Torch感染筛查

确定胎儿宫内感染的产前诊断
◊ 超声检查主要针对常见的胎儿非特异性超声异常包 括: 胎儿生长受限( FGR) 、水肿( 腹水、皮肤水肿、 胎盘水肿、胸腔积液等) 、侧脑室增宽、心内灶性强回 声、脑积水、小头畸形、心脏畸形、肝脾肿大、肠管强 回声、羊水量异常 ◊ 超声检查在识别胎儿可能的感染中是有帮助的，但 敏感性不强
etc.) R C H Rubella Virus（风疹病毒） Cytomegalovirus（巨细胞病毒） Herpes Virus（单纯疱疹病毒）
TORCH感染的现状
2007 年深圳地区育龄妇女 TOX、CMV、RV、HSV -IgG 血清阳性率为 5. 2%、98. 3%、89. 52%、21. 3% ( HSV-Ⅰ) 、29. 5% ( HSV-Ⅱ) ； 2009年深圳地区7650例孕妇检测TOX、CMV、RV、HSV-IgM的阳性率分 别为3.1%、4.29%、1.07%和1.19%。 国外报道宫内感染占活产新生儿比例为:CMV( 100 ～ 200) /10万、HSV 100 /10 万、弓 形 虫 ( 10 ～ 30) /10 万、风疹＜ 0. 1 /10 万 在有宠物接触史、感冒、感染症状孕妇中, 4项TORCH-IgM呈不同程度的 阳性,HSV阳性率最高(77.42% ),其次为TOX ( 42.86% ), CMV ( 6.58% ), RV阳性率最低(1.37%)。
血清学综合诊断
对于孕期原发感染的诊断主要依靠血清转化检测，即孕前抗 体检测阴性的妇女，在孕期检测血清 IgM、IgG 时转化为阳 性，且水平升高，并且 IgG 抗体亲和力低
对于孕前未行抗体检测的妇女，孕期检测血清 IgM、IgG 阳 性、IgG 亲和力低，提示近期感染，但不能确定是否为孕期 感染
孕前抗体阳性，孕期出现 IgG 滴度的增加且亲和力高，IgM 或病原体核酸检测阳性，诊断为复发感染
Toxoplasma Infection in Pregnancy
Toxoplasma 感染的处理
◊ 羊水 PCR检测是检测先天性弓形虫感染的主要方法。其特异度及阳 性预测值接近 100%，敏感度大约70% ～80%，最佳的检测孕周是孕 17 ～21 周。
◊ 超声检查也有助于诊断先天性弓形虫感染，包括可发现侧脑室增宽、 增厚的胎盘、肝脾肿大、腹水、颅内钙化点、小头畸形等，但其敏感度 及特异度均较低。 ◊ 螺旋霉素、磺胺嘧啶及乙胺嘧啶世界卫生组织( WHO) 和疾病控制中 心( Center for Diesease Control，CDC) 推荐的弓形虫感染的基本治 疗药物
IgG 抗体亲和力指数( avidity index, AI)
抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度 亲和力指数( AI) 是反映抗体亲和力的相对值 ◊ 初始感染时，抗原与抗体的结合不够牢固为低亲和力。低AI 提示母体 原发感染
◊ 既往感染、再激活或重复感染时，抗体特异性高，与抗原结合牢固为 高
AI
复发感染(recurrent infections/secondary infection)： 是潜伏内源性病毒再激活
再感染(reinfections)： 已经被免疫的个体接触到一个外源性 新病毒，发生再感染。
先天性感染（congenital infections）：病毒经胎盘传播造成胎儿先 天感染
主要问题
原发性感染母亲出生的新生儿感染率和致畸率高
TORCH筛查诊断流程
临床 问诊
筛查 结果
胎儿 诊断
源自文库临床 干预
血清筛查实验
◊ 目前国内普遍采用 ELISA 检测血清 IgM 和 IgG 抗 体作为筛查指标，IgM 阳性提示为近期感染， IgG 阳性提示既往感染 筛查实验 误的结果 IgG、IgM 应同时做，单做IgM往往给出错
◊
◊
ELISA试剂盒简单易得,但敏感性和可靠性有限，缺乏 统一质量控制标准，同时检测结果还受机体免疫状 态、检测时间窗等多种因素影响，容易产生假阳性 或假阴性结果
TORCH感染的共同特征
母婴传播 T1期胎儿危险 T3期新生儿危险
1
2 3
• 孕妇无症状或症状很轻
• 病毒可通过胎盘引起宫内感染
• 可引起早产、流产、死胎或畸胎等
• 病毒通过产道或母乳感染新生儿 • 引起新生儿感染、多系统、器官损害， 智力障碍
4
• 孕妇感染,胎儿不一定感染， • 胎儿感染不一定造成出生缺陷
Cytomegalovirus infection in pregnancy,SOGC,2010, April.
