乳腺癌术后靶向治疗病程记录
乳腺癌病历分享
乳腺癌病历分享乳腺癌病历分享患者信息：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 就诊日期：- 主治医生：- 家庭医生：主要病史：- 家族乳腺癌史：- 既往疾病史：- 服用药物史：- 过敏史：- 吸烟史：- 饮酒史：症状描述：- 发现肿块或肿瘤的部位、大小：- 是否有乳头溢液或疼痛：- 是否感觉肿块或肿瘤增大或变硬：体格检查：- 乳房外观检查：- 乳房触诊：- 腋窝淋巴结触诊：辅助检查：- 乳腺X线摄影：- 乳腺超声：- 乳腺磁共振成像：- 乳腺活组织检查/穿刺活检：- 血液检查：- 骨扫描：诊断：- 乳腺癌的类型：- 分期：- 预后评估：- 建议治疗方案：治疗方案：- 手术：- 放疗：- 化疗：- 内分泌治疗：- 靶向治疗：- 个体化治疗方案（如适用）：随访：- 术后随访：- 化疗期间随访：- 治疗结束后随访：- 患者生存状况：附件：- 手术记录：- 化疗记录：- 放疗记录：- 随访记录：- 实验室检查报告：- 影像学检查报告：法律名词及注释：1：乳腺癌：恶性肿瘤，起源于乳腺组织。
2：分期：根据肿瘤的大小、淋巴结以及转移情况将乳腺癌分为不同的阶段。
3：术后随访：手术治疗结束后，定期对患者进行身体检查、血液检查以及影像学检查等，以评估治疗效果和预防复发。
4：化疗：使用抗癌药物杀死或抑制癌细胞的治疗方式。
5：放疗：利用高能射线杀灭癌细胞或抑制其生长的治疗方式。
6：内分泌治疗：使用激素类药物干扰体内激素的作用，以达到抑制癌细胞生长的效果。
7：靶向治疗：利用特定的药物干扰肿瘤细胞的生长信号通路，从而达到治疗的效果。
8：个体化治疗方案：根据患者的基因型、病理学特征等因素，制定针对个体的治疗方案。
手术记录：乳腺癌改良根治切除术
手术记录：乳腺癌改良根治切除术
术前及术后诊断：
患者，女性，55岁，因发现乳腺肿块进行性增大，无痛性乳头溢液，并伴有同侧腋窝淋巴结肿大，于XXXX年XX月XX日入院。
入院后诊断为：乳腺癌，TNM 分期为T2N3M0。
手术方式：
患者于XXXX年XX月XX日在全麻下行乳腺癌改良根治切除术。
麻醉方式：
患者入手术室后，常规监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
麻醉诱导阶段，使用丙泊酚、芬太尼和顺式阿曲库铵静脉注射，通过气管插管进行机械通气。
术中维持麻醉状态，使用丙泊酚和瑞芬太尼持续静脉输注，并间断注射顺式阿曲库铵维持肌松。
手术经过：
手术开始前，患者取仰卧位，患侧上肢外展90度。
手术野常规消毒铺巾。
在乳房表面做切口，沿乳腺边缘切开皮肤，将乳腺组织与胸大肌筋膜分离。
在胸大肌和胸小肌之间以及腋窝处进行淋巴结清扫。
清扫完成后，对创面进行冲洗并电凝止血。
然后进行腋窝淋巴结清扫，并将整个乳腺组织和淋巴结标本送病理检查。
术后注意事项：
术后患者入住ICU病房，监测生命体征和麻醉苏醒状况。
注意观察患者是否有呼吸道梗阻、通气不足、心律失常等不良反应。
在患者完全清醒后，拔除气管插管，并协助患者进行排痰和早期活动。
术后给予抗生素预防感染，并进行必要的营养支持治疗。
术后定期进行乳腺X线摄影复查，以及时发现是否有复发或转移。
晚期乳腺癌病例汇报
详细病历介绍（2）
6、2年前意识不清，左侧肢体抽搐，后MRI增强：右侧额顶叶异常改变考虑转移瘤。 行10周期培美曲塞 +卡铂，后同步行全脑放疗35次。后继续培美曲塞 +卡铂化疗2周期， 疗效评价SD。 7、1年余前异环磷酰胺加替吉奥6周期，复查胸部CT评价PD，换用单药多西他赛2周 期，评效PD。 8、6月前行肺穿刺活检提示转移性腺癌，根据药敏结果，长春瑞滨+阿帕替尼500mg治疗。 9、1月余前CEA及CA153逐渐增高，予以白蛋白紫杉醇300mg q3w+阿帕替尼500mg治疗1周 期，第二天给予以津优力6mg，后出现IV度骨髓抑制，但无粒细胞减少性发热，第10天时白 细胞40.02*10e9，中性粒细胞33.4*10e9 。 10、10余天前白蛋白紫杉醇300mg q3w+阿帕替尼500mg治疗第2周期，第4天并予以津优力 6mg，后出现III度骨髓抑制，予以短效升白针白细胞，第9天时白细胞26.69*10e9。
第七页，共27页。
患者第一次NAB-P化疗血常规变化
•6.19:WBC 2.61*10e9 NEUT 1.54 *10e9 : rhG-CSF 200ug IH •6.21:WBC 11.68*10e9 NEUT 9.98 *10e9 :NAB-P 300mg •6.22:PEG-rhG-CSF 6mg IH •6.24: WBC 2.39*10e9 NEUT 1.74 *10e9 •6.27: WBC 0.61*10e9 NEUT 0.11 *10e9 :Moxifloxacin（NO rhG-CSF！） •6.28: WBC 1.97*10e9 NEUT 0.84 *10e9 : Moxifloxacin •6.30: WBC 40.02*10e9 NEUT 33.40 *10e9
乳腺癌病程记录
乳腺癌病程记录***XXX***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 10:06首次病程记录病例特点：1、中年女性。
2、查体发现左侧乳腺肿物2周。
入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物2周。
2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧等同水平，未见内陷及偏移，未见溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
