全科医生的临床思维课件
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全科医医师的临床诊疗思维医学ppt
❖ “全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病 及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体 重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭） 医学的基本思路。
❖ 必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点 的诊断与鉴别诊断思路。
❖ 必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。
❖ 为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病 的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表 现方面的知识。
❖ 所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线， 扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首 要前提。
常见症状（1）
❖ 偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳 嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、 头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便 血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消 瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧 心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、 失眠、痴呆
（二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长,对健康影响大，
主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
❖ 全面而有重点的体检：应该根据病史和初步 判断全面而又有重点选择性地进行。细致的 体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序
❖ 收集信息 推理 ❖ 详尽 准确
判断
表达、沟通
病史 体检 化验和 辅助检查 结果 病人/家 庭背景及 有关信息
全科医师的临床思维ppt课件
应进一步行胸部X线片或CT检查
23
3.辅助检查:
提供客观证据。 如血常规—贫血；
痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
24
应避免：
过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。
25
26
1.客观事实与主观推理：
客观事实—临床资料（病例特点） 主观推理—寻求其临床意义
16
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
17
2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
10
(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采 集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确 定诊断。
11
如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常 发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检 查亦难发现异常。
3
临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
4
全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程 中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括 病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开 始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、 预防等的一系列临床思维活动。
23
3.辅助检查:
提供客观证据。 如血常规—贫血；
痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
24
应避免：
过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。
25
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1.客观事实与主观推理：
客观事实—临床资料（病例特点） 主观推理—寻求其临床意义
16
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
17
2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
10
(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采 集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确 定诊断。
11
如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常 发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检 查亦难发现异常。
3
临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
4
全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程 中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括 病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开 始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、 预防等的一系列临床思维活动。
全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊断与处理ppt课件
5
（二）临床推理与判断
1、临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或 模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人 便可得出。
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主
诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完
整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细
恢复了吗？
是
已康复
否
转诊给专科医生
21
关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病 等）； 6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
22
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
1
第一节 全科医疗临床思维概述
2
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床 思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思 维方式全面、综合、整体地认识问题及问 题之间的相互关系；运用流行病学和询证 医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊 的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
20
二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否
（二）临床推理与判断
1、临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或 模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人 便可得出。
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主
诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完
整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细
恢复了吗？
是
已康复
否
转诊给专科医生
21
关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病 等）； 6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
22
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
1
第一节 全科医疗临床思维概述
2
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床 思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思 维方式全面、综合、整体地认识问题及问 题之间的相互关系；运用流行病学和询证 医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊 的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
20
二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否
全科医生的临床诊疗思维PPT课件
1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏 迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、 咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、 乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期 综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳 聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、 哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、 压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
症状
胸闷/ 腹部不 胸痛 适/腹痛
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
头痛 × ×
× × ×
恶心/ 呕吐
× × × ×
案例2
45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某 综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿 大。该医院通过多项检查排除了结核病、 淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。
一年后，专家会诊最终确诊为淋巴结型结 节病。
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤 头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统（CV） 呼吸系统（RS） 胃肠系统（GI） 泌尿生殖系统（GU） 代谢/内分泌系统（ME） 药物 血液系统（HE） 神经/精神系统（NP） 肌肉骨骼系统（MS）
意识 障碍
×
× × ×
呼吸 困难
× ×
× × ×
2、社区中常见的健康问题
吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题
全科医生的临床思维课件
肿瘤转移；
食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）
格林-巴利综合征.
