乙肝肝衰竭短期预后预测因子分析及模型构建
降钙素原与Child-push评分对慢性肝衰竭短期预后的评估价值
肝 功能 衰竭 是 由于肝 功 能严 重受损 出现 的综 合 征 ，主要 是 由于 肝细胞 大 量坏 死而 产生 ，临 床主要 表 现 为恶 心呕 吐等 消化 道症 状 明显 ，黄疸 深 ，出血倾 向 等症 状 ，并先 后 出现感 染 、肾功 能 不全 等各 种并 发症 的肝 功 能衰 竭征 象 ，是 目前 严 重 危 害人 类 健 康 的疾 病之 一 Ｌ１］。肝 功 能 衰竭 的病 死 率 极 高 ，它 是 一 种 肝 脏 细胞 受损 重而 再 生 不 足 ，并 全 身 炎性 细胞 因子 过 度表 达所 致 的多 脏 器 功 能 衰竭 过程 ，一 直 以来 都 是 困扰 国 内外 医学 人 员 的难 题 。医疗 资 源 的匮 乏 ，没 有合 适 的肝 脏来 源 以及 肝 源 的 紧 张 ，使 得肝 衰 竭 的 治疗 举 足为艰 ］。寻找 准 确有效 的预测 指标 是肝 衰 竭 的难 点 ，现 在 发现 感 染 是 影 响 肝 衰 竭 患者 预 后 的 重要 因 素 ，而 降 钙 素 原 与 炎 症 的关 系 密 切 。 目前 Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评 分 是 临 床 上 常用 的 量 化 评 估 肝 硬 化 患者 肝 脏 储 备 功 能 的标 准 ，用 以评 估 其 肝 功 能 状 况 ］。本 研究 综合 分析 慢性 肝 衰竭 患者 血清 降钙 素 原浓 度 及 Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评 分情 况 ，分 析其 对 慢性 肝 衰 竭 患者 短期 （３个月 ）预后 的预 测价 值 。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 临床 资料
DPMAS、PE、PE+DPMAS治疗慢加急性肝衰竭患者疗效观察
·论著·DPMAS、PE、PE+DPMAS治疗慢加急性肝衰竭患者疗效观察*高 辰* 李 剀 李 静商丘市立医院血液净化室 (河南 商丘 476000)【摘要】目的 探讨双重血浆分子吸附系统(DPMAS)、血浆置换(PE)、PE+DPMAS治疗慢加急性肝衰竭(ACLF)患者疗效。
方法 选取2017年3月至2022年9月在本院就诊的慢加急性肝衰竭患者80例，采用随机数字表法进行分组，即PE组(n=26)、DPMAS组(n=26)、PE+DPMAS组(n=28)。
统计三组患者血常规、凝血功能指标、肝功能指标、酸碱电解质及乳酸水平、炎症因子水平、短期疗效。
结果 治疗前，三组患者血常规、凝血功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者血常规、凝血功能指标均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；治疗前，三组患者肝功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者肝功能指标均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；治疗前，三组患者酸碱电解质及乳酸水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者酸碱电解质及乳酸水平均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；治疗前，三组患者炎症因子水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者炎症因子水平均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；PE+DPMAS组短期疗效有效率82.14%均高于较PE组、DPMAS组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
影响乙型肝炎肝衰竭患者短期预后的临床生化指标
影响乙型肝炎肝衰竭患者短期预后的临床生化指标摘要：目的探讨影响乙型肝炎肝功能衰竭患者短期预后的临床生化指标。
方法选择郑州大学第一附属医院乙型肝炎肝功能衰竭，且病例资料完整的患者208例。
对其临床生化指标进行回顾性分析，并使用Logistic回归分析筛选影响预后的独立危险因素。
结果不同类型肝衰竭存活率无明显差别；影响乙型肝炎肝衰竭患者预后的独立危险因素有：总胆红素（TBIL）水平、凝血酶原活动度（PTA）、血清钠（Na+）、总胆固醇（TC）、年龄≥50岁、有肝硬化基础、存在胆酶分离、出现并发症。
结论年龄、总胆红素水平、凝血酶原活动度、血清钠、总胆固醇、有无肝硬化、是否出现并发症是影响乙型肝炎肝衰竭患者预后的独立危险因素。
关键词肝功能衰竭；预后；乙型肝炎肝功能衰竭是由于肝细胞大量坏死而出现肝功能严重受损为特征的综合征，主要表现为黄疸迅速加深，出血倾向，肝性脑病等，死亡率极高[1，2]。
在我国其主要病因是乙型肝炎病毒感染[3，4]。
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。
目前对该病尚缺乏有效的治疗手段，肝移植是治疗的最终有效方法，然而在我国施行肝移植手术却面临着严重的供者短缺、手术费用昂贵等障碍。
因此，研究影响肝衰竭短期预后的生化指标对于病情评估、指导临床治疗及判断预后具有重要的意义。
对象与方法1.研究对象回顾性收集郑州大学第一附属医院2010年7月--2014年7月间收治的208例乙型肝炎肝衰竭患者为研究对象，所有患者均符合 2006 年《肝衰竭诊疗指南》[5]中的诊断标准。
排除合并有其他病毒性肝炎、药物及酒精性肝损害、遗传代谢性肝脏疾病、自身免疫性疾病、肿瘤，或合并严重的心、脑、肺等脏器器质性病变。
肝脏储备功能评估方法及临床意义
肝脏储备功能评估方法及临床意义鲁俊玲; 王冰洁; 张佳光【期刊名称】《《海南医学》》【年(卷),期】2019(030)008【总页数】4页(P1058-1061)【关键词】肝脏; 储备功能; 评估; 综述; MELD【作者】鲁俊玲; 王冰洁; 张佳光【作者单位】三峡大学第三临床医学院葛洲坝集团中心医院感染性疾病科湖北宜昌443002【正文语种】中文【中图分类】R322.4+7肝脏储备功能是反映肝脏潜力大小的指标，是受检者所有正常肝细胞发挥生理功能的总和。
在肝功能受损的情况下，它可以反映肝脏对机体内外环境紊乱的代偿能力。
全面评估肝脏储备功能，不仅有利于临床医生判断患者病情的严重程度，也利于制订准确、有效的治疗方案以及评估预后。
目前，评估肝脏储备功能的方法繁多，除了常规血清生化指标以及在此基础上建立的综合评分系统，还有肝功能定量试验及影像学检查等，每种方法各有其优缺点，仅能从某一方面评估肝脏储备功能，因此，若要全面、准确评估肝脏储备功能，仍需多种检查方法相结合。
本文就针对常用的肝脏储备功能评估方法及其应用价值做一综述。
1 肝脏血清生化试验肝脏血清生化试验仍然是临床上最常用、最基本的检测方法，是用于判断有无肝细胞损伤、评价肝病严重程度、观察肝病进展及判断疗效和预测预后的重要方法。
常用的指标主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)及凝血酶原时间(PT)等。
近年来，还有一些新增的实验室检查，如前白蛋白(prealbumin，PA)、透明质酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型胶原(type Ⅳcollagen，CⅣ)和层黏连蛋白(laminin，LN)等。
上述指标可以在一定程度上反映肝细胞损伤、物质合成、胆红素代谢、生物转化及肝纤维化程度等，但均只能部分反映肝脏受损情况，且通常与肝脏疾病的严重程度不完全一致，因而无法真正准确评估肝脏储备功能[1-2]。
人工肝治疗肝衰竭预后的临床研究范例
人工肝治疗肝衰竭预后的临床研究范例发布时间：2023-07-05T03:10:11.042Z 来源：《系统医学》2023年5期作者：范例[导读] 目的：分析人工肝治疗肝衰竭患者的预后效果。
四川省达川区人民医院【摘要】目的：分析人工肝治疗肝衰竭患者的预后效果。
方法：2021年9月～2023年1月间选取我院收拾的肝衰竭患者102例作为研究对象，患者采取人工肝治疗，分析患者的预后情况。
结果：采取人工肝治疗后患者在不同时期的生存率对比具有差异，P＜0.05。
患者采取人工肝治疗后的8周、12周和24周的生存率对比无较大差异。
通过针对24周患者的生存情况分析，发现腹水、肾功能不全、HE评分、并发症数、INR和D-D二聚体是影响患者预后的危险因素。
结论：为肝衰竭患者实施人工肝治疗后，患者治疗后8周的生存率、远期生存率对比无较大差异，早期实施人工肝治疗能够提高患者预后，同时减少并发症的发生也是保证患者预后的重要方法。
【关键词】人工肝；肝衰竭；预后效果肝衰竭是临床常见的肝病症候群，肝炎病毒感染、肝毒性物质以及药物因素都是造成肝衰竭的主要原因。
肝衰竭会导致肝脏的合成、代谢、解毒等功能发生异常，从而会造成凝血功能异常、肾功能异常、肝性脑病等并发症的出现。
肝衰竭可分为急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭等几种类型，患者死亡率较高。
临床治疗肝衰竭的手段为人工肝、综合治疗、肝移植三种手段，内科治疗为常规治疗手段，通过对症治疗、调节微生态、调节免疫功能等来达到治疗肝衰竭的效果，单一的内科治疗无法达到理想的治疗效果，为了提高肝衰竭患者的生存率和生存期，则要针对患者采取更加有效的治疗手段。
我国作为肝病大国，在乙肝的防治上得到了极大的发展，不过病毒性肝炎造成的终末期肝病一直未能得到有效的控制[1]。
1资料和方法1.1一般资料选取我院2021年9月～2023年1月收治的采取人工肝治疗的肝衰竭患者102例作为研究对象。
102例患者中有男性60例、女性42例，患者平均年龄为（65.25±11.23）岁，平均病程为（6.25±1.33）月。
202X年慢加急性肝衰竭预后评估(1)
MELD＝10｛0.957×loge(肌酐mg/dl)十0.378×loge (胆红素mg/dl)十
1.120×loge(INR) ｝
可登录(dēnɡ lù): 在线计算
Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in pa-tients with endstage liver disease[J]. Hepatology, 2001,33(2):464-470
3 Sun QF, Ding JG, Xu DZ, et al. Prediction of the Prognosis of patients with acute-on-chronic hepatitis B liver failure using the model for end-stage liver disease scoring system and a novel logistic regression model[J]. J Viral Hepat,2009,16:464-470.
第六页，共四十一页。
胸腺素β4
近年来研究发现，胸腺素β4与慢性肝病发病的病理生理过程关 系密切，血清胸腺素β4是反映肝衰竭预后的重要指标。
动态观察血清胸腺素β4和INR水平变化有助于判断肝衰竭患 者的预后，如患者血清胸腺素β4持续(chíxù)处于低水平，INR处 于较高水平，则提示患者的预后较差。
97.
