急性消化道出血急诊处理

急性消化道出血的急诊处理

消化道出血

(gastrointestinal bleeding)

⏹上消化道出血 (upper GI bleeding)

屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血

⏹下消化道出血 (lower GI bleeding)

屈氏韧带以下小肠和大肠出血

病因

⏹上消化道出血

溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等

⏹下消化道出血

大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel 憩室、肿瘤、血管畸形及出血性疾病，等

临床表现

⏹呕血、便血或两者并存

⏹上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便

下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。

⏹出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。

(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪

便潜血阳性

(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环

障碍史

(3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度

贫血者可出现低血压或休克症状

诊断检查程序

⏹确定消化道出血诊断

⏹估计出血量和速度

⏹判断出血持续还是停止

⏹明确病因及出血部位

确定消化道出血

⏹呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，

⏹通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等

所引起的黑便。

⏹正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应

加以鉴别。

上、下消化道出血鉴别

出血量和出血速度的估计

⏹综合判断

⏹排出体外的血量

⏹血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察

⏹血红蛋白、红细胞压积的下降

⏹急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的

症状体征

出血停止/持续的判断

⏹出血停止：

⏹①心率、脉搏、血压恢复正常；

⏹②临床症状明显好转；

⏹③肠鸣音不再亢进；

⏹④胃管抽吸液的颜色由血性变清；

⏹⑤隐血试验转阴；

⏹⑥血尿素氮恢复正常。

出血停止/持续的判断

⏹出血继续：

⏹①心律又复增快，血压下降；

⏹②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，

解暗红色粪便

⏹③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明

显改善；

⏹④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计

数持续升高；

⏹⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次

增高。

明确病因及出血部位

⏹内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。

明确病因及出血部位

1．粪便潜血试验

2．消化内镜

3．胃肠钡剂造影

4．小肠镜检查

5．核素显像检查

6．选择性动脉血管造影

7. 腹腔镜检查

粪便潜血试验

⏹对消化道出血的诊断有肯定价值

⏹愈创木法临床常用

⏹抗人血红蛋白抗体

⏹抗人红细胞基质的抗体

内镜检查

消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法

⏹敏感性高

⏹可发现活动性病变

⏹结合活检病理检查可判断病变性质

适应证

⏹各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血

⏹息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血

⏹食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血

⏹全身性疾病引起的应激性上消化道大出血

内镜检查的顺序及时间

⏹隐性出血

⏹排除外源性因素和凝血机制异常等原因，然后行上消化道内窥镜检查，如

无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查

⏹选择结肠镜检查

⏹急性呕血

⏹首先选择胃镜检查

⏹急性大量新鲜便血

⏹一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查

⏹如果病情许可镜检时间越早越好

⏹消化道出血内镜检查时间

⏹出血停止时期内镜检查

⏹活动性出血期间紧急内镜检查

⏹从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24 h 内

⏹活动性出血期紧急检查

⏹除可诊断外更多的是用于内镜下止血

活动期出血紧急内镜检查

⏹因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶, 妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制⏹活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定

⏹最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查

内镜检查

⏹适应证

⏹顺序和时间选择

⏹急诊结肠镜

⏹小肠镜

⏹胶囊内镜

胃肠钡剂造影

⏹钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能

⏹胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段

选择性动脉血管造影

⏹未获确诊者可做选择性动脉血管造影

⏹血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。

⏹检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/分以上时，可显示造影剂外

溢，从而确定出血部位。

⏹对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形

态异常而明确诊断。

⏹可应用于介入性治疗

腹腔镜检查

⏹腹腔镜能有效诊断meckel憩室

⏹腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室

⏹腹腔镜治疗meckel憩室

⏹发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室

并修补肠壁，回肠送还腹腔。

⏹切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，

然后切除憩室。

治疗

⏹一般治疗

⏹药物治疗

⏹胃管止血

⏹内镜治疗

⏹介入治疗

⏹胃-食管三腔二囊管压迫止血

⏹手术治疗

一般治疗

⏹休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等

⏹血红蛋白低于60g/L，血压降低，输血