对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。
相。
四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”
又诉“头不想抬、很累！”
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51
• 怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下： • 1 .上呼吸道感染史； • 2 .说话声小； • 3 .喝水发呛、吞咽困难； • 4 .骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势 • 5 .脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。
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10
• 二、如何建立临床思维
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11
(一)临床思维的知识储备
1.医生的生活知识，社会经验，人文知识 2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药
理、诊断学） 3.医生收集病史和查体的技能 4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物
间的内在联系、寻找主要矛盾）
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1.右肩膀痛阶段误诊原因？ 2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
怎么办？
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21
复习有关肺癌的基本知识！！！
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22
• 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
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23
• 解剖学分类：中央型、周围型 • 组织学分类：
• 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、 甚至致死性危险
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43
3.善于对病人“察言观色”（初步了解）
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度（文化人、粗人）
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
全科医疗临床思维训练课件
思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑
中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、 判断、推理等认识活动的过程。
一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我
们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经 验外，还必基本特征是： 以病人为中心（patient centered）的系统思维、 以问题为导向（problem oriented）、以证据为 基础（evidence based）的临床思维。
9
预防性免疫接种
34.2
10
不适、疲劳、劳累
36.5
11
咳嗽
38.5
12
照料病情重的病人
40.2
13
传染性肝炎
41.8
14
肠功能紊乱
43.4
15
症状、体征不明确的疾病
44.9
16
累及靶器官的高血压病
46.5
17
腰背疼
47.9
18
头疼
49.2
19
血压升高问题
50.4
20 糖尿病
51.6
全科医疗临床思维训练
• 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重 要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索， 如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性 信息一样重要。
• 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细 致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
全科医疗临床思维训练
22
全科医疗基本的诊断大纲：
27
（3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊
炎、肝肿大
突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常
（4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素
中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、 判断、推理等认识活动的过程。
一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我
们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经 验外，还必基本特征是： 以病人为中心（patient centered）的系统思维、 以问题为导向（problem oriented）、以证据为 基础（evidence based）的临床思维。
9
预防性免疫接种
34.2
10
不适、疲劳、劳累
36.5
11
咳嗽
38.5
12
照料病情重的病人
40.2
13
传染性肝炎
41.8
14
肠功能紊乱
43.4
15
症状、体征不明确的疾病
44.9
16
累及靶器官的高血压病
46.5
17
腰背疼
47.9
18
头疼
49.2
19
血压升高问题
50.4
20 糖尿病
51.6
全科医疗临床思维训练
• 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重 要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索， 如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性 信息一样重要。
• 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细 致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
全科医疗临床思维训练
22
全科医疗基本的诊断大纲：
27
（3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊
炎、肝肿大
突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常
（4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素
全科医师的临床思维PPT
临床思维不仅包括对疾病本身的认识 ，还包括对患者个体差异、病情变化 和预后等方面的全面考虑。
临床思维的重要性
01
02
03
04
提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
01
综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检
临床思维的重要性
01
02
03
04
提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
01
综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检
全科医师的临床思维-PPT
如心力衰竭得病因: 首先考虑心脏病, 也可见于血色病。
2024/1/3
52
4、器质性疾病与功能性疾病:
首先考虑器质性疾病,以免延误治疗。 如咽下困难: 首先应考虑除外食管癌。
2024/1/3
53
5、可治疾病与难治或不可治疾病:
首先考虑可治疾病,以利于治疗与预后。 如全血细胞减少: 首先应考虑巨幼细胞贫血。 其她如再障、骨髓增生异常综合征 (MDS)等均难以治疗。
2024/1/3
54
6、急危重病与一般性疾病:
首先考虑急危重病,以免延误治疗。 如左侧胸痛: 首先应考虑除外急性心肌梗死。
2024/1/3
55
7、经验医学与循证医学:
经验医学:直接经验(个人)
