs-cTn作为首选心肌标志物，并充分肯定了hs-cTn 对AMI诊断及鉴别的重要性。目前，国际上还没有hs-cTn检测方法的 统一标准，国际临床化学和实验室医学联盟（IFCC）确认的被普遍 接受的标准为：第99百分位值处的变异系数（cv）值≤10%。其 次．健康人群中，低于第99百分位值的检出率要超过50%（最佳状态 ＞95%）。
• 用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与 梗死的面积成正比。 而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成 功。
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CK-MB 与 CK 比值在诊断中的意义： （1）CK-MB 免疫抑制法的正常值 0～30U/L, CK 比浊法正常值 20～200U/L； （2）如 CK-MB/CK 比值在 6%～25%， CK-MB 增高考虑心肌受损可能性大； （3）如 CK-MB/CK 比值＜6%，CK-MB 增高考虑骨骼肌损伤引起； （4）如 CK-MB/CK 比值＞25%，CK-MB 增高很可能是是 CK-BB 异常增高导致 CK-MB 推算出错，此时应考虑肿瘤或脑部疾病引起，也可能是实验室干扰引起， 如血脂过高引起比浊法不准确或巨 CK 血症 M 亚基不能完全被封闭引起。
• 目前，有5种hs-cTnl及1个hs-cTnT试剂能满足上述标准，但只有 Roche的hs-cTnT检测在全球范围内使用（美国除外，目前为止FDA 未批准），其他几种hs-cTnl试剂在2014年会陆续在国内注册批准而 投入临床应用。最后，单位统一，单位统一才能避免混乱，建议采用： ng/L或pg/ml，替代目前常用的mg/ml或ug/L。
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• 升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心 肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营 养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性 肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病 等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖 尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。
• 由此可见，MYO特异性差。
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cTn是一种位于骨骼肌和心肌纤维中的蛋白家族。肌
酶的升高
肌钙蛋白的出现，取代了心肌酶 CKMB。
传统肌钙蛋白测试的 cut-of来自百度文库 值，是根据WHO定义设置的，值相对较高。 例如，第四代 cTnT 诊断心梗的 cut-off 为 100 ng/L (0.1 ng/mL)
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心肌梗死的全球通用定义第三版(2012)
ESC/ACCF/AHA/WHF 工作组
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组织 骨骼肌 脑 心脏 胃 小肠 肾 肝
CK-MM(%) 98.9 0 78.7 4.3 12 2.8 0
CK-MB (%) CK-BB (%)
1.1
0.06
2.7
97.3
20
1.3
0
95.7
8
80
0
97.2
0
100
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肌酸激酶同工酶（CK—MB）
• CK-MB主要分布在心肌内，在骨骼肌、脑等组织中也有少量。检测 CK同工酶可以区分增高的CK究竟来源于哪种病变组织。正常人血清中 CK几乎全是CK-MM，约占94%～96%以上，CK-MB约在5%以下。若血 清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累， CK-MB在AMI发生后4-6小时即 可升高，24小时达峰值，48-72小时恢复正常，CK半寿期10-12小时。CKMB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK总酶常同时测定，这样更 有助于疾病的诊断和病情进展的分析。一般认为血清CK-MB≥6%（即 MB占CK总活性的6%以上）是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时 CK-MB虽可增高，但通常＜5%。
• 在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。 • 但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7％,
特异性53.3％ ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大， 6~12h才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注 的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。
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大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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1. 药物原因 他汀是最常见的引起 CK-MB 升高的药物，主要与他汀肌溶解有关，故 CK 升高水平更为明 除此之外，某些麻醉药、镇静催眠类药物、乙醇、秋水仙碱等药物均可引起 CK 和 CK-MB 高。 2. 运动影响 一般生化检查要求检查者前两天尽可能避免剧烈的运动和锻炼，尤其平常比较少参加锻炼的 查者，即便检查前不很剧烈的活动也可能会引起 CK 明显升高同时伴有 CK-MB 不同程度的 高。 3. 发热 发热尤其是高热可以引起肌肉损伤，所以对于感染发热的病人如果 CK 轻度升高并不用特别 理。
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肌酸激酶（CK）
• CK也称肌酸磷酸肌酶（CPK），以骨骼肌、心肌含量最 多，其次是脑组织和平滑肌，肝脏、胰腺和红细胞中含量 很少。是由M和B两个亚基组成的二聚体CK有3种异构同 工酶，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。骨骼肌中主要含 CK-MM；心肌中70%为CK-MM，20%～30%为CK-MB： 脑组织、胃肠、肺及泌尿生殖系统主要含CK-BB。各个同 工酶存在的分布表:
一、心肌酶谱检测
• 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
• 肌酸激酶（CK）
• 肌酸激酶同工酶（CK—MB）
• 乳酸脱氢酶（LDH）
• α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）
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天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
• 天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT） AST广泛分布于 人体的心、肝、脑、肾、胰腺和红细胞等组织中，对心肌损伤的敏感性低于 CK，且特异性较差。目前已知GOT有两种同工酶：S-GOT存在于细胞浆中， m-GOT存在于线粒体中。正常血清中仅有S-GOT，一般无m-GOT。当心肌 损伤，尤其心肌细胞发生坏死时，血清m-GOT含量增高。若m-GOT/T-GOT （T-GOT为血清中总的GOT值）＞0.25并除外其他组织病变时则提示已发生 心肌细胞坏死。
• 6. 其它系统疾病
• 肿瘤、脑部疾病、甲状腺功能减退、多发性肌炎、横纹肌溶解症、低 钾血症等病变也会引起 CK 和 CK-MB 增高，其中肿瘤、脑部疾病可 引起 CK-BB 增高，但由于 CK-BB 不直接检测，这部分数值被计算入 CK-MB 而导致其假性增高。
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乳酸脱氢酶（LDH）测定
• • 乳酸脱氢酶（LDH）主要存在于心肌、
中华医学会心血管病学分会，中华内科杂志.2015;10(54):899-904
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• 2015 年 ESC 指南保留了 2011 版推荐的 0 小时 /3 小时 hs-cTn 快速诊断 NSTEMI 流程，同时基 于最新临床研究，新增了 0 小时 /1 小时 hs-cTn 水平快速诊断 / 排除 NSTEMI 的诊断流程（I 级 B