鉴别诊断：1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。
单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。
肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。
绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺***病院***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。
而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3、乳管内状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。
4、乳腺导管状瘤病：为乳腺囊性增生病的首要病征之一，多有与月经周期有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有溢液，多为无色透亮或淡黄色，罕有血性溢液。
乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在乳腺增生根蒂根基上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。
乳腺癌首次病程记录1
乳腺癌首次病程记录1患者，女性，45岁，发现乳腺肿块就诊。
患者自述近期发现乳腺肿块，无疼痛，无乳头溢液及其他不适。
既往无乳腺疾病史，家族中无类似病史。
体格检查：一般情况良好，心肺腹未见异常。
乳腺检查：右侧乳腺外上象限可触及一约2cm×3cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差。
左侧乳腺未触及明显肿块。
近期发现乳腺肿块，质硬，边界不清，活动度差。
体格检查：右侧乳腺可触及肿块，左侧乳腺未见明显肿块。
乳腺纤维瘤：多见于青年女性，肿块质硬，边界清，活动度好。
乳腺增生：多见于中年女性，肿块可伴有疼痛，与月经周期有关。
其他乳腺疾病：如乳腺囊肿、乳腺炎等，根据病史及体查可鉴别。
完善相关检查：如血常规、尿常规、生化全套、凝血全套等。
药物治疗：术后给予抗生素治疗，预防感染；同时给予营养支持治疗，促进术后恢复。
术后放疗和化疗：根据术后病理结果及免疫组化结果，制定放疗和化疗方案。
定期随访：术后定期随访，监测病情变化及复发情况。
若出现发热、疼痛等不适症状，及时就诊。
在过去的几十年中，乳腺癌已成为全球最常见的癌症。
根据世界卫生组织的数据，每年有数百万女性被诊断出患有这种疾病，其发病率呈逐年上升趋势。
本文将探讨乳腺癌成为全球最常见的癌症的原因、对患者健康的影响以及预防和治疗的重要性。
乳腺癌成为全球最常见的癌症的原因是多方面的。
随着社会的发展和人口老龄化，乳腺癌的发病率逐渐上升。
现代生活方式和饮食习惯也可能对乳腺癌的发病起到一定作用。
例如，缺乏运动、高脂肪饮食、内分泌失调等因素可能增加乳腺癌的风险。
遗传因素也可能对乳腺癌的发病起到一定的影响。
乳腺癌对患者健康产生的影响是显而易见的。
在症状方面，乳腺癌早期可能表现为无痛性的乳房肿块。
随着病情的发展，可能会出现乳房皮肤凹陷、乳头内陷、局部淋巴结肿大等症状。
在诊断方面，医生通常通过乳房X光检查、超声检查、病理活检等方法来确诊乳腺癌。
在治疗方面，乳腺癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等，治疗周期可能会持续数月甚至数年。
乳腺癌病例
内部使用，仅供参考！
疗效评估---影像学资料
病例收集 样稿
化疗前
化疗2周期
化疗4周期
化疗6周期
内部使用，仅供参考！
提示：影像学资料准确齐 全，有利于审批和今后的分 享！
疗效评估---肿瘤标志物
病例收集 样稿
肿瘤标志物 CA153(U/ml) 检验时间 0～30 2010-6-17 17.4 2010-7-15 22.5
CA125(U/ml) 0～35 43.2 36.0
CEA(ng/ml) 0～5 27.9 47.7
TPS（U/L) ≤80 76.5 150.8
20108-5
40.4
50.6
38.2
72.3
2010-8-29 2010-10-10
22.4 19.0
17.4 10.9
11.6 1.77
59.3 10.3
40.0
20.0
36.0 17.4 20.4
0.0
10.9
123456
60.0 47.7
40.0
38.2
20.0 27.9 0.0
11.6 0.27 1.77
123456
内部使用，仅供参考！
疗效评估
病例收集 样稿
PFS：2010-6-17到2011-3-5共9个月 评估为PR
内部使用，仅供参考！
安全性数据
病例收集样稿?后续治疗方案12010年10月17开始按期予以阿那曲唑诺雷德内分泌治疗22010年11月7日行cikil2过继免疫治疗1周期32011年2月24日行胸部增强ct疗效评价pd42011年3月5日3月26日再次给予gt方案化疗2周期ct评价sd改tx方案至2011年5月15日ct评价pd提示
晚期乳腺癌病例汇报
晚期乳腺癌病例汇报乳腺癌是威胁女性健康的常见疾病之一，晚期乳腺癌更是对患者生命质量和寿命构成极大威胁。
为了更好地了解晚期乳腺癌的病情和治疗进展，本次汇报将介绍一位晚期乳腺癌患者的病情以及该患者接受的治疗方案与效果。
病例简介该患者，女性，现年48岁，体检时在双侧乳房发现多个肿块，受紧张情绪和家族乳腺癌史的影响，她立即就诊进行进一步检查。