间接经验(书本、她人) 很宝贵,可能有局限性,应避免经验主义;
循证医学:遵循科学证据得医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。
2024/1/3
33
应避免:
过度依赖辅助检查与重复性检查; 过度依赖高新技术与设备; 浪费资源。
2024/1/3
34
(二)分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”得过程
2024/1/3
35
1、客观事实与主观推理:
客观事实—临床资料(病例特点) 主观推理—寻求其临床意义
2024/1/3
36
举例
2024/1/3
40
4、个性与共性得关系:
书本疾病得共性描述—甲亢; 个体病人得具体表现—淡漠型。
2024/1/3
41
(三)反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”得过程
2024/1/3
42
举例(1)
初步诊断:巨幼细胞贫血 经用叶酸与维生素B12治疗后贫血等完全恢
2024/1/3
52
4、器质性疾病与功能性疾病:
首先考虑器质性疾病,以免延误治疗。 如咽下困难: 首先应考虑除外食管癌。
2024/1/3
53
5、可治疾病与难治或不可治疾病:
首先考虑可治疾病,以利于治疗与预后。 如全血细胞减少: 首先应考虑巨幼细胞贫血。 其她如再障、骨髓增生异常综合征 (MDS)等均难以治疗。
2024/1/3
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6、急危重病与一般性疾病:
首先考虑急危重病,以免延误治疗。 如左侧胸痛: 首先应考虑除外急性心肌梗死。
2024/1/3
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7、经验医学与循证医学:
经验医学:直接经验(个人)
间接经验(书本、她人) 很宝贵,可能有局限性,应避免经验主义;
循证医学:遵循科学证据得医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。
2024/1/3
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应避免:
过度依赖辅助检查与重复性检查; 过度依赖高新技术与设备; 浪费资源。
2024/1/3
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(二)分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”得过程
2024/1/3
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1、客观事实与主观推理:
客观事实—临床资料(病例特点) 主观推理—寻求其临床意义
2024/1/3
36
举例
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40
4、个性与共性得关系:
书本疾病得共性描述—甲亢; 个体病人得具体表现—淡漠型。
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(三)反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”得过程
2024/1/3
42
举例(1)
初步诊断:巨幼细胞贫血 经用叶酸与维生素B12治疗后贫血等完全恢
第六章全科医疗中的临床思维文档【共47张PPT】
应用Bayes定理，使用灵敏度、特异度和现患率 来计算阳性预测值和阴性预测值。
阳性预测值：灵敏度 ×现患率 （灵敏度 × 现患率） +〔（1-特异度）×（1-灵敏度）〕
阴性预测值：特异度 ×（1-现患率） 〔 特异度×
（ 1- 现患率） 〕 +〔现患率×（1-灵敏度）〕
第二节 病因与病因推断
一. 病因的概念
被解雇
47
退休
45
性功能障碍 39
经济状况变化 38
生活事件
换工作 与上司发生矛盾 工作时间变化 居住地点变化 转学 睡眠习惯改变
家庭成员人数改变
饮食习惯改变 度假 贷款
权重分值
36 23 20 20 20 16 15 15 13 13
COOP/WONCA功能状态量表
体能：在过去2周内，你的体
能最多可做到下列何种运动2’ 或以上？
相对危险度（RR）表示
暴露组的发病率 非暴露组 的发病率 RR值越大，表示因素与疾病的联系强度越大 。 ＞3有意义
▪ 剂量-反应关系
某种结局的危险性随着某种暴露因素的数量、 强度或持续时间的改变而变化，这两种变化相 伴随的现象称为～
▪ 联系的特异性
某种疾病必然与某特定因素相联系。
多种疾病有共同的致病因素或多种因素引起同 一种疾病时，特异性常常与联系的强度有关
常用于检验预防和治疗措施的效果。 特异度 （真阴性率）： 收集基础资料，了解疾病在不同人群、地区、时间的分布情况（三间分布），找出分布特点，提出关于病因的各种假设。
法严谨的临床研究结果。 动物实验结果对人类疾病研究有重要参考意义，但不能把结论直接推到人身上，
⑶ 病人对自己健康的看法——疾病因果观和 健 康信念模式
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鳞状上皮癌 小细胞未分化癌（小细胞癌） 大细胞未分化癌（大细胞癌） 腺癌
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24
• 临床表现有四组症状群：
1.由原发肿瘤引起的症状
咳嗽、咯血； 喘鸣、胸闷、气急； 体重下降； 发热。
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25
（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 远端支气管狭窄，咳嗽加重； 持续性咳嗽，且呈高调金属音； 或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。
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17
• 骨结核？ • 骨癌？
结合临床表现均被排除！
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18
• 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧 烈咳嗽、发作性气喘。
学习交流PPT
19
• 社区大夫拍X光胸部平片： 右上肺肿块伴肺叶炎症。
• 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。
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20
• 值得思考的几个问题：
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34
运用自己已有的知识、经验，通过 收集材料，对疾病现象进行
分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断
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35
对前面肺癌病例再分析
• 来自农村家庭。家境困难，有压力。 • 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 • 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 • 幼年患肺结核，“贫血”。
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全科医生的 医学临床思维
• 一、临床思维具体内容
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2
两部分内容
• 临床思维 有利于确立诊断！！ 有利于正确治疗！！
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3
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉 症状
病人
发现某种异常情况 体征
就 医
主诉
对异常作出解释
36
• 右肩膀痛为主诉就诊（骨转移）。 • 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。
（粗枝大叶，骨转移与肩周炎体征不同） • 两周后复诊主诉效果不佳。（处理错误所致） • 医生再开芬必得、虎骨麝香膏.（不负责任） • 先后再3个医院理疗烤电。（粗枝大叶医生太多） • 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 • X光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。
14
病情就像人的面孔一样， 没有两个是相同的。