第四页，共四十一页。
ICG对慢加急性(jíxìng)肝衰竭3个月预后的判断优于MELD评分。
分组
存活组 死亡组
ICG-R15基本数值
50.05±9.04 56.27±5.65
最新：多维度评估肝功能在肝衰竭患者预后的研究进展
最新：多维度评估肝功能在肝衰竭患者预后的研究进展肝衰竭是目前消化系统疾病中症状成因复杂、死亡率高的一类综合征，由肝炎病毒、酒精等多种原因引起的肝脏各类功能障碍，主要以出现黄疸、凝血功能异常、腹水等症状为临床表现。
肝脏是人体内重要而复杂的器官，合成人体所需蛋白、转化机体代谢物以及自身细胞再生修复都对人体十分重要。
各种毒素、细菌、病毒危害肝脏时，开始可只涉及肝脏单个功能维度，随损伤程度、损伤维度的增加，代谢、合成、再生等都受到影响，继而出现腹水、门脉高压、肝性脑病等并发症。
肝衰竭患者病情危重且复杂，死亡率高，治疗主要包括并发症的对症处理、保肝、人工肝及肝移植等，其中肝移植人群的选择及时机是一个复杂的问题。
该器官的复杂生理功能及其强大的代偿和再生能力，是影响患者预后的重要因素，加之不同患者的机体状态以及合并并发症的各异，肝衰竭患者的预后所受影响更为复杂。
为了提高患者治疗效果，改善肝衰竭患者生存率，近年来研究人员进行大量研究，尽管目前有很多肝衰竭患者预后的预测指标及评分模型，如胆红素、白蛋白、Chi1d-Pugh评分等，但这些指标或者评分模型仅涵盖了肝脏功能单一或是部分几个维度，并不能更整体、全面的进行评估预测，因此涵盖肝脏多个维度功能的评估思路及评估体系可提高患者预后判定价值。
所以，我们将近年来肝衰竭预后评估相关研究总结，从肝细胞多维度功能分析，以期提高对肝衰竭评估及为更加合理诊治策略提供依据。
一、肝脏合成及储存能力1、白蛋白血浆中白蛋白浓度是由白蛋白合成、血管内和间质室间交换、分解代谢以及肾、肠损失等相互平衡的结果。
多项研究已明确血清白蛋白浓度在各种疾病中具有重要的预后意义，近年来对白蛋白在肝衰竭领域作用价值的研究体现了其与疾病危重程度相关性、时间空间相关性。
在肝脏功能受到损害时，白蛋白合成、氧化修饰等都相应受到影响。
疾病危重程度越明显，肝脏功能受到损伤越大：(1)肝脏合成功能损伤,白蛋白基本合成量减少,形成了血清白蛋白低浓度；(2)白蛋白可在生理或病理条件下经历翻译后修饰，修饰后的白蛋白相对于未修饰状态始终表现出受损的功能状态，形成了血清白蛋白低功能。
DPMAS与PE治疗肝衰竭的疗效及相关预后预测因子的筛选和预后列线图预测模型的构建
DPMAS与PE治疗肝衰竭的疗效及相关预后预测因子的筛选和预后列线图预测模型的构建王玉静;贺璐璐;丁小莹;歧红阳【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2024(35)11【摘要】目的观察双重血浆分子吸附系统(DPMAS)与血浆置换(PE)治疗肝衰竭的效果,并筛选其相关预后预测因子,构建预后列线图预测模型。
方法前瞻性选取2021年1月至2023年10月新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)收治的159例行人工肝治疗的肝衰竭患者作为研究对象,其中66例接受PE治疗,43例接受DPMAS治疗,50例接受DPMAS联合PE治疗。
统计预后情况,根据预后情况分为预后良好组110例和预后不良组49例,比较两组患者的临床资料,采用Lasso-Logistic回归筛选肝衰竭患者预后情况的独立预测因子,采用受试者工作特征曲线(ROC)评估独立预测因子预测预后的价值,并构建列线预测模型,采用校正曲线、ROC和决策曲线(DCA)曲线评估该模型的预测效能。
结果经单因素分析结果显示,终末期肝病评估模式(MELD)评分、谷丙转氨酶(ALT)、治疗方案、白细胞计数(WBC)、感染、国际标准化比值(INR)、上消化道出血、总胆红素(TBIL)、肝性脑病、谷草转氨酶(AST)、肝肾综合征、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)与DPMAS和PE治疗肝衰竭的预后有关(P<0.05);经Lasso回归分析筛选DPMAS和PE治疗肝衰竭预后的特征变量分别为MELD评分、治疗方案、感染、肝性脑病、ALT、AST、TBIL、INR、CRP、IL-6;经Logistic回归分析结果显示,MELD评分、感染、肝性脑病、ALT、AST、TBIL、INR、CRP、IL-6均是影响DPMAS和PE治疗肝衰竭预后的独立危险因素(P<0.05),DPMAS联合PE治疗是预后的独立保护因素(P<0.05);Lasso-Logistic回归筛选的10个独立预测因子具有良好预测价值,基于10个独立预测因子构建列线图模型,校正曲线结果显示C-index为0.912,校准度为0.895,ROC显示该预测模型的曲线下面积(AUC)为0.853(95%CI:0.778~0.927),DCA曲线显示该模型具有较高的临床正向净获益。
肝衰竭预测模型开题报告
肝衰竭预测模型开题报告一、项目背景和目标肝衰竭是一种非常危险的临床疾病，其发病率逐年增加。
肝衰竭患者需要尽早进行诊断和治疗，以提高生存率和治疗效果。
因此，开发一种肝衰竭预测模型，可以帮助医生尽早发现患者的病情，并提供个性化的治疗方案。
本项目的目标是开发一个基于机器学习算法的肝衰竭预测模型。
通过训练大量的病例数据，模型可以预测一个患者是否有患肝衰竭的风险，并给出相应的预警。
二、项目方法和步骤1. 数据收集：收集大量的肝衰竭的病例数据，包括患者的基本信息、临床表现、实验室检查指标等。
2. 数据预处理：对收集到的数据进行清洗和预处理，包括处理缺失值、异常值和离群值，进行数据归一化等。
3. 特征工程：对处理后的数据进行特征工程，提取出与肝衰竭相关的特征。
可以使用统计学方法、特征选择算法等进行特征选择和降维。
4. 模型选择和训练：选择合适的机器学习算法进行建模和训练，如逻辑回归、支持向量机、随机森林等。
使用训练集进行模型训练，调整模型超参数以优化模型性能。
5. 模型评估：使用测试集对模型进行评估，计算模型的准确率、精确率、召回率、F1值等指标，评估模型的性能和稳定性。
6. 模型应用：将训练好的模型应用到新的数据上进行预测，根据预测结果给出相应的风险评估和预警。
三、预期成果和意义本项目的预期成果是一个可靠的肝衰竭预测模型，能够在早期发现患者的肝衰竭风险，并及时给出相应的预警。
该模型可以帮助医生更好地诊断和治疗肝衰竭，提高治疗效果和患者的生存率。
本项目的意义在于提供了一种新的肝衰竭预测手段，为临床医生提供了更准确和有效的辅助诊断工具。
通过早期预测和干预，可以提高肝衰竭患者的生存率和治疗效果，降低医疗资源的浪费。
细胞因子与病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭预后的关系
细胞因子与病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭预后的关系杨蔚;张美玲;骆小娟【期刊名称】《中国卫生标准管理》【年(卷),期】2022(13)10【摘要】目的探讨白介素等多种细胞因子,对提示乙型病毒性肝炎(hepatitis B virus,HBV)相关慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)患者预后的作用。
方法收集我院HBV相关ACLF患者24例(ACLF组)、慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者25例(CHB组)和健康体检志愿者25例(健康对照组)。
检测血清白细胞介素2(interleukin-2,IL-2)、白细胞介素4(interleukin-4,IL-4)、白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)、白细胞介素8(interleukin-8,IL-8)、白细胞介素10(interleukin-10,IL-10),白细胞介素12(interleukin-12,IL-12),γ干扰素(γinterferon,IFN-γ)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα,TNF-α)水平并进行相关分析。
结果ACLF组IL-6、IL-8、IL-12和TNF-α显著高于CHB组(P<0.05),CHB组与健康对照组间水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
ACLF患者中,死亡患者IL-6、TNF-α水平和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分明显高于治愈患者(P<0.05)。
IL-6、TNF-α水平和MELD评分的ROC曲线下面积(area under curve,AUC)分别为0.684、0.733、0.687,通过比较,TNF-α水平的AUC显著高于IL-6水平和MELD评分。
结论HBV相关ACLF 患者外周血中IL-6和TNF-α水平能一定程度上提示疾病严重程度,有助于判断预后转归,其中TNF-α水平预测效能最高。
生物学标志物对慢加急性肝衰竭早期预后的评估
㊃专题㊃通信作者:冯志杰,E m a i l :z h i j i e f e n g2005@163.c o m 生物学标志物对慢加急性肝衰竭早期预后的评估刘慧敏,冯志杰(河北医科大学第二医院消化内科,河北省石家庄050000) 摘 要:慢加急性肝衰竭(a c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e ,A C L F )病情危重㊁进展迅速,预后不佳,早期识别并积极治疗是患者存活的关键㊂近年来国内外涌现出的多种预测A C L F 的新型生物学标志物,经分析汇总归纳为四类:蛋白质类(包括炎症反应㊁细胞凋亡或坏死以及免疫反应相关标志物)㊁细胞类㊁核酸类和代谢产物类,其中部分生物学标志物可能具有良好的预后评估价值㊂关键词:肝功能衰竭;预后;生物学标记中图分类号:R 575.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)11-0933-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.11.004E a r l yp r o gn o s t i c e v a l u a t i o no f b i o m a r k e r s f o r a c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e L i uH u i m i n ,F e n g Z h i ji e D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :F e n g Z h i j i e ,E m a i l :z h i j i e f e n g2005@163.c o m A B S T R A C T :A c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e i s c h a r a c t e r i z e db y c r i t i c a l c o nd i t i o na n dr a p i dde v e l o p m e n tw i t h p o o r p r o g n o s i s .E a r l y d i a g n o s i s a n d p o s i t i v e t r e a t m e n t i s t h ek e y t os u r v i v a l of p a t i e n t s .N u m e r o u s p r o gn o s t i cb i o m a r k e r s a r i s i n g i n r e c e n t y e a r sc a nb es u mm a r i z e da n dd i v i d e di n t of o u rc a t e g o r i e s ,i n c l u d i n gp r o t e i n s (b i o m a r k e r sc o r r e l a t e w i t hi n f l a mm a t i o n r e s p o n s e ,a p o p t o s i s o r n e c r o c y t o s i s ,a n d i mm u n o r e a c t i o n ),c y t o l o g y ,n u c l e i c a c i d s ,a n d m e t a b o l o m i c s .P a r t o f t h e m m a y h a v eb e t t e r p r o gn o s t i c e v a l u a t i o nv a l u e .K E Y W O R D S :l i v e r f a i l u r e ;p r o gn o s i s ;b i o m a r k e rs 