病理结果确认为左乳腺浸润性导管癌，右乳腺浸润性癌。
进一步的检查显示，病情已经晚期，有转移至左锁骨和右腋窝淋巴结的迹象。
治疗方案由于病情晚期，治疗难度较大，需综合考虑患者整体状况和治疗效果。
在多学科团队的协作下，制定了以下治疗方案：1.手术治疗：患者接受了左侧乳房全切除和右侧乳房部分切除的手术。
手术后进行了病理检查，结果显示肿瘤已累及周围组织且存在转移灶。
2.放疗治疗：为了最大限度地杀灭残留的恶性细胞，患者接受了乳房区域的放射治疗。
放疗方案采用了外部放疗结合内部放射治疗。
3.化疗治疗：由于癌细胞已经转移至淋巴结和其他器官，系统性治疗显得尤为重要。
患者接受了含多种药物的化疗方案，每隔3周进行一次化疗。
治疗过程中，患者出现了一系列化疗相关副作用，包括恶心、呕吐、脱发等。
治疗效果经过一系列治疗措施，患者的病情得到了一定程度的控制。
目前，患者的肿瘤有所缩小，淋巴结肿大也得到了缓解。
但是，晚期乳腺癌的治疗过程并不轻松。
患者在治疗期间，身体状况经历了几个阶段的起伏，从最初的乐观到后来的失望和焦虑。
她也需要家人和医护人员的支持和鼓励来度过这个艰难的时期。
对于晚期乳腺癌患者来说，除了接受规范的治疗外，心理辅导和营养支持也非常重要。
患者需要保持积极的心态，饮食要均衡，增强身体的抵抗力。
同时，医护人员也应该给予患者足够的关注和照顾，让她们在治疗过程中感受到温暖和支持。
结语晚期乳腺癌是一种需要综合治疗的疾病，早期的发现和及时的治疗对于提高生存率至关重要。
在病例汇报中，我们了解到了晚期乳腺癌患者的病情、治疗方案和效果。
乳腺癌病程记录
乳腺癌病程记录乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，对患者身体健康造成了严重的威胁。
下面是一份乳腺癌病程的记录，旨在记录患者从发现症状到治疗过程中的一些重要信息，以帮助医生对病情进行评估和治疗。
个人基本信息：姓名：张XX年龄：45岁性别：女性联系方式：138XXXXXXX病程记录：日期：2019年2月15日患者于近期自查时发现左乳出现肿块，并伴有乳房肿胀、乳头痛、皮肤凹陷等症状。
于2月5日前往本市某医院就诊，并进行乳腺超声检查。
超声检查结果显示左乳腺内有一个大小约2.5cm的结节，边界尚清晰，建议进行进一步检查。
日期：2019年2月20日患者于2月20日入住某三甲医院，并进行了乳腺磁共振检查。
磁共振结果显示左乳腺内结节边缘模糊，并累及胸壁浅筋膜。
乳腺科医生建议进行活检以明确病变性质。
日期：2019年3月5日患者于3月5日做了左乳腺活检手术，并送检肿瘤组织。
活检结果显示左乳腺肿瘤为乳腺癌，组织学类型为浸润性导管癌。
免疫组织化学检测显示ER和PR雌激素受体均阳性，HER-2蛋白表达阴性。
日期：2019年3月12日患者在术后第七天进行了乳腺癌相关术后评估。
体格检查结果显示：乳腺手术切口愈合良好，无红肿渗液。
血常规、肝功能、肾功能等指标正常。
胸部CT扫描未发现明显的远处转移。
日期：2019年3月20日患者于3月20日开始进行乳腺癌辅助治疗。
根据术后病理和免疫组织化学检测结果，医生制定了综合治疗方案，包括化疗、内分泌治疗和放疗。
患者第一轮化疗计划于4月5日开始。
日期：2019年4月5日患者于4月5日开始第一轮化疗，采用EC方案（表柔红+环磷酰胺）。
化疗方案要求每隔三周进行一次，共进行6-8个周期。
日期：2019年5月10日患者完成第四轮化疗后，进行了第二次乳腺磁共振检查。
磁共振结果显示左乳腺肿瘤体积缩小，结节边界变得清晰，胸壁无明显异常信号。
医生评估化疗效果良好，建议继续进行剩余的化疗周期。
日期：2019年6月20日患者完成预设的所有化疗周期。
乳腺癌术后的住院大病历
乳腺癌术后的住院大病历标题：乳腺癌术后住院大病历：关爱与指导的完美结合患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要病情描述：患者为乳腺癌手术后住院患者。
手术日期为XXXX年XX月XX日，手术方式为乳房保留手术。
手术过程顺利，无特殊并发症。
目前，患者身体康复良好，情绪稳定。
在住院期间，我们为患者提供了全方位的护理与指导。
一、身体护理：患者术后伤口组织愈合良好，无感染迹象。
我们定时为患者更换敷料，进行伤口清洁与消毒，并观察伤口情况。
掌握术后自我护理技巧，积极参与护理过程，使患者对康复充满信心。
二、疼痛管理：患者术后常伴有一定程度的疼痛。
我们在医嘱下，合理配合使用镇痛药物，并通过术后康复训练减轻疼痛感。
同时，与患者进行面对面的交流，了解她的痛苦感受，提供心理支持与安慰。
三、功能康复：针对手术后患者的生活自理能力，我们进行了详细评估，并制定了个性化的功能康复训练方案。
通过营养师的指导，提供合理膳食搭配，增强患者体质。
我们还开展了康复训练班，教授乳房癌术后的自我按摩与放松技巧，帮助患者恢复体力与信心。
四、心理疏导：患者在手术后常常出现焦虑、恐惧等负面情绪。
我们特别配备了专业心理咨询师，进行心理疏导。
通过与患者的心理交流，我们帮助她更好地面对乳腺癌的诊断与治疗，提升患者的心理韧性。
五、康复后续：我们为患者提供了乳腺癌康复的持续关注与指导。
通过指导患者学习自我乳房检查技巧，定期随访患者，及时评估病情变化。
我们鼓励患者积极参与乳腺癌康复小组的活动，分享乳腺癌康复心得，互相支持。
结语：在本次乳腺癌术后住院大病历中，我们致力于为患者提供全面、细致的护理与指导。
通过多学科的协作与有效的交流沟通，我们使患者的康复得到了良好的推进。
希望患者能保持乐观心态，积极配合治疗，通过全方位的康复措施，重拾健康与幸福。
病程记录化疗 病程记录