张孝骞（1897-1987）： 内科专家、医学教育家、 中国消化病学的奠基人， 原协和医学院副校长 ， 《中华内科杂志》主编。
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15
• 室内装修小工，30岁，右肩膀痛为主诉就诊。
• 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛 膏。两周后复诊主诉效果不佳。
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6
一分为二看高新设备
• 优点 验证医生思维的正确性 得出明确的图象和数据
• 缺点 削弱医生(离开设备)独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
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7
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070％病例靠它得 出正确诊断
12
(二) 了解临床工作的特点
1.疾病的发生发展是一个过程 2.病情资料不完整（需要探索） 3.临床表现的多样性（需要分析） 4.个体差异很大（防止一般性、公式化） 5.教科书上的描述代表大多数患者的共性
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13
兵无常势，水无常形。 能因敌变化而取胜者，谓之神。
—— 孙子兵法
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正确诊治主要依赖于认真进行临床思维
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8
• 武器是战争的重要因素, 但不是决定因素。
决定因素是人,不是物！ —— 毛泽东
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9
不要把目光过多集中在高新仪 器 上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、 实事求是的态度、逻辑思维能力 都是非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
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26
• （2）咯血 以中央型肺癌多见； 肺癌组织血管丰富； 间断血丝痰； 或大咯血（侵蚀大血管所致）。
（3） 喘鸣 支气管不完全阻塞所致
学习交流PPT
27
（4）胸闷、气急 支气管狭窄、通气不畅（特别是中心型）； 肺门淋巴结转移，压迫气管； 癌性胸水压迫； 心包转移所致心包积液； 原患慢阻肺来自学习交流PPT10
• 二、如何建立临床思维
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11
(一)临床思维的知识储备
1.医生的生活知识，社会经验，人文知识 2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药
理、诊断学） 3.医生收集病史和查体的技能 4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物
间的内在联系、寻找主要矛盾）
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28
• （5）体重下降：肿瘤毒素消耗、感染疼痛所致 食欲减退。
• （6）发热：肿瘤坏死、合并感染。
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29
2.由肿瘤局部扩张引起的症状 胸痛 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑 上腔静脉压迫综合症 Horner综合症
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30
3.远处转移所引起的症状 脑转移 骨转移 肝转移 淋巴结转移
医生
予以解决
诊断
治疗
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4
临床思维对全科医生的重要性
• 全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导
• 全科医生的临床水平如何衡量
临床思维水平 临床诊治实际能力
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5
全科医生的临床能力训练
• 知道“应该怎么办”，而且应该知道“为什么要 这么办”
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31
4.肺外症状 肥大性肺性骨关节病 分泌促性激素 分泌抗利尿激素 神经肌肉综合症 高血钙症
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32
(二)临床思维过程
了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况
全面 查体
辅助检 查
诊断
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33
病人大多不会照教科书患病！！！！！
“去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
1.右肩膀痛阶段误诊原因？ 2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
怎么办？
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21
复习有关肺癌的基本知识！！！
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22
• 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
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23
• 解剖学分类：中央型、周围型 • 组织学分类：
• 医生再开芬必得、虎骨麝香膏. • 先后再3个医院理疗烤电。 • 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 • X光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结
构正常。
高度怀疑甚么疾病？？
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病人情况： 来自农村家庭。 七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。 家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。 幼年患肺结核，“贫血”。
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• 临床表现有四组症状群：
1.由原发肿瘤引起的症状
咳嗽、咯血； 喘鸣、胸闷、气急； 体重下降； 发热。
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（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 远端支气管狭窄，咳嗽加重； 持续性咳嗽，且呈高调金属音； 或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。
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• 骨结核？ • 骨癌？
结合临床表现均被排除！
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• 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧 烈咳嗽、发作性气喘。
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• 社区大夫拍X光胸部平片： 右上肺肿块伴肺叶炎症。
• 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。
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• 值得思考的几个问题：
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运用自己已有的知识、经验，通过 收集材料，对疾病现象进行