河北医科大学第二医院主任医师㊁教授,硕士生导师,消化内科主任㊂兼任中国医师协会内镜分会消化内镜专业委员会委员㊁中华医学会消化内镜分会超声内镜学组委员㊁中华医学会消化内镜分会食管协作组委员㊁河北省医学会消化内镜学分会主任委员㊁河北省急救医学会消化专业委员会主任委员㊁河北省药学会消化药学专业委员会主任委员㊁河北省医学会消化内镜学会超声内镜学组组长㊁河北省医学会肝病学分会常委等㊂主要研究方向为消化内镜技术的应用,肝硬化门脉高压㊁急性胰腺炎的诊治等㊂先后独立承担京津冀基础研究合作专项项目1项,河北省政府资助专科能力建设项目1项,河北省医学适用技术跟踪项目4项等课题㊂发表论文100余篇,参编著作7部㊂获河北省科技进步三等奖3项,获河北省卫生厅医学成果二等奖1项㊂慢加急性肝衰竭(a c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e ,A C L F )是以慢性肝病出现急性肝功能失代偿㊁器官衰竭㊁高短期死亡率为特征的一种综合征㊂全身炎症反应和肝外器官衰竭是A C L F 进展的关键因素,因此可用来评估疾病的预后㊂A C L F 是一种动态的综合征,超过50%的患者最终因失代偿事件而死亡[1]㊂短期死亡率是由从A C L F 发病初期到终末期这个临床进程决定的,通常是在发病7天之内[2]㊂随着研究的不断深入,A C L F 评分模型也在持续演变,从终末期肝病模型(M E L D )㊁M E L D -N a ㊁序贯器官衰竭评分(S O F A )直到欧洲慢性肝功能衰竭研究基金会(E u r o p e a n F o u n d a t i o n f o rt h e S t u d y o f C h r o n i cL i v e rF a i l u r e ,E FC l i f )A C L F 评分(C L I F -CA C L F ),评价效能也在不断提升,准确性最高可达75%㊂寻找一个可靠的A C L F 生物标志物是为了能够早期识别并积极治疗预后不良的患者,避免对病死率达到75%~100%的患者采用昂贵的治疗,仅给予临终支持治疗[3],并可能优化现有评分模型㊂各种新型生物标志物是从A C L F 的发病机制着手探索出来的一系列可能具有潜在预后价值的生物活性物质,本文旨在探讨国内外近年来涌现出的各种新型生物学标志物在预测A C L F 中的价值㊂以下将其划分为蛋白质类㊁细胞类㊁核酸类㊁代谢组学四类分别进行阐述㊂1 蛋白质类标志物蛋白质组学是继基因组学研究之后生命科学的前沿学科,对蛋白质组学的研究可以深入地发现和理解㊃339㊃‘临床荟萃“ 2018年11月5日第33卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.重要的生理㊁病理现象的本质㊂目前肝病蛋白质组学研究旨在寻找用于早期诊断和预后评估的生物标志物和药物作用靶点,探索疾病发生发展的机制㊂1.1炎症反应相关标志物 A C L F的发病机制之一即过度全身炎症反应,也是疾病进展的关键因素,能够体现机体全身炎症反应的程度及发展阶段的生物学标志物无疑对A C L F的早期诊断及预后评估具有重要价值㊂细胞因子及趋化因子是参与炎症反应的重要组成部分㊂D i r c h w o l f等[4]研究发现,促炎因子白细胞介素(I L)-2㊁I L-6㊁I L-8和干扰素(I F N)-γ与A C L F 严重程度显著相关,可能成为A C L F潜在的预后标志物㊂一项旨在探寻可早期评估乙型肝炎病毒相关A C L F(H B V-A C L F)预后的关键炎症因子的研究发现,由慢性乙型病毒性肝炎进展至H B V-A C L F的过程中,I L-10是唯一一个显著降低的细胞因子(P= 0.008),且I L-10的浓度与丙氨酸氨基转移酶(A L T)水平呈显著正相关(r=0.711,P<0.001)㊂因此在慢性乙型病毒性肝炎急性加重期时检测血清I L-10的水平,有可能预测和早期诊断A C L F[5]㊂I L-23通过作用于记忆性T细胞和炎症性巨噬细胞的I L-23受体发挥功能,研究发现H B V-A C L F患者治疗前高水平的I L-23与患者高死亡率相关,可能成为一项提示不良预后的标志物[6]㊂其他一些促炎细胞因子如I L-1β㊁I L-17㊁巨噬细胞释放的凝血活性因子㊁人纤维介素等均可加重肝损伤,促进肝衰竭的进展[7-10]㊂趋化因子可趋化白细胞的迁移,一项有关单核细胞趋化蛋白-1 (M C P-1)的研究发现,该趋化因子在肝衰竭患者中显著升高,与慢性肝病肝组织炎症相关,可作为一项评价肝脏炎症水平的可靠标志物[11]㊂其他如巨噬细胞炎性蛋白3α(M I P-3α)㊁趋化因子10(C X C L10)与慢性乙型病毒性肝炎患者肝脏炎症程度相关[12]㊂胱抑素-C是评估肾小球滤过率的重要指标,其敏感性好,特异性高,也是评估A C L F患者发生急性肾衰竭的重要指标㊂研究证明,血清胱抑素C基线水平可以作为预测A C L F死亡率的独立预后标志物[13]㊂另一项研究发现,血清胱抑素C和总胆红素(T B i L)是与生存率显著相关的两个独立因素,血清胱抑素C联合T B i L所得预后指数P I可以作为早期预测H B V-A C L F短期死亡率的一项新兴指标,其准确性优于C h i l d-T u r c o t t e-P u g h(C T P)㊁M E L D和M E L D-N a评分[14]㊂A r i z a等[15]研究发现,A C L F尿液里中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(N G A L)增加与生存率呈正相关,可以显著提高M E L D评估预后的准确性,该指标是否可以增加C L I F-C A C L F 评分的动态预测效能还有待于进一步研究证实㊂α1酸性糖蛋白是一种急性时相反应蛋白,H B V-A C L F患者α1酸性糖蛋白表达水平显著降低,可能作为预测A C L F发展的一个标志物[16]㊂促甲状腺激素是预测A C L F死亡的独立危险因素,其水平< 0.38I U/m l时,患者累积生存率显著升高[17]㊂终末期肝病表现出各种白蛋白功能紊乱,可能与半胱氨酸-34蛋白的氧化修饰相关,包括不可逆氧化修饰人类n o n m e r c a p t a l b u m i n-2(H N A2),研究证明H N A2可用于预测终末期肝病30天及90天死亡率,R O C 曲线下面积(A U C)显示预测的准确性及特异性均达到80%以上,这标志着H N A2可以成为一种新的慢性肝衰竭的生物学标志物[18]㊂骨桥蛋白(o s t e o p o n t i n,O P N)可能在肝脏祖细胞扩增中起关键作用,并可促进肝癌和急性肝衰竭时肝脏再生[19-22]㊂一项有关O P N预测A C L F患者90天生存率的研究发现,A C L F患者血清O P N显著升高,是与H B V-A C L F预后相关的独立危险因素,可能成为潜在的预后标志物[23]㊂一项旨在探索能够有效预测A C L F预后的潜在血清蛋白生物学标志物的研究发现了6个潜在指标,其中甘露醇受体(m a n n o s e r e c e p t o r,MMR)与免疫应答有关,O P N㊁血红素结合蛋白(h e m o p e x i n, H P X)与炎症反应有关,抗凝血酶Ⅲ(a n t i t h r o m b i n-Ⅲ,A TⅢ)与凝血有关,载脂蛋白CⅡ(a p o l i p o p r o t e i nCⅡ,A P O-CⅡ)㊁高尔基体糖蛋白(g o l g im e m b r a n e p r o t e i n1,G P73)与脂质代谢有关,R O C曲线分析证明上述生物学标志物对H B V-A C L F预后评价有极高的价值[24]㊂应用E L I S A方法检测血清中晚期氧化蛋白产物(A d v a n c e d O x i d a t i o n P r o t e i n P r o d u c t s,A O P P)㊁S100A12㊁HMG B1和可溶性晚期糖基化终末产物受体(s R A G E),结果发现,A C L F组上述指标显著升高,多变量C O X回归分析证明上述指标是不良预后的独立危险因素,可作为重要的预后标志物[25]㊂此外,还有铁蛋白㊁前白蛋白㊁甲胎蛋白㊁A p o A-I等与肝损伤的严重程度相关,可能成为潜在的预后标志物[26-29]㊂肿瘤坏死因子(T N F)-α转化酶(T A C E)也可作为A C L F预后评估的潜在标志物[30]㊂1.2细胞凋亡或坏死相关标志物 A C L F患者肝细胞大量坏死和凋亡,导致肝细胞数量锐减,引起肝衰竭㊂损伤相关的分子模式(D AM P s)即损伤细胞发生凋亡或坏死时所释放大量活性物质或危险信号分子,主要包括高迁移率族蛋白1(HMG B1)㊁热休克蛋白等,HMG B1表达于几乎所有真核细胞,凋亡及坏㊃439㊃‘临床荟萃“2018年11月5日第33卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2018,V o l33,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.死细胞均可以释放,它代表总细胞的死亡㊂血清M30-抗原水平代表细胞凋亡的肝细胞死亡,M-65代表肝细胞总死亡㊂为了评估M30-抗原㊁M65-抗原和HMG B1的预后价值,C a o等[31]研究发现,H B V-A C L F上述三项指标均显著上升,其中M30㊁M65-抗原是3个月短期死亡率的独立预测因子,但HMG B1被认为无预测价值,值得注意的是研究中所建立的M E L D-c e l l d e a t h(M E L D-C D)模型评价效能要高于M E L D㊁M E L D-N a㊁C T P s等现有评分模型㊂1.3免疫反应相关标志物 A C L F患者的典型特征包括易于感染㊁免疫麻痹㊁单核细胞功能缺陷㊂原癌基因酪氨酸激酶(M E R T K)表达于单核细胞和巨噬细胞并促进固有免疫的下调㊂一项研究发现, A C L F组患者外周血㊁肝脏㊁淋巴结中M E R T K表达显著上调,并抑制了针对微生物的固有免疫反应,能够表达M E R T K的免疫调节相关单核㊁巨噬细胞的数量与A C L F的严重度和炎症反应相关[32]㊂T N F-α诱生蛋白8样分子2(T I P E2)是一种维持免疫稳态的负性调控因子,A C L F患者体内T I P E2m R N A高表达,可能通过下调细胞免疫参与A C L F的发病,有潜在的预测A C L F预后的作用[33]㊂免疫分型研究有利于绘制A C L F免疫指纹图谱,有助于我们更好的界定和早期识别那些具有发生脓毒症和高病死率风险的患者,并给予新兴治疗(如M E R T K抑制剂)[3]㊂T o l l样受体(T o l l-l i k er e c e p t o r,T L R)是一类天然免疫受体,可识别结合病原体及其产物,导致炎性介质释放,激活获得性免疫㊂T L R-4是介导内毒素应答的最主要受体,研究发现位于外周血单核细胞中T细胞上的T L R4与H B V-A C L F加重有关,可作为评估预后的标志物[34]㊂胸腺素β4与机体免疫功能㊁创伤愈合等功能密切相关,研究发现胸腺素β4与A C L F患者疾病严重程度相关,可作为评价A C L F患者预后的重要潜在标志物[35]㊂2细胞类标志物免疫功能紊乱是A C L F发病的重要机制之一,机体免疫状态的评估对疾病诊断及预后评价都有积极的意义㊂中性粒-淋巴细胞比值(N e u t r o p h i lt o L y m p h o c y t eR a t i o,N L R)是一项可以反映治疗前患者炎症状况且临床易于获得的生物学指标,L i u 等[36]研究发现,N L R与H B V-A C L F预后相关, N L R越高则预后越差,N L Rɤ2.36预示较低死亡率(灵敏度91.6%,阴性预测值86%),N L R>6.12预示高死亡风险(特异度90.1%,阳性预测值80.3%),因此N L R可作为一项评估A C L F预后的有力指标㊂M o r e a u等[37]也得出了相同结论,认为N L R可以预测A C L F患者90天病死率,若联合S O F A评分㊁是否需要机械通气等指标可以成为颇为有用的预测工具㊂L i n等[38]证实了N L R也可以用于预测肝移植后发生A C L F的不良预后㊂一项有关C D3+T细胞与单核细胞比值(T/M)对A C L F患者预后评估效能的研究显示,随着A C L F进展,患者的T/M进行性下降,T/M可作为一项潜在的预后标志物[39]㊂Z h a n g等[40]研究发现,辅助性T细胞17(T h e l p c e l l17,T h17)在H B V-A C L F患者中显著升高,与疾病的严重程度呈正相关,R O C曲线分析显示,与M E L D-N a㊁C L I F-C A C L F评分相比,T h17细胞频率对预测A C L F患者90天生存率拥有同样的准确性,更重要的是当T h17细胞与上述评分系统联合应用时,其评价效能更高, T h17细胞频率大于5.9%可以作为A C L F预后不良的标志物㊂3核酸类标志物随着基因技术的发展,基因谱逐渐被引入肝脏疾病的研究,尝试从基因角度解释肝脏疾病的发病机制㊁早期诊断及评估预后并提供可能的治疗方法㊂微小R N A(m i-c r o R