*Virus isolation positive or negative
(III) 复发感染*
IgG (+)/IgM (+) (高亲和力)
*Virus isolation positive or negative
对于实验室检查发现的感染，部分患者可追溯发现一些细微 的感染表现，对于确定感染的时间极有意义
胎儿产前诊断
◊ 母体确诊 TORCH 感染后，根据感染的类型和时间可 推断胎儿发生宫内感染的风险，但不能准确地诊断胎儿 宫内是否感染，对胎儿的检测是必要的产前诊断依据。 ◊ 胎儿产前诊断的方法包括:侵入性检查（绒毛取样、 羊膜腔穿刺、脐带穿刺）确定病原体和超声检查
张 杰，林小兰，梁晓萍，等． 深圳市育龄妇女 TORCH 感染调查分析［J］． 中国妇幼保健，2007，22( 34) : 4868-4869． 丁华,刘和录,韩杰辉,等. 7650例孕妇血清TORCH检测结果分析[J].中国实验诊断学, 2009, 13(10): 1447-1448· Gerber S，Hohlfeld P． Screening for infectious diseases［J］． ChildsNerv Syst，2003，19( 7－8) : 429－432． 章锦曼,朱宝生,王瑞红,等.围孕期选择性TORCH筛查的临床意义[J].中国妇幼保健, 2008, 23(11): 1531-1533·
确定胎儿病原学感染的产前诊断
◊ 羊水穿刺的最佳时间： CMV、RV 为孕龄≥21 周且母体 感染后≥ 6 ~7周 TOX 为孕龄≥18 周且母体感染后 ≥4 周 ◊ 脐血穿刺的最佳时间与羊水 穿刺的时间相同，可测定病原体 核酸、抗原、IgM 及病原体分离 培养等 羊水检测的敏感性和特异性高， 假阴性率低，诊断价值明显优于 脐血检测。
AI的临床意义
CMV感染时： 母体 IgG 抗体 AI <30%提示发生于近 3 个月内的原发感染，此时胎儿 宫内感染的风险达 30% ～ 40%，而 AI值 ＞50%则排除原发感染，宫内 感染的发生率不足 1% 妊娠期TOX感染：IgG 亲和力高可排除近3 ～4 个月内的感染 但目前国内有关 AI 的研究仅限于实验室，推广 AI 检测仍有赖于建立 性质稳定、结果可靠的临床检测用试剂盒。
巨细胞病毒感染产前筛查
筛查目标：妊娠期原发、复发和再感染.