2019年07月12日09时58分首次病程记录患者xx，女，46岁，农民，住院号xx；于2019年07月12日08时22分因"确诊乳腺癌8月余，行术后第6次化疗"门诊入院。
病例特点：患者7月余前于信阳市中心医院确诊乳腺癌，给予新辅助化疗"多西他赛"2周期，后行乳腺癌切除术治疗，术后病理检查回示：左乳头、底切缘未见癌组织，腋窝、左侧第三组、左锁骨上、左肩胛下血管旁淋巴结可见癌转移（16/16、8/8、1/1、2/2）。
术后恢复可，于我院给予"表柔比星+环磷酰胺"化疗4周期，今为第5次化疗来诊，以"乳腺癌（T2N3M0 IIIc期）"收入院，自入院以来，精神差，神志清，睡眠差。
大小便正常。
平素体健，查体：T 36.5℃P 85次/分R 21次/分BP 118/78mmHg。
发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅及五官发育正常，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，颈部软，无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓发育正常，无畸形，无桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹部平软，下腹部轻微压痛及无反跳痛，脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，3-4次/分，肛门及外生殖器无异常，四肢发育正常，活动度好，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂无。
入院评估结果：一般。
初步诊断：乳腺癌（T2N3M0 IIIc期）。
诊断依据：1.因"确诊乳腺癌7月余，行术后第5次化疗"门诊入院；2.患者7月余前于信阳市中心医院确诊乳腺癌，给予新辅助化疗"多西他赛"2周期，后行乳腺癌切除术治疗，术后病理检查回示：左乳头、底切缘未见癌组织，腋窝、左侧第三组、左锁骨上、左肩胛下血管旁淋巴结可见癌转移（16/16、8/8、1/1、2/2）。
乳腺癌术后靶向治疗病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-02-05 15:03 首次病程记录病例特点：1、中年女性。
2、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。
3、查体：T:36.3℃ P:92次/分 R:18次/分 Bp:125/81mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。
左乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。
双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿大淋巴结。
入院诊断：1、左侧乳腺癌术后靶向治疗（T2N1M0）诊断依据：1、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。
2、查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。
左乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。
双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿大淋巴结。
鉴别诊断：患者病史明确，无鉴别。
诊疗计划：向上级医师***主任医师汇报。
1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。
2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸片、血常规、肝肾功等检查。
病案记录姓名：***住院号：***3.排除靶向治疗禁忌，行靶向治疗，方案：“曲妥珠单抗”，注意靶向治疗的副作用，靶向治疗做为乳腺癌的辅助治疗，并非绝对有效，需在治疗后长期随访过程中进一步明确。
*** 2020-02-06 08:45:56 ***主任医师首次查房记录患者病史明确，因“左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗”入院，查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。
左乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。
双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿大淋巴结。
患者既往行TCbH方案新辅助化疗6周期，此后行“左侧乳腺癌局部扩大切除、左侧腋窝淋巴结清扫术”，术后病理：“左侧乳腺浸润性癌新辅助化疗后”：（左乳区段）乳腺实质内见一残留瘤床，镜下见小灶非特殊类型浸润性癌残存，癌灶最大径2.2mm，周围伴中级别导管内癌成分（筛状型＋实体型）；瘤床间质纤维组织增生伴玻璃样变性及钙化；瘤细胞显著减少，间质内见泡沫细胞及淋巴细胞浸润；形态符合重度治疗后改变（Miller and Payne 分级：4级），未见脉管内癌栓及神经侵犯；各切缘及乳头乳晕复合体未查见癌；淋巴结未查见转移性癌0/35；免疫组化：（蜡块3）ER（3+，90%）,PR（-）,Her-2（3+）,Ki-67(+, 8%-10%)。
乳腺癌术后化疗病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 15:59 首次病程记录病例特点：1、中年女性。