N A,m i R N A)的高分子稳定性和分布特征以及新兴的快速评估技术使m i R N A成为潜在的肝衰竭标志物㊂D i n g等[41]通过研究H B V-A C L F患者外周血单核细胞微小核糖核酸(m i R N A)的特征,发现了6个极有可能用于预测H B V-A C L F 进展的新兴标志物,包括h s a-m i R-21-5p㊁h s a-m i R-34c-5p㊁h s a-m i R-143-3p㊁h s a-m i R-143-5p㊁h s a-m i R-374a-3p a n dh s a-m i R-542-3p㊂P u等[42]经研究证实m i R N A-146a,m i R N A-150,m i R N A-29a与H B V-A C L F患者生存率正相关,可用于评估此类患者预后㊂Z h e n g等[43]研究发现m i R N A-130a与患者良好预后正相关,它可能成为H B V-A C L F一项重要的潜在预后标志物㊂此外,还有m i R N A-1187㊁m i R N A-150㊁m i R N A-221㊁m i R N A122也可能作为潜在预后评价标志物提高现有评分系统的效能[44-45]㊂由于m i R N A s的定量检测和标准尚未统一,仍需大量研究证实㊂4代谢产物标志物与基因组学和蛋白质组学相比,代谢组学与生理学的联系更加紧密,代谢物反映了细胞所处环境㊂通过对某些代谢产物进行分析,寻找A C L F的生物标记物,在A C L F早期诊断和评价预后方面起重要作用㊂目前用于检测代谢产物的主要技术手段有核磁共振㊁液相色谱-质谱联用技术(L C-M S)㊁色谱分析如高效液相色谱法和气相色谱法(H P L C,G C)等㊂㊃539㊃‘临床荟萃“2018年11月5日第33卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2018,V o l33,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.增强的氧化应激反应是A C L F重要发病机制之一,氧化应激产物可以激活炎症细胞,例如中性粒细胞㊁单核细胞,引发细胞因子级联反应,从而促进器官损伤㊂L i u等[46]利用分光光度法检测发现,A O P P是A C L F患者预后的独立危险因素,A O P Pȡ74.21μm o l/L提示预后不良㊂另外该研究还发现单纯血浆置换可有效清除A O P P,改善患者预后㊂一项采用高效液相色谱-串联质谱法(U P L C/M S)对H B V-A C L F的患者进行代谢物分析研究发现,以下17种代谢产物可能成为潜在的预后标志物,包括溶血性磷脂酰胆碱(L y s o P C)(18:0)㊁L y s o P C(17:0)㊁L y s o P C(16:0)㊁L y s o P C(15:0)㊁L y s o P C(14:0)㊁L-苏氨酸㊁乙酰乙酸㊁磷酸二羟丙酮(18:0)㊁苯丙氨酰基㊁苯丙氨酸㊁结合胆红素㊁P A(20:4(5Z,8Z,11Z, 14Z)e/2:0)㊁m/z=210.05㊁m/z=475.172㊁m/z= 797.3㊁m/z=599.29㊁m/z=258.818㊁m/z= 775.318㊂上述指标仍需大样本研究来验证其临床应用价值[47]㊂此外,二甲基精氨酸㊁甘油酸顺式乌头酸㊁柠檬酸等可能成为潜在的A C L F预后标志物[48]㊂5结论A C L F是一种进展迅速㊁预后极为凶险的疾病,短期死亡率高,只有早期诊断并给予有效治疗才是患者生存的关键㊂我们回顾了近年来涌现出的大量有关A C L F预后的生物学标志物,其中相当一部分表现出了极佳的预测效能,很可能在将来应用于预后评分系统当中,推进现有评分体系的发展,增加预测的准确性㊂然而,上述临床研究样本量普遍较少,未来需要更多设计精良㊁大样本㊁前瞻性临床研究来证明这些预后标志物的评价效能,另外临床检测的易行性以及经济学效益也需要考虑在内㊂除了研究单项标志物,我们更需要关注的是复合标志物与临床评分系统的联合应用,这样可以更好的评价早期治疗效果并具有更出色预后评估效能㊂参考文献:[1] M o r e a uR,J a l a n R,G i n e sP,e ta l.A c u t e-o n-c h r o n i cl i v e rf a i l u r e i sad i s t i n c ts y n d r o m et h a td e v e l o p si n p a t i e n t s w i t ha c u t e d e c o m p e n s a t i o n o f c i r r h o s i s[J].G a s t r o e n t e r o l o g y,2013,144(7):1426-37,1437.[2] G u s t o tT,F e r n a n d e zJ,G a r c i aE,e ta l.C l i n i c a lC o u r s eo fa c u t e-o n-c h r o n i c l i v e r f a i l u r e s y n d r o m e a n d e f f e c t s o np r o g n o s i s[J].H e p a t o l o g y,2015,62(1):243-52. 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ALBI、NLR、FIB-4、MELD评分对血浆置换治疗慢加急性肝衰竭患者短期预后的预测价值
-462-Chin J Gasyyeatey(,2026,Vol.25,No.8ALBI、NLR、FIB・4、MELD评分对血浆置换治疗慢加急性肝衰竭患者短期预后的预测价值**章颖#明芳&徐立新薛红南通市第三人民医院重症感染科(226001)背景:慢加急性肝衰竭(ACLF)病情进展迅速，病死率高，准确预测患者预后能指导制订个体化治疗方案，合理、有效地利用稀缺肝源。
目的：探讨ALBBNLR'FIBA'MELD评分预测行血浆置换(PE)治疗ACLF患者短期预后的价值。
方法：回顾性连续收集am年1月一225年7月在南通市第三人民医院行PE治疗的ACLF病例，根据入院后第3个月末的生存状态将入选病例分为好转组和恶化组(包括临床恶化、肝移植和死亡病例)，采集治疗前实验室指标，计算ALBBNLR'FIBA'MELD评分。
采用多因素U uv O o回归模型分析预后影响因素，建立联合预测模型。
采用ROC曲线评估各单项评分和联合预测模型预测短期预后的效能。
结果:共147例ACLF患者纳入研究,好转组71例，恶化组76例。
恶化组ALBBNLR'FIBA'MELD评分均显著高于好转组(P<4.45)。
多因素U uv O o回归分析显示，四项评分均为PE治疗ACLF患者短期预后的独立危险因素,ROC曲线下面积(AUC)分别为4.76784634和4..GO。
由10/800回归模型建立的三项联合(ALB【+NLR+FIBA)和四项联合(ALB【+NLR+FIBA+MELD)预测模型的AUC可提高至4.H和4.946。
结论：ALBI、NLR、FIBA、MELD评分对预测PE治疗ACLF患者的短期预后具有良好价值,四项联合预测模型预测价值更高。
关键词慢加急性肝衰竭；ALBB NLR；FIBA；MELD；预后；Lo/oio模型Short-term Prognostic Value of ALBI,NLR,FIB4and MELD Score in Patients With Acuty-on-chrdnic Lived Failurd Undergoing Plasma Exchange ZT£4NG Ying,MING Fang,Lixin,XUE Hong.Department of Intensive Infectious Diseases,Nantong Third Peopln's Hospital,Nrm“，JXfSi Province(226001)Correspondencu th：MINGFang,Email：*****************Bachgrernd:Achte-oh-chynic Over failure(ACLF)is a rapiVAeveUping crikcaO Vgess with a high mortaUty.Accarate preaickoh of the prounosis of patiepts with ACLF cag/uike the individualizee therapy,and feckvelu and ratiohallu utikee the scarce Over sohrce.Aimt:To investVate the short-term prounostic velue of ALBB NLR,FIBA,and MELD score io ACLF patients uuderaoing plasma exchange(PE).Method：:A retrospective analysis was conducted on clinicai date of consecutive patieets with ACLF underaoing PE from Jan,2215te JuU2212at the Nantong Third People's HospitaO According te the survival status at3mohths after aPmissioh,the eligidlo cases were allocatee inte improvemep-/1'(^1and deterioration00111(including clinicao deterioration,livee transplantation and death cases).The UPoytory parameters before PE were recordee te caUaUte the score of ALBB NLR,FIBA,and MELD,MulOvayate10/$00 0X055011analysis was performee te ideetifc the influeecing factors for prounosis and a combined prounoshc mohei was cohstructea.ROC cuoe was used te assess the performanco of single and combinef score for preficting the short-term popnosis.Respltt:A total of W ACLF patiexts were ecrolleP,71in ivpovemext/oup and76in deterioratioh/oup.ALBB NLR,FIBA,and MELD score were al significantlu incoasef in deterioraCoh/oup than in ivpovemext/oup (P<0.45).MuOivayate Uvistic repressiou analysis revealed that al four sin/e score were indepefdext rish factor for pooe short-term provnosis of ACLF patiexts uuder/oing PE.Area under the ROC curve(AUC)was4.677,4.884,4.O。
慢加急性肝衰竭临床评分及分型系统的演变进程
慢加急性肝衰竭临床评分及分型系统的演变进程尹惠敏，李荣宽大连医科大学附属第二医院感染科，辽宁大连116023通信作者：李荣宽，*****************（ORCID： 0000－0002－2927－7017）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）发病机制复杂，临床治疗困难，预后差。
由于不同国家地区慢性肝病分布的不同，在过去的几十年中，有超过十种ACLF评分及分型标准被提出，表明ACLF在定义、评分及分型方面存在较大分歧。