分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断
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对前面肺癌病例再分析
• 来自农村家庭。家境困难，有压力。 • 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 • 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 • 幼年患肺结核，“贫血”。
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全科医生的 医学临床思维
• 一、临床思维具体内容
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两部分内容
• 临床思维 有利于确立诊断！！ 有利于正确治疗！！
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临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉 症状
病人
发现某种异常情况 体征
就 医
主诉
对异常作出解释
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• 右肩膀痛为主诉就诊（骨转移）。 • 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。
（粗枝大叶，骨转移与肩周炎体征不同） • 两周后复诊主诉效果不佳。（处理错误所致） • 医生再开芬必得、虎骨麝香膏.（不负责任） • 先后再3个医院理疗烤电。（粗枝大叶医生太多） • 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 • X光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。
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病情就像人的面孔一样， 没有两个是相同的。
张孝骞（1897-1987）： 内科专家、医学教育家、 中国消化病学的奠基人， 原协和医学院副校长 ， 《中华内科杂志》主编。
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• 室内装修小工，30岁，右肩膀痛为主诉就诊。
• 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛 膏。两周后复诊主诉效果不佳。
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一分为二看高新设备
• 优点 验证医生思维的正确性 得出明确的图象和数据
• 缺点 削弱医生(离开设备)独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
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新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070％病例靠它得 出正确诊断
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(二) 了解临床工作的特点
1.疾病的发生发展是一个过程 2.病情资料不完整（需要探索） 3.临床表现的多样性（需要分析） 4.个体差异很大（防止一般性、公式化） 5.教科书上的描述代表大多数患者的共性
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兵无常势，水无常形。 能因敌变化而取胜者，谓之神。
—— 孙子兵法
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正确诊治主要依赖于认真进行临床思维
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• 武器是战争的重要因素, 但不是决定因素。
决定因素是人,不是物！ —— 毛泽东
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• （2）咯血 以中央型肺癌多见； 肺癌组织血管丰富； 间断血丝痰； 或大咯血（侵蚀大血管所致）。
（3） 喘鸣 支气管不完全阻塞所致
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（4）胸闷、气急 支气管狭窄、通气不畅（特别是中心型）； 肺门淋巴结转移，压迫气管； 癌性胸水压迫； 心包转移所致心包积液； 原患慢阻肺来自学习交流PPT10
• 二、如何建立临床思维
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(一)临床思维的知识储备
1.医生的生活知识，社会经验，人文知识 2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药
理、诊断学） 3.医生收集病史和查体的技能 4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物
间的内在联系、寻找主要矛盾）
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• （5）体重下降：肿瘤毒素消耗、感染疼痛所致 食欲减退。
• （6）发热：肿瘤坏死、合并感染。
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2.由肿瘤局部扩张引起的症状 胸痛 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑 上腔静脉压迫综合症 Horner综合症
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3.远处转移所引起的症状 脑转移 骨转移 肝转移 淋巴结转移
医生
予以解决
诊断
治疗
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临床思维对全科医生的重要性
• 全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导
• 全科医生的临床水平如何衡量
临床思维水平 临床诊治实际能力
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全科医生的临床能力训练
• 知道“应该怎么办”，而且应该知道“为什么要 这么办”
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4.肺外症状 肥大性肺性骨关节病 分泌促性激素 分泌抗利尿激素 神经肌肉综合症 高血钙症
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(二)临床思维过程
了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况
全面 查体
辅助检 查
诊断
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病人大多不会照教科书患病！！！！！
“去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
1.右肩膀痛阶段误诊原因？ 2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
怎么办？
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复习有关肺癌的基本知识！！！
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• 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
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• 解剖学分类：中央型、周围型 • 组织学分类：
• 医生再开芬必得、虎骨麝香膏. • 先后再3个医院理疗烤电。 • 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 • X光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结
构正常。
高度怀疑甚么疾病？？
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病人情况： 来自农村家庭。 七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。 家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。 幼年患肺结核，“贫血”。