2、乳腺癌术后2月余，为行第3周期化疗。
3、查体：T:36.7℃ P:69次/分 R:18次/分 Bp:102/66mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳腺基本对称，左乳外上象限可见陈旧性手术瘢痕，未见明显肿块隆起，皮肤无"橘皮样"改变及局限性凹陷。
未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。
双乳未及明显肿块，双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
4、乳腺术后病理：（左侧）乳腺浸润性癌，非特殊类型（invasive ductal carcinoma，not other- wise specified，IDC-NOS）（组织学评分：3+2+1=6；组织学分级：II级，中分化），大小：1.8×1.5×1cm，间质伴少量淋巴细胞浸润，周围伴大量高级别导管内癌（粉刺型+筛状型）成分；未见明确脉管内癌栓及神经受侵犯；上切缘、下切缘、外切缘及近乳头侧切缘均未查见癌，周围乳腺未见明显异常。
淋巴结未查见转移性癌（0/5）（1）前哨淋巴结冰 0/5 肿瘤病理分期：pT1cN0(sn) 免疫组化结果示：ER（+，90%强阳），PR（+，30%中等阳），Her-2（1+）， CK5/6（-），EGFR（-），E-Cadherin （+），P120（膜阳性），D2-40（脉管+）， SMA、p63（肌上皮缺失），P53（阳性强弱不等，提示无突变）Ki-67（+，15%-20%）。
入院诊断：乳腺癌术后化疗（左侧 T1N0M0）诊断依据：1、乳腺癌术后2月余，为行第3周期化疗。
病案记录姓名：***住院号：***2、查体：双侧乳腺基本对称，左乳外上象限可见陈旧性手术瘢痕，未见明显肿块隆起，皮肤无"橘皮样"改变及局限性凹陷。
未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。
乳腺癌病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 10:06 首次病程记录病例特点：1、中年女性。
2、查体发现左侧乳腺肿物2周。
3、查体：T:36.4℃ P:71次/分 R:18次/分 Bp:148/100mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物2周。
2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
鉴别诊断： 1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。
单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。
肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。
绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺病案记录姓名：***住院号：***体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。
而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3、乳管内乳头状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫乳晕区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有乳头溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内乳头状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。
乳腺癌病历分享
乳腺癌病历分享很多年前，我被诊断出患上了乳腺癌。
那是一个病情严重的晚期乳腺癌，让我感到非常沮丧和恐惧。
然而，通过治疗和坚定的信念，我最终战胜了这场疾病。
在这篇文章中，我想分享一下我的病历和一些经验，以便能帮助其他人更好地应对乳腺癌。
1.早期症状一开始，我并没有意识到自己患上了乳腺癌。
一天，我发现乳房出现了一个小小的肿块。
我并没有给予太多的关注，以为只是一种正常的生理变化。
然而，这个肿块变得越来越大，并且出现了剧烈的疼痛。
于是，我决定去看医生。
2.诊断过程在医生的指引下，我做了一系列的检查，包括乳房X光、MRI、乳头抽吸和组织活检等。
这些检查结果确认了我患有乳腺癌。
在这个诊断过程中，我感到非常害怕和沮丧。
但是，我也想着如果我能够及早发现这个肿块并采取必要的治疗措施，就有机会战胜这个疾病。
3.选择治疗方案在乳腺癌的治疗中，有多种方案可供选择，包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。
我与我的医生讨论了这些不同的选项，并仔细权衡了每种治疗方案的风险和效果。
最终，我们决定采用一种综合治疗方案，包括手术切除肿瘤、术后辅助化疗和放疗。
这个方案的目标是全面清除肿瘤，并提高治愈的机会。
4.手术和康复手术是乳腺癌治疗的重要环节。
在手术前，我对手术的过程和可能的后果进行了详细的咨询。
手术很成功，肿瘤被成功切除，但同时也要面对乳房的代价。
失去一个乳房对于一个女性来说是一个心理和身体上的巨大打击。
然而，通过专业的康复治疗和支持，我慢慢地恢复了自信和身体功能。