通过梳理具有广泛影响的几种评分及分型的特点，探讨其演变进程及适用于我国的分型标准，为优化治疗方案提供参考。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；评分；分型；预后Evolution of the clinical scoring and classification system for acute－on－chronic liver failureYIN Huimin， LI Rongkuan.（Department of Infectious Disease， The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian， Liaoning 116023， China）Corresponding author： LI Rongkuan，*****************（ORCID： 0000－0002－2927－7017）Abstract：Acute－on－chronic liver failure （ACLF） has complex pathogeneses， difficulties in clinical treatment， and poor prognosis. Due to the differences in the distribution of chronic liver diseases in different countries and regions， more than ten scoring and classification systems for ACLF have been proposed in the past few decades，indicating that there are great differences in the definition，scoring，and classification of ACLF. By analyzing the characteristics of several widely used scoring and classification systems，this article discusses their evolution process and the classification criteria applicable to China， so as to provide a reference for optimizing treatment regimens.Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Scoring； Classification； Prognosis慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基础上由一定的诱因引起肝功能急性失代偿的一组临床综合征，1995年由日本学者首次提出［1］，区别于失代偿期肝硬化，ACLF往往伴随肝脏及肝外器官的衰竭，短期内病死率高。
红细胞分布宽度在慢加急性肝衰竭患者预后预测中的应用
㊃论著㊃基金项目:国家自然科学基金资助项目(81570546);河北省教育厅学位办高等学校研究生创新资助项目(C X Z Z B S 2017104)通信作者:姜慧卿,E m a i l :j i a n g h q @a l i yu n .c o m 红细胞分布宽度在慢加急性肝衰竭患者预后预测中的应用张梦晨,蔡均均,谢肖立,姜慧卿(河北医科大学第二医院消化内科河北省消化病实验室河北省消化病研究所,河北石家庄050000) 摘 要:目的 旨在探讨红细胞分布宽度(R DW )在慢加急性肝衰竭(A C L F )患者预测预后中的应用㊂方法 选取乙型肝炎病毒(H B V )相关性A C L F 患者78例,根据预后分为生存及死亡组,检测患者外周血R DW 水平及其他相关临床指标㊂结果 A C L F 死亡患者外周血R DW 水平高于生存患者(t =-3.568,P =0.004)㊂R DW 与白细胞计数(W B C )㊁中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值(N L R )㊁总胆红素(T B I L )㊁终末期肝脏病评分(M E L D )存在相关性(P值均<0.05)㊂受试者工作特征曲线(R O C )分析显示:R DW 预测A C L F 死亡率的R O C 曲线下面积(A U C )为0.64,C u t -o f f 值为17.15%,灵敏度和特异度分别为54.2%和67.9%㊂多因素回归分析显示:R DW ㊁N L R ㊁国际标准化比值(I N R )是A C L F 患者短期死亡率的独立危险因素(O R 值=1.444㊁1.305㊁1.891,P 值均<0.05),生存分析显示:R DW ȡ17.15%患者生存率低于R DW<17.15%患者(P <0.05)㊂结论 外周血R DW 是临床预测A C L F 患者短期预后的简单㊁有效的指标㊂关键词:肝功能衰竭;红细胞分布宽度;预后中图分类号:R 575.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)07-0591-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.07.009A p p l i c a t i o no f r e db l o o d c e l l d i s t r i b u t i o nw i d t h i n t h e p r o gn o s i s o f a c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e Z h a n g M e n g c h e n ,C a i J u n j u n ,X i eX i a o l i ,J i a n g H u i q i n g D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,H e b e iK e y L a b o r a t o r y o fG a s t r o e n t e r o l o g y ,H e b e i I n s t i t u t e o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :J i a n g H u i q i n g ,E m a i l :j i a n g h q @a l i yu n .c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oi n v e s t i g a t et h ec l i n i c a lv a l u eo fr e d b l o o dc e l ld i s t r i b u t i o n w i d t h (R DW )i nt h e p r o g n o s i s of a c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e .M e t h o d s T o t a l l y 78p a t i e n t sw i t hh e p a t i t i sB -r e l a t e d a c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e (A C L F )w e r e e n r o l l e da n dd i v i d e d i n t os u r v i v a l a n dd e a t hg r o u p sa c c o r d i n g t oth ei r p r o gn o s i s t od e t e c tR DW l e v e l a n do t h e r r e l a t e d c l i n i c a l i n d i c a t o r s i n t h i s s t u d y .R e s u l t s T h eR DWl e v e l i nA C L Fw a s s i g n i f i c a n t l yi n c r e a s e d i n n o n -s u r v i v o r s t h a ni ns u r v i v o r s (t =-3.568,P =0.004).T h el e v e lo fR DW w a sc o r r e l a t e d w i t h W B C ,N L R ,T B I L ,M E L Ds c o r e s (P <0.05).T h e a r e au n d e r t h eR O Cc u r v e (A U C )o fR DW p r e d i c t e dm o r t a l i t yi nA C L Fw a s 0.64(0.52-0.77)a tac u t -o f fv a l u e o f17.15%,a n dt h es e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y w e r e 54.2%a n d 67.9%,r e s p e c t i v e l y .M u l t i v a r i a t er e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a tR DW ,N L R a n dI N R w e r ei n d e pe n d e n tr i s kf a c t o r sf o r s h o r t -t e r m m o r t a l i t y o f p a t i e n t sw i t hA C L F .H ig hR DWl e v e l sh o w e d a si g n i f i c a n t l y l o w e r s u r v i v a l r a t e (P <0.05).C o n c l u s i o n R DWi s a s i m p l e a n de f f e c t i v e i n d i c a t o r t h a t c a n p r e d i c t t h e s h o r t -t e r m p r o g n o s i s o fA C L F .K E Y W O R D S :l i v e r f a i l u r e ;r e db l o o d c e l l d i s t r i b u t i o nw i d t h ;p r o gn o s i s 慢加急性肝衰竭(A C L F )是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿,患者在短期内(通常4周)出现以凝血功能障碍㊁黄疸㊁肝性脑病㊁腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]㊂在我国乙型肝炎病毒(H B V )感染是引起A C L F 的首要病因,占A C L F总病例的80%以上[2]㊂目前A C L F 尚缺乏有效的根本治疗手段,肝移植是唯一确认有效的方法,但受供体不足,医疗费用昂贵等问题限制,应用有限[3]㊂因此,临床迫切需要能够判断预后的敏感和特异性指标㊂研究表明全身炎症反应在A C L F 的发病过程中占中心地位[4]㊂红细胞分布宽度(R DW )是血常规中反映外周血红细胞异质性的参数㊂近来研究证实外周血R DW 可反映机体炎症水平,并能预测感染性心内膜炎[5]的预后,与系统性红斑狼疮[6]㊁炎症性肠病[7]㊁大动脉炎[8]等疾病炎症严重程度相关㊂本研究旨在探讨外周血R DW 在A C L F 患者预后预测中的作用㊂1 资料与方法1.1 病例选择 2013年1月至2017年4月于河北㊃195㊃‘临床荟萃“ 2018年7月5日第33卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 5,2018,V o l 33,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.