外科护理学教案_第七章 营养支持病人的护理

外科护理学教案_第七章营养支持病人的护理

授课题目(章、节)

第七章营养支持病人的护理

第一节概述

第二节肠内营养

第三节肠外营养

基本教材或参考教材

《外科护理学》第四版主编曹伟新人民卫生出版社

教学目的与要求：

1.掌握营养不良的原因、临床表现和诊断。

2.了解人体的基本营养代谢及饥饿、创伤后的代谢变化。

3.掌握肠内营养的适应症和并发症，熟悉其给予方法和护理。

4.掌握肠外营养的主要适应症、并发症输注方法和护理，了解肠内、外营养的主要制剂、实施方式及各自优缺点。

第七章营养支持病人的护理

第一节概述

定义

营养支持(nutritionalsupport，NS)是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。

营养支持(nutritionalsupport，NS)

NS的临床应用始于20世纪上半叶，其发展则主要集中于20 世纪下半叶。

1952年Robert 行锁骨下静脉插管

1961年Arvid 脂肪乳剂

1967-1969年Scribner和Solassol 人工胃肠

1969年Henry 要素饮食

营养支持(nutritional support，NS)

当今营养支持治疗的概念涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用。了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。

基本饮食

肠内营养治疗饮食

管喂饮食

肠外营养中心静脉营养

周围静脉营养

手术、创伤后三大营养素的代谢特点

手术、创伤应激后的神经-内分泌变化使体

内三大营养素出现

分解代谢增强

合成代谢降低

手术、创伤后三大营养素的代谢特点

(一)糖代谢

手术创伤后早期，中枢神经系统消耗葡萄糖约120g/d;肝糖原分解增强，空腹血糖升高，其水平与应激程度平行;葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加，胰岛素水平正常或升高。机体处理葡萄糖的能力下降、胰岛素敏感性减弱，所以会出现高血糖。

(二)蛋白质代谢

较大的手术创伤后，骨骼肌进行性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖异生增强。氮的丢失与创伤大小、营养和年龄情况有关。

(三)脂肪代谢

手术创伤后，交感神经系统受到持续刺激，脂肪分解增强，外源性脂肪不可抑制其分解。

蛋白质

必需氨基酸EAA和非必需氨基酸NEAA(条件必需氨基酸)

谷氨酰胺Gln：可促进细胞增殖。缺乏可导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障功能减退、细菌移位，脂肪肝。

精氨酸：刺激胰岛素、生长激素的释放，促进蛋白质合成。还是淋巴、巨噬细胞、组织修复愈合的能源。

支链氨基酸(BCAA)：属于EAA。纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。

[营养状态的评定]

1.人体测量：

体重、体质指数、三头肌皮皱厚度、上臂周径

2.实验室指标

(1)蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前蛋白

白蛋白轻度营养不良31-34g/L

中度营养不良26-30g/L

重度营养不良<25g/L

(2)淋巴细胞计数：<1.5×109/L为营养不良

(3)氮平衡±1g

[[营养不良的分类]

当蛋白质和能量的供给不足以满足或维持人体正常生理功能的需要时，即可发生蛋白质-能量营养不良(PEM)。

临床根据蛋白质或能量缺乏，可分为三种类型。

(一)消瘦型营养不良

能量缺乏型，以人体测量指标值下降为主。

(二)低蛋白型营养不良

蛋白质缺乏型，主要表现为血浆蛋白类水平降低及组织水肿，又称水肿型。体重变化少。

(三)混合型营养不良

慢性能量缺乏和或急慢性蛋白质丢失所致，临床表现兼有上述两种类型的特征。

[营养支持的基本指征]

出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗：

①近期体重下降大于正常体重的10%;

②血清白蛋白<30g/L;

③连续7d以上不能正常进食;

④已明确为营养不良;

⑤可能产生营养不良风险或可

能发生手术并发症的高危病人。

[能量和蛋白质需要]

糖原、蛋白质、脂肪

糖原：3765.6 kJ(900kcal)可供人体12小时消耗.

蛋白质：消耗会影响器官功能，不能作为能源来考虑。脂肪：饥饿时的能源仓库。储量约15kg。

能量

1.基础能量消耗——BEE( kcal)

体重——W(kg)身高——H(cm)年龄——A(年)

男：BEE=66.5+13.7×W+5.0×H ﹣6.8×A

女：BEE=665.1+9.56×W+1.85×H ﹣4.68×A

第二节肠内营养

肠内营养(enteral nutrition EN) 指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。

[适应证]

凡有营养支持指征、胃肠道功能正常或存在部分功能者首选肠内营养支持。

1.胃肠功能正常、但营养摄入不足如：意识障碍或昏迷、无进食能力者;如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人;

2.胃肠道功能不良者消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等;位置应在病变远端或者采用PN。

[禁忌证]

肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均系肠内营养的禁忌证;吸收不良者当慎用。

肠内营养优点：