5.面对化疗和放疗术后辅助化疗和放疗是为了彻底清除可能残留的癌细胞。
这两种治疗方式都具有一定的副作用，如脱发、乏力和恶心等。
我在这个过程中经历了许多艰难的时刻，但是我的医生和家人一直给予了我很大的鼓励和支持。
6.心理和精神支持在抗击乳腺癌的过程中，我非常意识到心理和精神状态的重要性。
我积极参加一些乳腺癌康复小组和心理咨询，这让我与其他受癌症影响的人建立了联系，也让我学会了表达自己的情感和痛苦。
乳腺癌首次病程记录1
乳腺癌首次病程记录1乳腺癌首次病程记录就诊日期：年月日患者姓名：年龄：岁性别：女病历号：⒈主诉患者主诉乳房出现不规则肿块，并伴有疼痛和乳腺区域瘙痒等症状。
⒉现病史患者于年月前开始出现乳房不适感，并逐渐发展成乳房肿块。
患者表示肿块大小逐渐增大，伴随乳腺区域疼痛和瘙痒。
患者未发现乳头溢液、皮肤改变或乳房变形等症状。
无相应症状持续时间。
⒊既往史无过去乳腺相关疾病史。
无糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病。
过去手术史中无相关手术史。
患者在家族中无乳腺相关疾病史。
无其他遗传疾病家族史。
⒌个人史患者无吸烟、饮酒等不良习惯。
无或其他有害物质滥用。
⒍体格检查乳房触诊：右侧乳房上外象限处可触及约2 cm × 2 cm 的硬质结节，质硬，可活动，表面光滑。
左侧乳房无明显异常。
⒎辅助检查乳腺超声：右侧乳腺上外象限区域见到约2 cm × 2 cm 的团块，边界清晰，形态不规则，内部回声不均匀。
左侧乳腺未见明显异常。
建议进一步乳腺磁共振检查以明确肿块性质。
乳腺磁共振：符合右侧乳腺上外象限区域2 cm × 2 cm 的异常信号，提示乳腺癌的可能性。
建议进一步乳腺钼靶摄影、乳腺穿刺活检以明确诊断。
乳腺钼靶摄影：右侧乳腺上外象限区域见到钙化灶，提示乳腺癌的可能性。
乳腺穿刺活检：右侧乳腺上外象限区域穿刺活检，病理学检查结果显示乳腺癌。
病理分级为Grade II。
右侧乳腺癌，Grade II。
⒐治疗方案针对本次诊断，初步治疗方案拟定为手术治疗。
推荐行右侧乳房部分切除术。
需进一步评估确定辅助治疗方案。
⒑随访计划患者被安排于年月日进行手术治疗，术后将根据病理报告结果择期进行辅助治疗。
术后随访计划如下：- 术后1个月：复查切口愈合情况，评估恢复情况。
- 术后3个月：乳腺超声检查，评估手术效果，排除复发。
- 术后6个月：乳腺超声检查，排除复发。
- 术后12个月：乳腺超声检查，乳房触诊，评估治疗效果。
附件：无法律名词及注释：无。
分子靶向药物贝伐单抗治疗乳腺癌12例观察和护理
的记录 。给予心 电监护 ， 因大量 体液 回收 ， 控制 输液量 和速度 ， 遵医 嘱适度 使 用 利尿 剂 ， 准确 记 录 ２ ４ｈ出入 量 ， 避免 出现心 功 能不 全
２ ０ ， １５ ：７ ０ ６ ２ （ ）４ ８ （０ ２ — 收 稿 ．０ ２ ０ — ３修 回 ） ２ １— ４ １ １ ２１—６ １
分 子 靶 向药 物 贝 伐 单抗 治 疗 乳腺 癌 １ 观 察和 护 理 ２例
徐 璐 汪 洋
（ 津 医科 大学 附属肿 瘤 医院 ， 天 天津
摘要
３０ ６ ） ０ ０ ０
总 结 １ 乳 腺 癌 术 后 无 转 移 病 灶 ， 用 贝 伐 单 抗 联 合 化 疗 患 者 的 观 察 及 护 理 ， 强 健 康 教 育 ， 格遵 守操 作 规 程 ， ２例 应 加 严 注重 用
Ｔａｊ Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ ｕ ｓ ｇ ｃ ｂ ｒ ０ ２ Ｖ １２ ， ． ｉ ｉ ｏ ｒａ ｏ ｒｎ ， ｔ ｅ ２ １ ， ｏ． ０ Ｎｏ ５ ｎｎ Ｎ ｉ Ｏ ｏ
・９ ２ ７・
状 。并 控 制输 液 速度 ，Ｏ滴／ 和 输液 总 量 １５ ０ ２０ ｏ ｍＬｄ， ５ 分 ０ ～ ｏ ／ 以 的情况 ， 组 ９例 患者颜 面部水肿 均消失 ， 本 呼吸 困难 明显改 善 。 ２２２心理 护 理 患 者 因 术后 活 动 受 限 ． 之疼 痛 ， ．． 加 穿刺 局 部 肿 免 增加 上腔 静 脉压 力 ， 重 水肿 。 加 ２１１３Ｓ Ｓ患 者 易合并 呼 吸道 和肺 部感 染 。 ．．． ＶＣ 要求 患 者戒 烟 。 指 胀或 出血等 因 素 ， 并 多有 对 手术 效 果 的担 忧 、 恐惧 以及对 原 发 疾病 导 患者 每 日做 深呼 吸及 有效 的 咳痰 锻炼 ，其 中 ４例痰 多 的患 者 ， 转归 的失 望 等心理 。血 管 内支架植 入 术后 ， 临床 体征 会有 较 快的 给 予 定 时 翻 身 拍 背 ， 遵 医 嘱 给 予雾 化 吸 人 每 日 ３ ４次 ， 次 好转 ，随时将 Ｓ Ｓ有 关 临床 征象 消退 或 好转 的情 况 告诉 患 者 ， 并 － 每 ＶＣ ２ ｎ。 释痰 液利 于 咳 出 。１例 患者 行气 管 内吸 痰 ， 肺部 感 使其 树立 信 心 ， 合治疗 ， ０ ｍｉ 稀 ３例 配 以加快 病程 恢 复。 染 的 患者 行 抗感 染 治疗 。９例 患者 均有 不 同程 度 的呼 吸 困难 ， 均 ２２ ． ３严 密 观察 出血 倾 向 患者 行 支架 植入 术后 ，需 应 用抗 凝药 ． 给 予氧 气 吸入 ． 高血氧 饱 和度 。 提 物治 疗 ， 如低 分 子肝 素 、 法 林 以及抗 血 小 板药 物 如 阿司 匹林 等 华 如 皮下 瘀斑 、 点 、 瘀 ２１ ．． ２心 理 护理 本组 患者 因病 情发 展 迅速 ． 床症 状 明显 。 介 用药 中注意 观察有 无 出血 的倾 向 ． 牙龈 出血 、 临 对 入 治 疗 及 治 疗 效 果 不 了 解 ， 者 均 有 不 同 程 度 的 焦 虑 、 惧 、 望 血尿 、 内出血 等 症状 ． 