医科大学第二医院消化内科住院治疗的H B V 相关性A C L F 患者78例,女26例,男52例,平均年龄(51.6ʃ13.1)岁㊂其中肝性脑病26例,自发性细菌性腹膜炎30例㊂根据预后分为生存组及死亡组㊂所纳入患者均符合2012年中华医学会制定的‘肝衰竭诊治指南“[1]中的诊断标准㊂排除标准:血液病;冠心病;糖尿病;免疫系统疾病;肝脏肿瘤及其他器官肿瘤㊂1.2 仪器与方法 抽取符合标准患者清晨空腹静脉血5m l ㊂将血样分别用乙二胺四乙酸㊁柠檬酸钠抗凝管保存,30分钟内检测㊂测试前,将血液样品以3000r /m i n ,离心4分钟㊂B e c k m a n -C o u l t e r 公司的U n i C e lD x H 800(美国加州B r e a )血液分析仪用于检测红细胞计数(R B C )㊁血红蛋白(H G B )㊁红细胞比容(H C T )㊁红细胞平均体积(M C V )㊁平均红细胞血红蛋白含量(M C H )㊁R DW ㊁白细胞计数(W B C )㊁中性粒细胞绝对值(N E )㊁中性粒细胞百分比(N E %)㊁淋巴细胞绝对值(L Y )㊁淋巴细胞百分比(L Y%)㊁血小板计数(P L T )㊁平均血小板体积(M P V )㊁血小板分布宽度(P DW )㊂应用B e c k m a n -C o u l t e rA C L T O P 700(美国加利福尼亚州B r e a )自动凝血分析仪分析患者的国际标准化比值(I N R )㊂采用日立L S T 008A S (日本东京)全自动生化分析仪对患者的白蛋白(A L B )㊁丙氨酸转氨酶(A L T )㊁天冬氨酸转氨酶(A S T )㊁总胆红素(T B I L )㊁血肌酐(S C r )㊁血钠(N a +)㊁血钾(K +)㊂终末期肝脏病评分(M E L D )评分计算方法为:M E L D =3.789ˑl n (T B I L )+11.2ˑl n (I N R )+9.579ˑl n(S C r )+6.43㊂其中外周血R DW 水平的正常参考范围为11.50%~16.50%㊂1.3 统计学方法 所有数据均采用S P S S20.0软件进行统计学分析㊂满足正态分布计量资料以均数ʃ标准差(x -ʃs)表示,两组间比较采用t 检验,非正态分布计量资料以中位数(M )和四分位数间距(Q R )表示,两组间比较采用M a n n -W h i t n e y U 检验,计数资料采用百分数表示,比较采用χ2检验和F i s h e r 精确检验㊂采用S pe a r m a n 分析变量之间的相关性㊂采用K a p l a n -M e i e r 法进行生存分析㊂采用多因素L o gi s t i c 回归分析确定A C L F 预后的危险因素,P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 临床资料 死亡组年龄㊁W B C ㊁N E ㊁N E (%)㊁R DW ㊁R DW /P L T ㊁M P V /P L T ㊁N L R ㊁T B I L ㊁I N R ㊁K +㊁M E L D 评分水平高于生存组(P <0.05)㊂而L Y ㊁L Y (%)及N a +低于生存组(P <0.05)㊂见表1㊂表1 两组临床资料比较组别例数年龄(岁)性别(女/男)W B C(ˑ109/L )R B C (ˑ1012/L )H G B (g /L )H C T (%)P L T (ˑ109/L )生存组5449.1ʃ12.916/386.5ʃ3.53.7ʃ0.8120.6ʃ20.735.8ʃ6.287.9ʃ50.3死亡组2457.3ʃ12.17/179.8ʃ6.33.7ʃ0.8123.9ʃ21.936.4ʃ7.366.5ʃ38.9统计值t =-2.614Z =-0.041t =-2.973t =0.010t =-0.641t =-0.370t =0.850P 值0.0100.9670.0040.9920.5230.7120.068组别例数N E(ˑ109/L )N E (%)L Y(ˑ109/L )L Y(%)M C V(f l)M C H(p g )R D W(%)生存组544.7ʃ3.270.5ʃ10.41.0ʃ0.617.6ʃ8.995.9ʃ16.432.9ʃ3.516.0ʃ1.8死亡组248.2ʃ6.079.5ʃ11.10.7ʃ0.310.3ʃ8.199.0ʃ7.133.9ʃ3.517.9ʃ2.7统计值t =-3.316t =-3.429t =2.704t =3.426t =-0.877t =-1.130t =-3.568P 值<0.001<0.0010.008<0.0010.3830.262<0.001组别例数M P V (f I )P D W(f I )R D W /P L TM P V /P L TN L RA L B(g /L )A L T(U /L )生存组549.7ʃ1.451.5(47.4~61.3)0.3ʃ0.20.1(0.1~0.2)4.2(2.7~6.0)29.2ʃ4.7129.0(61.0~359.5)死亡组2410.1ʃ1.550.8(49.1~63.5)0.4ʃ0.20.2(0.1~0.3)16.0(4.5~24.5)27.7ʃ5.3100.5(45.0~223.5)统计值t =-1.138Z =-0.390t =-2.627Z =-2.070Z =-3.706t =1.261Z =-0.805P 值0.2590.6790.010.038<0.0010.130.421组别例数A S T (U /L )TB I L (μm o l /L )I N R SC r (μm o l /L )N a+(mm o l /L )K+(mm o l /L )M E L D评分(分)生存组54145.0(70.0~411.0)195.9(151.2~284.4)2.5(1.7~2.7)59.5(48.8~72.0)133.7ʃ5.24.1ʃ0.521.6ʃ5.6死亡组2488.5(51.5~272.3)330.3(178.1~498.6)3.1(2.0~3.1)71.0(53.0~102.0)129.4ʃ7.04.3ʃ0.726.9ʃ7.7统计值Z =-1.133Z =-2.512Z =-2.187Z =-1.608t =2.340t =-1.679t =-3.910P 值0.2570.0120.0290.1080.0220.097<0.0012.2 外周血R DW 水平和其他临床指标相关性分析R DW 和W B C ㊁N L R ㊁T B I L ㊁M E L D 评分正相关(P <0.05),与A L B ㊁A L T ㊁I N R ㊁S C r 无关㊂见表2㊂2.3 外周血R DW 水平预测A C L F 预后 受试者工㊃295㊃‘临床荟萃“ 2018年7月5日第33卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 5,2018,V o l 33,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.作特征曲线(R O C)分析显示,R DW预测A C L F死亡的R O C曲线下面积(A U C)为0.64(0.52~0.77), C u t-o f f值为17.15%,灵敏度和特异度分别为54.2%和67.9%㊂按C u t-o f f值将A C L F患者分为25例R DWȡ17.15%患者及53例R DW<17.15%患者,生存分析结果显示R DWȡ17.15%患者生存率低于R DW<17.15%患者,差异有统计学意义(P=0.004)㊂见图1㊁2㊂表2A C L F患者R D W与其他临床指标的相关性分析变量R D Wr值P值变量R D Wr值P值W B C0.2480.028T B I L0.3600.001N L R0.2470.030I N R0.0150.900A L B-0.1110.334S C r0.0410.723A L T-0.0320.782M E L D0.2320.041图1R D W的受试者工作特征(R O C)曲线分析图2R D W对A C L F的生存曲线分析2.4 A C L F预后的独立危险因素分析以A C L F患者是否死亡为应变量,以R B C㊁H G B㊁H C T㊁M C V㊁M C H㊁R DW㊁W B C㊁N E㊁N E%㊁L Y㊁L Y%㊁P L T㊁M P V㊁P DW㊁I N R㊁A L B㊁A L T㊁A S T㊁T B I L㊁S C r㊁N a+㊁K+㊁M E L D为自变量,进行多因素l o g i s t i c回归分析,结果发现R DW㊁N L R㊁I N R是A C L F患者短期死亡的独立危险因素㊂见表3㊂表3A C L F患者短期死亡的危险因素分析变量回归系数标准误W a l dχ2值P值O R值95%C I下限上限N E(ˑ109/L)-0.3270.1653.9040.0480.7210.5220.997R DW(%)0.3670.1714.6330.0311.4441.0332.018N L R0.2660.0987.4140.0061.3051.0771.580I N R0.6370.3213.9480.0471.8911.0093.5463讨论A C L F是慢性肝病在多种因素打击下出现的急性肝功能障碍,具有病情复杂㊁进展迅速㊁病死率高等特点[9]㊂此病发病机制尚不明确,缺乏有效的治疗措施,因此寻找简单便捷能够预测预后的指标尤为重要㊂在本研究中,与生存组比较,死亡组外周血R DW㊁W B C水平明显升高㊂因肝衰竭患者可出现中性粒细胞功能障碍㊁高水平氧化应激㊁坏死肝细胞释放细胞因子增多㊁内毒素血症等,多种因素联合作用可导致肝功能急剧恶化[10]㊂在其发病过程中,W B C㊁C反应蛋白(C R P)等指标的水平高低能够预测疾病炎症程度的轻重㊂已有研究证实外周血R DW水平与炎症性疾病如系统性红斑狼疮[11]㊁类风湿性关节炎[12]㊁肺结核[13]等疾病的炎症活动相关,且外周血R DW水平与炎症标志物如W B C㊁C R P㊁红细胞沉降率(E S R)等的变化相关,能随炎症严重程度的增加而升高[14]㊂W B C是临床上应用最为广泛的炎症指标,较C R P更容易获得并且相对廉价,能够被大多数患者接受㊂这也进一步证实了死亡患者较生存患者疾病炎症程度重㊂全身炎症反应在肝衰竭病程发生发展中占中心地位㊂并且肝衰竭患者肝脏解毒能力降低㊁肠道屏障功能障碍㊁机体免疫功能低下等因素促进了内毒素血症的发生,导致释放肿瘤坏死因子(T N F)-a㊁白介素(I L)-4㊁I L-6㊁I L-8㊁I L-10以及γ干扰素(I N F-γ)等细胞因子增多,出现抗炎和促炎细胞因子的失衡,引发炎症风暴,最终导致患者出现多脏器功能障碍和死亡[15]㊂在炎症活动时,促炎细胞因子可抑制促红细胞生成素的合成或活性;炎症因子亦可通过损伤铁代谢和破坏促红细胞生成素的生成来促进血液中各种细胞增多,从而破坏红细胞成熟并使未成熟㊃395㊃‘临床荟萃“2018年7月5日第33卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2018,V o l33,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.的红细胞进入血液,且炎症可以降低红细胞的存活率,从而导致循环中红细胞体积大小不一[16],致使外周血R DW水平升高㊂本研究外周血R DW水平大于等于c u t-o f f值的患者生存率明显低于小于c u t-o f f 值的患者,说明随着A C L F的发生发展及炎症程度的增加,外周血R DW水平随之增加,患者预后则越差㊂因此外周血R DW或可成为预测A C L F疾病预后的指标㊂此外,A C L F为各种严重肝病的终末期状态,此时患者的营养不良状态可导致铁㊁维生素B12㊁叶酸等造血原料不足,并对红细胞的生存产生一定影响,继而造成外周血R DW水平增加[17-18]㊂相关性分析显示,R DW水平与W B C㊁M E L D评分呈正相关关系,M E L D评分是评估肝衰竭患者预后的常用指标之一[19-20]㊂但在本研究中得出相关性并不显著,考虑与本研究为单中心研究且纳入病例数较少有关,如多中心收集病例并增加样本量,以上情况会有所改观㊂因此,外周血R DW或可作为临床预测A C L F 短期预后的简单㊁有效的指标,在疾病早期检测外周血R DW水平,有助于预测患者预后,以指导临床治疗㊂参考文献:[1]中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.肝衰竭诊治指南2012年版[J].中华肝脏病杂志,2013,21(3):177-183.[2] Z h a n g Z,Z o u Z S,F u J L,e t a l.S e v e r e d e n d r i t i c c e l lp e r t u r b a t i o n i s a c t i v e l y i n v o l v e d i nt h e p a t h o g e n e s i so f a c u t e-o n-c h r o n i c h e p a t i t i sB l i v e r f a i l u r e[J].H e p a t o l,2008,49(3): 396-406.[3] O l s o nJ C,K a r v e l l a s C J.C r i t i c a lc a r e m a n a g e m e n t o ft h ec i r r h o t i c p a t i e n t a 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o l33,N o.7Copyright©博看网. 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影响慢加急性肝衰竭短期预后的危险因素分析