感染特点： 1、一经感染终身携带，潜伏在上皮细胞; 2、妊娠期存在原发、复发和再感染，如何检查和对结果的 判读是区分感染类型的关键。
孕妇原发性CMV感染
1) 怀孕前免疫情况已知 Seropositive
IgG+/IgM病毒感染状况 Long-term seropositive person Minimum risk Pre-tested at 2 and 4 months IgG-/IgMIgG+/IgMigG-/IgM+ igG+/IgM+
Yan SS，Fedorko DP． Recent advances in laboratory diagnosis of human cytomegalovirus infection［J］． Clin Appl Immunol Rev，2002，2( 3) : 155 －167． 吴少亘，胡娅莉，张姝，等． 测定抗 HCMV-IgG 抗体亲合力指数鉴别原发感染和再激活感染［J］临床检验杂志，2009，27:217-219
CMV感染血清转换
CMV的垂直传播
绝大多数的胎儿宫内巨细胞病毒感染发生在原发感染者， 约 30%~ 40% 会发生宫内垂直传播，导致胎儿受到感染， 约 20%~25% 的胎儿可能出现远期并发症(Ⅱ-2A)。而在继 发感染者中极少发生胎儿宫内感染，即使发生，胎儿出现 远期并发症的风险也很低。
Cytomegalovirus infection in pregnancy,SOGC,2010, April.
弓形虫感染的筛查 与诊断
Toxoplasma 感染
筛查对象: 主要针对有饲养宠物、 生 食肉类和厨具生熟不分等高危因素及 弓形虫特异性 IgG 抗体阴性的孕妇 TOX的检测重点在于排除现症感染,如 有隐性感染,应监控其复发
筛查时间:初次筛查应在孕前或至少妊 娠前 3 个月进行。
感染类型 • 先天性感染 (in pregnancy） • 获得性感染
Yinon Y, Yagel S, Tepperberg-Dikawa M, Feldman B, Schiff E, Lipitz S. Prenatal diagnosis and outcome of congenital cytomegalovirus infection in twin pregnancies. BJOG 2006;113:295–300.
临床上TORCH筛查需要解决的问题
母亲感染了吗？
这个孩子要吗？
何时感染的？
胎儿有损伤吗？ 胎儿感染了吗？
妊娠期感染的概念
初次感染（primary infection）: 妊娠妇女血清头一次出现病 毒特异性抗体IgG阳性 既往感染(Past infection): 曾经感染过该病毒，身体产 生了抗体或病毒以潜伏状态 存在。
如何解读TORCH血清学检测报告 和常见问题解答
TORCH?
TORCH：指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围 产儿畸形的病原体，它是一组病原微生物的英文名称缩写。 T O Toxoplasma gondii（弓形体） Others (Parvovirus B19, Eppstein-Barr Virus
巨细胞病毒感染的 筛查与诊断
CMV感染
筛查对象：不推荐对所有妊娠妇女行常规CMV血清筛查，仅对高危孕 妇（如孕期出现流感样症状或超声检查异常怀疑CMV感染）考虑行血 清筛查（Ⅲ-B）。
国内报道孕妇CMV-IgM的阳性率4.29% ~ 6.24%
Coll O，Benoist G，Ville Y，et al． Guidelines on CMV congenital infection［J］． J Perinat Med，2009，37( 5) : 433-445. Cytomegalovirus infection in pregnancy,SOGC,2010, April.
– 免疫功能正常 症状或轻微症状 – 免疫缺陷 致命性扩散性感染;
Congenital Toxoplasmosis
先天性Toxo感染的症状 • • • • 无症状感染 出生时无症状，但后来出现症状 脑炎，脑积水，脉络视网膜炎 早产、死产
先天性Toxo感染的危险因素
• 孕期原发性感染 – 已免疫的妇女:无 – 怀孕前感染的孕妇无先天性感染的危险 • 感染的孕周
Seronegative
IgG-/IgM-
At risk No follow up
No follow up Advanced diagnosis
孕妇原发性CMV感染 2) 怀孕前免疫情况未知
诊断原发性CMV感染
IgM
所有IgM阳性孕妇被认为是高危
Advanced diagnosis
Advanced CMV diagnosis

Western blot证实IgM阳性


测定IgG亲和力指数 （avidity index）
从尿、唾液、血中分离病毒
(I) 未感染*
IgG （-）/IgM （-） IgG （+）/IgM （-） (高亲和力)
*Virus isolation negative
(II) 原发感染*
IgG （-）/IgM （+） IgG （+）/IgM （+）(低亲和力) (Ⅱ-2A)