意 检测 有 关 实验 室指 标 如凝 血 酶 原时 患 恐 绝 颅 注 等心理 。同时 由于颜 面部 浮肿造 成形象 改变 ，存 在 自卑 和厌 恶心 间 ． 血小 板数 量 和功能 变化 ， 密切 观察 有无 肺栓 塞 、 水肿 及 心包 肺 理 。 士通过 亲切 和蔼的态 度 ， 护 有礼 貌的 言谈举 止及娴 熟的护 理技 填塞 等并 发症 的发 生 ． 组病 例 中无并 发症 发生 。 本 术 操作 。 立 良好 的护 患关系 。向患 者及家 属介绍 手术 医生精 湛的 ３ 小 结 建 医 术 ，并 以 患 者 可 以理 解 的方 式 告 知 此 类 手 术 的 目 的 意 义 以及 该 Ｓ ＣＳ属 肿 瘤急 症 ， 情 发展 迅速 ， Ｖ 病 直接 威 胁患 者生 命 ， 以 所 项 治疗 的优势 ， 除患 者及家 属的顾 虑。 治疗效 果较好 的 同类患 观察 和护 理非 常重 要 。加强 术前及 术后 护理 ． 其是 通过 密切 的 解 请 尤 者 现身说 法 ， 强治病 信心 。本 组 ９ 患者都 能主动 配合治疗 。 增 例 观察 病情 ． 做好 心理 护理 ． 持呼 吸道通 畅 ． 保 掌握 静脉 穿刺 血管 的 ２２ 术 后 护 理 ． 选择 及 护理 ， 压 的测 定部 位 及水 肿 部 位皮 肤 的护 理 ， 血 高度 的责 ２２１术 后 一 般 护 理 术 后 严 格 卧 床 ２ ． 腹 股 沟 穿 刺 处 给 予 沙 任心 ， 练的专 科 知识 和精 心的 护理 ， 而保 证 治疗效 果 。 ．． ４ｈ 右 熟 从 袋 压迫 ６ｈ， 指导 患者 右下 肢伸 直 制动 ６ｈ 防止 穿刺 部位 出 血 ， （ 并 ， 感谢 陈若 为博 士 、 郭华 副主任 医师 的悉 心指 导 ） 特 别注 意颈部 不能过 度 曲伸 ， 防止支架 移位 。同时向 医生了解 术中 参 考 文 献 的情况 ， 穿刺 部位 血 管有 无 出血 、 如 血肿 ； 术后 观察 穿刺 区 有无 敷 ［ ］ 莫伟 ， 慧 ， １ 李 向华 ． 瘤 致 上 腔 静 脉 综 合 征 行 血 管 内 支 架 术 患 者 肿 的护 理 ｌ． 国 实 用 护 理 杂 志 ，０ ８２ （ ）３ Ｊ中 １ ２ｏ 。４ ６ ：３ 料 渗血 、 胸腔有 无出血 及血栓 脱落 引起肺栓 塞等 。 密切 观察生 命体 ２ 上 ０例 护 理 体 会 ＩＪ 鲁 护 理 杂 志 Ｊ． 齐 征， 观察 患者 Ｓ Ｃ Ｖ Ｓ有关 临床 症状 和体征 的变 化情 况 。 并做 好相 关 ［ ］ 曾 雅 燕 ． 腔 静 脉 压 迫 综 合 症 ２
乳腺癌术后化疗入院记录
入院记录姓名：*** 住院号:***姓名：*** 出生地：[出生地]性别: 女现住址：***年龄：40岁联系方式：1***民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:41婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人主诉:乳腺癌术后2月余，拟行化疗。
现病史：患者2月前因乳腺癌在我科行右乳癌改良根治术，术后病理示（右）乳腺浸润性导管癌，1.8*1.2cm，右腋窝淋巴结3/12查见癌，术后病人恢复可，无发热，无胸闷心悸，无咳嗽，切口愈合良好。
术后在我科行辅助化疗，方案为“表阿霉素+环磷酰胺序贯紫衫类药物”，化疗过程较顺利，病人有骨髓抑制，给予升白治疗。
现病人为求下一周期化疗来我院就诊，门诊以“乳腺癌术后化疗”收住我科。
患者自发病以来，一般情况可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，[否认其他手术、外伤、输血史]，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于[出生地省份][出生地]，久居本地。
入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。
无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：月经周期规则,月经量中等，颜色正常。
无血块、无痛经；22岁结婚，育有1子1女，丈夫及孩子均体健。
入院记录姓名：*** 住院号:***家族史：父母体健；有哥哥1人、姐姐1人、弟弟1人、妹妹1人，均体健；否认家族性遗传病史病史及个人信息已阅，属实：年月日体格检查T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
化疗是怎样的一个过程,乳腺癌第二次化疗+靶向
化疗是怎样的一个过程，乳腺癌第二次化疗＋靶向手术后第二次化疗＋靶向顺利结束啦～相比于第一次这次对于副作用已经有了经验和心理准备，会更加淡定，不过却happy不起来了。
第一次化疗完刚出院当天还很是happy的，兴奋的以为自己没什么反应，happy 的发了个笔记庆祝一下，然而第二天就傻眼了。
冷……特别的冷，跟掉进了冰窟窿似的，大夏天的穿着长衣长裤裹着厚被子，简直了，浑身疼啊，到处都疼没有不疼的地方，下午开始发烧，昏昏沉沉的睡了两天，才慢慢开始缓过来，之后又开始拉肚子胃疼，满脸起痘痘。
第一次复查的时候白细胞2.7中粒细胞0.75，红细胞和血小板都偏低，医生让我回家多吃，如果还上不去就得打升白针了。
这一周拼命的吃啊吃，吃的我都圆了，白细胞总算上到3.2，不用打升白针了，开森。
当天病友聊天还说没有掉头发，自己还挺高兴的，结果……复查回来第二天一大早就看到床上的头发啊，简直都恐怖，一梳头就更恐怖了，感觉两三天的时间就掉了一大半，直接剃了个毛寸，瞬间感觉自己好man。