[收稿日期]2021-07-26 [修回日期]2022-09-26[基金项目]安徽省高校自然科学研究重点项目(KJ2017A247)[作者简介]巴志伟(1994-),男,硕士研究生,住院医师.[通信作者]刘传苗,硕士研究生导师,主任医师,教授.E⁃mail:liuchuanmiao119@[文章编号]1000⁃2200(2024)02⁃0172⁃04㊃临床医学㊃影响慢加急性肝衰竭短期预后的危险因素分析巴志伟,詹步同,刘传苗(蚌埠医科大学第一附属医院感染性疾病科,安徽蚌埠233004)[摘要]目的:分析慢加急性肝衰竭(ACLF)病人的临床数据,探究影响其短期预后的危险因素㊂方法:收集95例ACLF 病人的相关资料,根据入院确诊后30d 预后情况分为死亡组(38例)和生存组(57例),分析影响ACLF 病人短期预后的相关危险因素㊂结果:2组病人入院时白细胞计数㊁中性粒细胞计数㊁三酰甘油㊁载脂蛋白B㊁凝血酶原时间㊁国际标准化比值㊁凝血酶原活动度㊁胱抑素C(CysC)㊁并发急性肾损伤(AKI)㊁终末期肝病模型(MELD)评分差异均有统计学意义(P <0.05~P <0.01);多因素logistic 分析提示CysC 是影响ACLF 病人短期预后的危险因素㊂结论:CysC 较血肌酐更早预警ACLF 病人并发AKI 可能,且其是影响ACLF 病人短期预后的独立危险因素㊂[关键词]慢加急性肝衰竭;胱抑素C;预后;危险因素[中图法分类号]R 575.3 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2024.02.007Analysis of risk factors affecting short⁃term prognosis of acute on chronic liver failureBA Zhiwei,ZHAN Butong,LIU Chuanmiao(Department of Infectious Diseases ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To analyze the clinical data of patients with acute on chronic liver failure (ACLF)and determine the risk factors affecting the short⁃term prognosis.Methods :The relevant data of 95patients with ACLF were collected and divided into the death group (38cases)and survival group (57cases)according to the prognosis 30days after admission.Then the relevant risk factors affecting the short⁃term prognosis of ACLF patients were analyzed.Results :There were significant differences in white blood cell count,neutrophil count,triglyceride,apolipoprotein B,prothrombin time,international normalized ratio,prothrombin activity,cystatin C (CysC),complication with acute kidney injury and the score of model for end⁃stage liver disease (MELD)between the two groups at admission (P <0.05to P <0.01).Multivariate logistic analysis suggested that CysC was a risk factor for short⁃term prognosis of patients with ACLF.Conclusions :CysC is an earlier warning factor for ACLF patients complicated with AKI than Cr,which is anindependent risk factor for the short⁃term prognosis of ACLF patients.[Key words ]acute⁃on⁃chronic liver failure;cystatin C;prognosis;risk factors 肝衰竭是一组临床常见的严重症候群,可由多种因素造成,在中国慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure,ACLF)是肝衰竭中最常见的类型,该病进展快,无特效治疗,晚期ACLF 病人病死率可达76%[1-2],预后极差㊂尽早准确地评估病人病情,及时有效地调整治疗方案对改善预后极其重要,故本研究通过对95例不同预后ACLF 病人的临床数据进行回顾性分析,评估各个指标在ACLF 病人短期预后中的价值㊂1 资料与方法1.1 一般资料 收集2018年7月至2020年12月于我院就诊入院的95例ACLF 病人的临床资料,依据确诊后30d 预后随访情况将病人分为死亡组(38例)和生存组(57例),纳入病人参照‘肝衰竭诊治指南(2018年版)“有关ACLF 诊断标准[1]㊂其中乙型肝炎相关64例,酒精相关19例,药物相关4例,免疫相关3例㊂急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的诊断参照相关共识建议标准进行[3]㊂所有病人入院后均予以内科规范化支持治疗,包括保肝降酶㊁利尿退黄㊁白蛋白及冰冻血浆输注㊁核苷(酸)类似物抗病毒㊁必要时应用人工肝等治疗㊂1.2 方法 收集病人一般临床资料,包括年龄㊁性别㊁AKI并发情况等,并记录病人入院24h内外周血检验结果,包括白细胞计数(WBC)㊁中性粒细胞计数(NEU)㊁血小板计数(PLT)㊁丙氨酸氨基转移酶(ALT)㊁总胆红素(TBil)㊁胆碱酯酶(CHE)㊁白蛋白(Alb)㊁血肌酐(SCr)㊁血清钠(Na+)㊁三酰甘油(TG)㊁载脂蛋白A(ApoA)㊁载脂蛋白B(ApoB)㊁胱抑素C(Cystatin C,CysC)㊁凝血酶原时间(PT)㊁国际标准化比值(INR)㊁凝血酶原活动度(PTA)和D⁃二聚体(D⁃Dimer)㊂并计算每位病人的终末期肝病模型(model for end⁃stage liver disease,MELD)评分,其公式为R=3.8ln[TBil(mg/dL)]+11.2ln(INR)+ 9.6ln[SCr(mg/dL)]+6.4(病因:胆汁性或酒精性0,其他1)㊂1.3 统计学方法 采用t检验㊁曼-惠特尼U检验㊁χ2检验和多因素logistic回归分析㊂2 结果2.1 2组一般资料比较 本研究共纳入95例病人,其中男81例,女14例,平均(48.57±13.68)岁㊂随访30d期间38例死亡(死亡组),57例生存(生存组)㊂2组病人年龄㊁性别方面差异均无统计学意义(P>0.05),2组病人在并发AKI和MELD评分方面差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)㊂表1 2组病人一般资料的比较分组n年龄(x±s)/岁男女并发AKI MELD评分[P50(P25~P75)]死亡组3850.32±13.863261129.00(26.00~34.00)生存组5747.40±13.55498623.00(20.50~26.00)χ2 1.02*0.06 5.27 5.05#P >0.05>0.05<0.05<0.01 *示t值;#示Z值2.2 2组实验室指标比较 死亡组WBC㊁NEU㊁CysC㊁PT㊁INR水平均高于生存组,TG㊁ApoB㊁PTA水平均低于生存组(P< 0.05~P<0.01),PLT㊁ALT㊁TBil㊁CHE㊁Alb㊁SCr㊁Na+㊁ApoA㊁D⁃Dimer在2组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)㊂2.3 多因素logistic分析 以ACLF病人30d随访结果是否死亡为因变量,将2组间单因素分析差异有统计学意义的WBC㊁NEU㊁TG㊁ApoB㊁CysC㊁PT㊁INR㊁PTA㊁并发AKI㊁MELD评分等指标作为自变量纳入多因素logistic回归方程,结果显示CysC是ACLF病人短期(30d)死亡的独立危险因素(P<0.05)(见表3)㊂表2 实验室指标比较(x±s)指标死亡组(n=38)生存组(n=57)t PWBC/×1099.29±1.347.37±3.91 2.24<0.05 NEU/×109 6.87±4.03 5.05±3.60 2.30<0.05 PLT/×109106.39±53.99119.51±42.67 1.32>0.05 ALT[P50(P25~P75)]/(U/L)312.50(106.00~734.50)213.00(91.00~602.50)0.56*>0.05 TBil[P50(P25~P75)](μmol/L)328.60(240.45~382.75)283.60(217.70~366.10) 1.01*>0.05 CHE[P50(P25~P75)]/(U/L)2616.00(1990.00~3873.00)3154.00(2064.00~4639.00) 1.33*>0.05 Alb/(g/L)29.70±7.0430.84±5.190.91>0.05 SCr[P50(P25~P75)]/(umol/L) 61.50(53.75~96.75)63(50.50~68.00) 1.28*>0.05 Na+/(mmol/L)133.61±7.04135.77±5.72 1.65>0.05 TG/(mmol/L) 1.27±0.79 1.72±0.89 2.52<0.05 ApoA/(g/L)0.23±0.180.27±0.18 1.04>0.05 ApoB/(g/L)0.61±0.400.82±0.36 2.63<0.05 D⁃Dimer[P50(P25~P75)]/(mg/L) 1.90(1.26~5.99) 2.08(0.85~2.82) 1.07*>0.05 PT[P50(P25~P75)]/s30.40(24.05~37.93)19.50(17.20~23.95) 4.84*<0.01 INR[P50(P25~P75)] 2.57(2.03~3.21) 1.76(1.50~2.11) 4.70*<0.01 PTA/%27.90±17.5043.16±14.35 4.65<0.01 CysC[P50(P25~P75)]/(mg/L) 1.52(1.20~2.14) 1.22(1.00~1.40) 3.44*<0.01 *示Z值表3 多因素logistic分析结果指标B SE Waldχ2P OR95%CI WBC/(×109)0.3650.320 1.30>0.051.4410.769~2.700 NEU/(×109)-0.2600.3310.62>0.050.7710.403~1.474 TG/(mmol/L)0.0210.5620.00>0.051.0210.339~3.074 ApoB/(g/L)-0.0981.1060.01>0.050.9070.104~7.933 CysC/(mg/L) 2.0200.895 5.09<0.057.5361.304~43.535 PT/s0.0980.089 1.20>0.051.1020.926~1.313 INR 1.2001.3510.79>0.053.3190.235~46.887 PTA/%0.0300.0410.56>0.051.0310.952~1.116并发AKI 1.3110.972 1.82>0.05 3.7120.552~24.940 MELD评分/分-0.0380.1540.06>0.050.9630.712~1.303常量-10.999 4.792 5.27<0.0503 讨论 ACLF是一种主要发生在具有慢性肝病或肝硬化基础病人中的急性肝损伤,以黄疸迅速加深及凝血功能障碍为主要特征,短期死亡率高[4],是威胁人类健康的重要疾病之一[5]㊂目前ACLF尚无特效治疗,经内科积极治疗等处理难以好转者肝移植是其最佳选择[1],但不少病人在等待移植期间因病情加重死去,未能行肝移植[6]㊂故早期预测病人临床结局,制定诊治方案,对降低病人病死率,改善病人预后十分关键㊂单因素分析发现死亡组WBC㊁NEU㊁CysC㊁PT㊁INR㊁并发AKI情况以及MELD评分等水平显著高于生存组,而TG㊁ApoB㊁PTA低于生存组,提示上述指标可能与ACLF病人短期预后有关㊂将上述单因素分析中有差异的指标纳入多因素分析,结果示CysC是影响ACLF病人短期预后的独立危险因素㊂CysC作为半胱氨酸蛋白酶抑制剂,参与调控细胞内外蛋白的水解,避免细胞受到内㊁外源性不适当的蛋白酶水解,对细胞有一定保护作用㊂朱娅鸽等[7]研究发现CysC与肝纤维化密切相关,并且随着肝炎病人肝纤维化向明显肝纤维化㊁肝硬化的进展,CysC水平也逐渐升高,肝硬度值也与CysC水平成正相关㊂而ACLF作为一种发生在慢性肝炎㊁肝纤维化以及肝硬化基础上新的肝损伤综合征,与CysC相关的研究却鲜见㊂本文中95例ACLF病人CysC水平均高于正常水平,且死亡组与生存组间水平差异有统计学意义㊂CysC参与炎症反应㊁抗原加工等过程,CysC水平更是与炎症反应指标如IL⁃6㊁TNF⁃α以及CRP等正相关,并推进炎症反应的发展[8]㊂相较于非ACLF病人,ACLF病人IL⁃6㊁TNF⁃α㊁CRP等指标水平也明显升高,ACLF显著特点便是具有强烈的全身炎症反应,其反应强度更与ACLF严重程度平行[9]㊂可推测ACLF病人肝脏处于新发损伤坏死状态下,随着肝脏的损伤,CysC合成与表达增加并被释放进血,导致血液CysC水平升高,肝脏损伤坏死越重,CysC水平越高㊂本研究显示死亡组发生AKI比例明显高于生存组(P<0.05),AKI是ACLF常见并发症,研究[10-11]指出AKI在ACLF病人发生器官衰竭中有重要影响,与病人病死率高和预后不佳密切相关,故及早诊断和干预AKI,对降低病死率和改善ACLF 病人预后尤为重要㊂本研究发现2组病人入院时SCr值均在正常范围,但CysC明显异常,并在2组间差异明显(P<0.01)㊂SCr作为评估肾功能最常用指标,受诸多因素影响,敏感度不高,当病人肾功能损伤约50%时SCr水平才开始变化,对AKI的诊断存在延误[12]㊂而CysC是一种小分子量碱性蛋白,相对分子质量较小,生产速率稳定,广泛存在于人体组织与体液中,其血清水平不受性别㊁年龄㊁体质量及种族等因素干扰,仅从肾小球滤过而最终清除,可通过CysC水平判断肾小球滤过率高低[13-14],此外CysC分布容积明显小于SCr,任何轻微的肾功能丧失,CysC都将较SCr更快上升[15],这说明CysC 对AKI的预警能力优于SCr㊂另有研究[16]显示CysC是发生AKI的独立危险因素,CysC水平随肝衰竭病情进展而升高,与本文结果一致㊂综上所述,本研究通过分析ACLF病人30d预后指标,发现CysC较SCr更早预警ACLF病人合并肾脏损伤,且其是影响ACLF病人短期预后的独立危险因素㊂[参考文献][1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].实用肝脏病杂志,2019,22(2):164.[2] AMIN A,MOOKERJEE RP.Acute⁃on⁃chronic liver failure:definition,prognosis and management[J].FrontlineGastroenterol,2019,11(6):458.[3] ANGELI P,GINES P,WONG F,et al.Diagnosis and managementof acute kidney injury in patients with cirrhosis:revised consensus recommendations of the International Club of Ascites[J].Gut, 2015,64(4):531.[4] SARIN SK,CHOUDHURY A,SHARMA MK,et al.Acute⁃on⁃chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific 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MELD、AARC、COSSH评分系统对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭90天预后的评估价值 张文佳
＝ ０ ００６） 、Ｎａ（ ＯＲ ＝ １． １６８，９５％ ＣＩ：１． ０２４ ～ １． ３３２，Ｐ ＝ ０． ０２１） 、Ｃｒ（ ＯＲ ＝ ０． ９５０，９５％ ＣＩ：０． ９０６ ～ ０． ９９６，Ｐ ＝ ０． ０３３） 、年龄（ ＯＲ ＝ ０．
９１０，９５％ ＣＩ：０． ８４２ ～ ０． ９８３，Ｐ ＝ ０． ０１６） 、ＰａＯ２ ／ ＦｉＯ２ （ ＯＲ ＝ １． ０５８，９５％ ＣＩ：１． ０２８ ～ １． ０８９，Ｐ ＜ ０． ００１） 是影响 ＨＢＶ － ＡＣＬＦ 患者 ９０ ｄ 预 后的独立危险因素。 ＲＯＣ 曲线分析结果显示，ＣＯＳＳＨ 的曲线下面积（０． ９３７） 及 Ｙｏｕｄｅｎ 指数（０． ８２０） 均高于 ＭＥＬＤ、ＡＡＲＣ 评分（ 曲
线下面积分别为 ０． ８３６、０． ８１６，Ｙｏｕｄｅｎ 指数分别为 ０． ５７４、０． ４９７） ；ＣＯＳＳＨ 评分曲线下面积明显高于 ＡＡＲＣ 评分（ Ｚ ＝ ３． ０８２，Ｐ ＜
结论 ０ ０５）。
三种评分系统对 ＨＢＶ － ＡＣＬＦ 患者 ９０ ｄ 预后均有较好的评估价值，ＣＯＳＳＨ 评分可能具有更高的评估价值。
结果 作特征曲线（ ＲＯＣ 曲线） ，三组评分的 ＲＯＣ 曲线下面积（ ＡＵＣ） 两两比较采用 Ｚ 检验。
单因素分析结果显示：年龄、ＴＢｉｌ、
ＷＢＣ、ＰＬＴ、尿酸（ ＳＵＡ） 、肌酐（ Ｃｒ） 、凝血酶原活度（ ＰＴＡ） 、血清钠离子浓度（ Ｎａ） 、国际标准化比值（ ＩＮＲ） 、动脉血乳酸（ Ｌａｃ） 、氧合指
： （ ）， Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ Ｅｎｄ － Ｓｔａｇｅ Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓｅａｓｅ ＭＥＬＤ ＡＰＡＳＬ － ＡＣＬＦ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍ
MELD_3.0、MELD和MELD-Na评分对慢加急性肝衰竭患者短期预后的评估价值
·其他肝病·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.11.018 MELD 3.0、MELD和MELD-Na评分对慢加急性肝衰竭患者短期预后的评估价值郭北辰1，李雨韩1，陈蕊1，王乐微1，李莹2，刘芳2，徐曼曼3，陈煜3，段钟平3，辛绍杰4，韩涛1，51 天津医科大学人民临床学院消化（肝病）科，天津 300121；2 天津市第三中心医院消化肝病科，天津300170；3 首都医科大学附属北京佑安医院肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室，北京 100069；4 解放军总医院第五医学中心肝病医学部肝病科，北京 100039；5 南开大学人民医院消化（肝病）科，天津 300121通信作者：韩涛，****************（ORCID： 0000-0003-4216-6968）摘要：目的 比较MELD 3.0、MELD和MELD-Na评分对慢加急性肝衰竭（ACLF）患者90 d生存预后的评估价值。
方法 回顾性分析2012年11月—2019年6月天津市第三中心医院、解放军总医院第五医学中心和北京佑安医院共605例ACLF患者的临床资料，根据入院后90 d随访结果将其分为生存组（n=392）和死亡组（n=213），应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）以及曲线下面积（AUC）、净重分类改善度（NRI）、综合区分改善度（IDI）和决策曲线（DCA曲线）研究基线、3 d、1周和2周时MELD 3.0、MELD和MELD-Na评分对疾病预后的预测价值。
结果 在3 d和1周时，MELD 3.0评分的AUC分别为0.775、0.808，优于MELD评分（P值均<0.05）；在3 d、1周和2周时，MELD 3.0相较于MELD预测ACLF患者预后的NRI分别为0.125、0.100、0.081，相较于MELD-Na预测ACLF患者预后的NRI分别为0.093、0.140、0.204；在基线、3 d、1周和2周时，MELD 3.0相较于MELD预测ACLF患者预后的IDI分别为0.011、0.025、0.017、0.013；在3 d和2周时，MELD 3.0相较于MELD-Na预测ACLF患者预后的IDI分别为0.027、0.038；以上NRI和IDI均>0，为正向改善（P值均<0.05）；DCA曲线发现MELD 3.0在3 d时优于MELD，MELD 3.0在2周时明显优于MELD-Na；3种评分对不同分型ACLF患者预后预测能力无明显差异（P值均>0.05）；3种评分对病因为HBV感染、酒精、HBV感染合并酒精ACLF患者预后预测能力无明显差异（P值均>0.05），但是对于其他病因的患者，MELD 3.0优于MELD评分（P<0.05）。
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分 。预后判 断 为 “ 起 病 后 ３个 月 内患 者 是 否 生
广东医 学 ２ ０ １ ３ 年８ 月 第３ 鲞第１ ６ 期 ９ ｎ ａ ｎ ｇ ！ Ｍ ｅ ！ ！ ！ ！ 竺
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． ２ ５ ４ ３．
乙肝 肝 衰 竭 短 期 预后 预测 因子 分 析 及模 型构 建
黄 关金 ，卢 燕薇 ，陈永鹏
右 江民族 医学院附属 医院感染科 （ 广西百色 ５ ３ ３ ￣０ ） ； 南方 医科大 学南方 医院感染 内科 （ 广州 ５ １ ０ ５ １ ５ ）
细胞比例 ＜ ７ １ ． ３ ％， 生存 可 能 ＞８ ９ ． ７ ％， 三者构成模型预 测预后 的 Ｒ Ｏ Ｃ曲线下 面积 为 ０ ． ９ １ ８ ， 超过 ６ ０ ％ 患 者 可 准 确预 测 预 后 状 态 ； 终末期肝病模型指数预测预后 的 Ｒ Ｏ Ｃ 曲 线 下 面积 ０ ． ８ ９ ２ ， 预 测 生 存 准 确 性 低 于预 测模 型 。结 论 肝 肾综 合 征 、 凝 血 酶 原 活 动 度 及 中性 粒 细胞 比 例 独 立 影 响 乙型 肝 炎 肝 衰 竭 预 后 状 态 ， 纠 正 低 白蛋 白血 症 、 预 防
感染对改善肝 衰竭预后 具有重要临床价值 。
【 关键 词】 肝衰竭 ； 预后 ； 乙型肝 炎； 凝血酶原 活动度 ； 肝 肾综合征 ；中 性 粒细胞比例
肝衰竭是 乙型肝炎 （ 简 称 乙肝 ） 临床 常 见 的严重
３ ． ７ ８ Ｘ Ｉ ｎ 胆红素 （ ｍ ｇ ／ ｄ Ｌ ）＋ １ １ ． ２×ｉ ｎ凝血酶 原时间 国 际化 比值 ＋ ６ ． ４ ３ 。 １ ． ３ 统计 学方 法 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ６ ． ０统 计软 件。计量 资料以 ±ｓ 表示 ， 与预 后状 态相 关性 采用 Ｐ ｅ ａ ｒ ｓ ｏ ｎ相
及 合理应 用 医疗 资源 、 避 免 医疗 资源 浪费具有 重要 价
关分析 ， ｔ 检验 比较 差异性 ； 并发 症等计数 资料 记录例 数（ ％） ， 与预后状 态相关 性采用 Ｋ ｅ ｎ ｄ ａ ｌ ｌ 相 关系数 ， 检验或精 确概率 法 比较 差异性 ； 多指标预 测模型建立 采用逐步 回归分 析 ； 预测 准确性评估 采用受试 者工作 特征 曲线下 面积 （ Ａ Ｕ Ｒ Ｏ Ｃ ） 、 预 测值 及似 然 比； 预测界 值确定参考似 然 比 ０ ． １ 、 １ ０ ． ０及预 测值 。统 计学 显著 性确定为双侧检验 、 危险度低于 ５ ％。
２ ． １ 患者 人 口学及 临床 特征 与预后 相 关性
６ ９例
（ ５ ２ ． ７ ％） 患者发病后 ３个月 内死亡 ， 患者死 亡率与 性 别（ 女性 ７ ／ １ ６ ， ４ ３ ． ８ ％） 、 肝硬化（ ４ ４ ／ ８ ２ ， ５ ３ ． ７ ％） 无相
竭１ １ ５例 ， 慢性 肝 衰竭 １ ２例 ； 女性 １ ６例 （ １ ２ ． ２ ％） ， 按
２ 结 果
值 。本文 回顾性分 析 １ ３ １ 例 乙肝 肝 衰竭 患者 病例 ， 探 讨预后预测 因子 ， 并构建 、 评估预后预测模型 。
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 一般资料
１ ３ １ 例 肝 衰竭 回顾 性 分析 病 例来 自
南方医科大学南方 医 院感 染 内科 ２ ０ １ １ 年 １月至 ２ ０ １ ２ 年１ ２月收治患者 ， 其 中急 性肝 衰竭 ４例 、 慢加 急肝 衰
【 摘要 】 目的 探 讨 乙型肝 炎肝 衰竭短期 （ ３个 月） 预后 预测 因子 ， 为 临床提 供 可靠预测 指标 。方法 回顾
性分析 １ ３ １ 例 乙型肝炎肝衰竭 患者人 口学及 临床 特征 指标 ， 应 用逐 步 回归分析构 建预后 预测模 型并评 估预测价 值 。结果 死亡 ６ ９例 （ ５ ２ ． ７ ％） ， 相 关因子 包括年龄 、 白细胞 计数 、 中性 粒细胞 比例 、 凝血酶 原活动 度及 国际标准 化 比值 、 肌 酐、 尿素氮 、 胆 红素 、 甲胎蛋 白、 血清钠 、 乳酸脱 氢酶、 球蛋 白、 肝 肾综合 征、 肝性 脑病、 感染、 消化道 出血、 原发 性腹膜 炎及抗病毒 治疗停 药 ， 其 中肝 独立预 测 因 子： 凝血酶原 活动度 ＜１ ７ ． ２ ％， 死亡可能性 ＞９ ３ ． ９ ％， 血 清肌 酐 ＞１ ２ ５ ｍ０ Ｌ ， 死 亡可能性 ＞ ９ ５ ． ０ ％， 外周 血 中性粒
肝病综 合征 ， 因肝 脏严 重受损 而导 致其合 成 、 解毒、 排 泄和生物转化等功能发生严重 障碍或 失代偿 ，出现 以 凝血机制障碍和黄疽 、 肝性脑病 、 腹腔积 液等为 主要 表 现的一组临床综 合征 ， 病死 率极 高。探讨 肝衰 竭预 后 预测因子 ， 为临床提供肝衰竭预后预测 依据 ， 对于 临床 及早采取针对性干预措施 以提 高肝衰竭 救治成功率 以
关性 ， 其他人 口学及临床特 征见表 １ ， 与预 后存在统计
学相关性 的并发症包括肝 肾综 合征 （ Ｈ Ｒ Ｓ ） ［ Ｋ ｅ ｎ ｄ ａ ｌ ｌ 等 级相 关 系 数 （ 下同） ０ ． ５ ６ ２ ，Ｐ＜０ ． ０ ０ １ ］ 、 肝 性 脑 病
（ ０ ． ３ ５ ６ ， Ｐ＜ ０ ． ０ ０ １ ） 、 感染 （ ０ ． ２ ５ ６ ， Ｐ＝ ０ ． ０ ０ ３ ） 、 消化 道 出血 （ ０ ． ２ １ ５ ， Ｐ＝ ０ ． ０ １ ４ ） 、 原发性 腹膜炎 （ ０ ． １ ７ ８ ， Ｐ＝