不过剃完头发可能平常不会梳头了，掉的速度似乎也慢了一点。
第二次化疗因为上次发烧之类的反应，化疗这边的医生建议把药换成白紫，出院前打个长效升白针。
药理我不懂，医生让换就换吧，但是升白针我拒绝了，明明上次我自己努力的吃上来了，主治医生都说不用打，我干嘛要遭那个罪？所以出院的时候没有打升白针，不知道是换药的原因还是身体适应了，这次竟然没发烧，就是浑身没有力气一下都不想动，浑身会疼，到处串着疼，无论是骨头还是什么都会疼。
这次特别明显的是输液当天就开始拉肚子，胃和肚子都特别的疼，吃了保护胃的药似乎也没管什么用。
更奇怪的是这次小肚子也会疼，也是很疼那种，原本该来的大姨妈这次也迟迟没来，不知道是什么个情况。
这次还出现了下肢水肿，特别明显的肿，伤口位置也总是莫名的疼。
总之这次最大的感觉就是疼，各种疼再说说吃东西吧，虽然化疗完第一周食欲不好，但为了不打升白针，再难受也要吃，各种换着样的吃，五红汤也是每天喝着。
病历模板
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm。
（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
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病案记录
姓名：***住院号：***
2020-02-05 15:03 首次病程记录
病例特点：
1、中年女性。
2、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。
3、查体：T:36.3℃ P:92次/分 R:18次/分 Bp:125/81mmHg。
一般状况可，
心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢
液。
左乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹
方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。
双侧腋窝及锁骨上未触及
明显肿大淋巴结。
入院诊断：1、左侧乳腺癌术后靶向治疗（T2N1M0）
诊断依据：
1、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。
2、查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。
左乳保乳术后
状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约
6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。
双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿大淋巴
结。
鉴别诊断：患者病史明确，无鉴别。
诊疗计划：向上级医师***主任医师汇报。
1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。
2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸片、血常规、肝肾功等
检查。
病案记录
姓名：***住院号：***
3.排除靶向治疗禁忌，行靶向治疗，方案：“曲妥珠单抗”，注意靶向治
疗的副作用，靶向治疗做为乳腺癌的辅助治疗，并非绝对有效，需在治疗后长
期随访过程中进一步明确。
*** 2020-02-06 08:45:56 ***主任医师首次查房记录
患者病史明确，因“左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向
治疗”入院，查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。
左
乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。
双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿
大淋巴结。
患者既往行TCbH方案新辅助化疗6周期，此后行“左侧乳腺癌局部扩
大切除、左侧腋窝淋巴结清扫术”，术后病理：“左侧乳腺浸润性癌新辅助化
疗后”：（左乳区段）乳腺实质内见一残留瘤床，镜下见小灶非特殊类型浸润
性癌残存，癌灶最大径2.2mm，周围伴中级别导管内癌成分（筛状型＋实体
型）；瘤床间质纤维组织增生伴玻璃样变性及钙化；瘤细胞显著减少，间质内
见泡沫细胞及淋巴细胞浸润；形态符合重度治疗后改变（Miller and Payne 分级：4级），未见脉管内癌栓及神经侵犯；各切缘及乳头乳晕复合体未查见癌；
淋巴结未查见转移性癌0/35；免疫组化：（蜡块3）ER（3+，90%）,PR
（-）,Her-2（3+）,Ki-67(+, 8%-10%)。
***主任医师查房，患者病史无补
充，查体同前，结合现有临床资料分析诊断明确：左乳浸润性癌保乳术后
（ypT1aN0M0 ⅠA期）。
行靶向治疗前准备，行相关检查检验，排除治疗禁忌，
予以靶向治疗。
*** 2020-02-07 15:47:18 ***主任医师查房记录
病案记录
姓名：***住院号：***
***主任医师查房，患者神志清，精神可，无发热乏力，无胸闷憋气，
无腹痛腹泻，大小便正常。
已予曲妥珠单抗静滴靶向治疗，同时予戈舍瑞林皮
下注射去势治疗，指示明日出院，注意院外饮食及休息，建议全休两周，如有
不适，门诊随诊。
*** 2020-03-07 09:16:34{新建病历}。