手术讲解模板：隔膜型主动脉瓣下狭窄切除术

手术资料：隔膜型主动脉瓣下狭窄切除术
适应证： 4.心导管检查显示左心室流出道跨瓣压力 阶差50mmHg以上。
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适应证： 5.二维超声心动图检查提示合并其他心脏 畸形并拟行矫治术者。
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手术禁忌：
儿童期无症状，左室流出道压力阶差＜ 50mmHg，心电图正常，暂时不必手术。但 应每年随诊，如出现病情变化，再及时手 术治疗。
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手术步骤：
3.从右冠瓣与左冠瓣交界下方应用有齿镊夹住纤维嵴，向内和向外牵拉以 确定其止点，应用尖刀从止点基部向游离缘做一切口，然后经上述纵切口 逆时针方 向沿心室游离壁环形切除异常纤维隔组织，直达二尖瓣前瓣基部。在这部 分只能剪除纤维嵴，保留二尖瓣-主动脉瓣环及其连接（图6.12.3.1-2上）。
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术前准备：
除按一般心脏直视手术常规准备外，术前 应做二维超声心动图和彩色多普勒检查， 了解主动脉瓣病理解剖，瓣环和左室大小， 以及是否合并主动脉瓣关闭不全及其程度， 以便选择适当手术方式。对危重婴幼儿在 手术前应注意监测循环、呼吸和代谢状况。 有心功能不全表现时，应予强心利尿治疗， 必要时给予正性肌力药
隔膜型主动脉瓣下狭 窄切除术
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隔膜型主动脉瓣下狭窄切除术
科室：心胸外科 部位：心脏
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麻醉： 中度狭窄病例可按一般心脏直视手术处理， 全麻气管插管，人工通气维持呼吸。
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概述：
先天性隔膜型主动脉瓣下狭窄，是指在主 动脉瓣下的局限性纤维或纤维肌隔突向左 室流出道造成的梗阻。这种圆形纤维或纤 维肌隔组织一般都牢固地附着于肥厚的室 间隔及其左方，可位于主动脉瓣根部和二 尖瓣前前叶游离缘瓣环之间的任何平面。 紧靠主动脉瓣的纤维嵴可以粘连于主动脉 瓣叶基部，但通常都和主动脉瓣
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并发症：
主动脉瓣下狭窄术后常见并发症为心律失 常、完全性房室传导阻滞、二尖瓣及主动 脉瓣损伤和残余狭窄等，可影响近期和远 期疗效。
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并发症：
主动脉瓣下狭窄引起主动脉瓣关闭不全的 发生率为10%左右，比主动脉瓣狭窄术后 引起关闭不全为低而轻。瓣下狭窄切除若 误伤二尖瓣常引起严重关闭不全，需做二 尖瓣置换术。主动脉瓣下狭窄术后完全性 房室传导阻滞发生率大约为2%～3%，常需 安置永久性起搏器以维持心功能。上述并 发症多在早期发生，随着
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手术步骤： 1.在升主动脉下方做横切口，下端延伸至 无冠状动脉窦。
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手术步骤：
2.牵开主动脉右冠瓣和无冠瓣，显露瓣下 纤维嵴，判定异常隔膜与周围结构关系， 即主动脉瓣，二尖瓣前叶、室间隔及希氏 束位置，以及隔膜本身病变情况（图 6.12.3.1-1）。
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适应证： 隔膜型主动脉瓣下狭窄切除术适用于：
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适应证： 1.婴儿期出现心脏扩大，心力衰竭。
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适应证： 2.儿童期出现经常性头晕，阿-斯缺氧发 作。
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适应证： 3.心电图提示左室肥厚及劳损。
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手术步骤：
然后沿纤维肌隔底部完整切除异常隔膜，操作会更方便（图6.12.3.1-3）。
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注意事项： 1.切除瓣下隔膜时，要认清其解剖关系， 在二尖瓣止点部位不要过度牵拉，以防损 伤二尖瓣前叶造成二尖瓣关闭不全。
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手术步骤：
4.沿室间隔顺时针方向切除异常纤维隔剩余部分，直达膜部间隔（图 6.12.3.1-2下）。 5.主动脉瓣下隔膜型狭窄常合并室间隔缺损，若室间隔缺损较大，建议采 用右室流出道横切口，经室间隔缺损探查和切除主动脉瓣下异常隔膜。于 异常隔膜上缝两牵引线以助显露，
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并发症： 心血管外科经验积累和技术改善，最近报 道不多。
谢谢！
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术前准备：
物，病情危重的新生儿需要急诊处理。诊 断一旦确立，应首先开始经中心静脉给予 前列腺素E1，保持动脉导管开放，恢复经 导管的右向左分流，可减轻肺动脉高压和 维持体循环灌注，使其从体循环低灌流和 酸中毒状态下得到缓解。这些婴儿常需做 气管插管和机械通气，适当应用血管活性 药物如多巴胺等，有助于改善呼吸循环功 能。
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概述：
交界相隔数毫米。这类纤维隔通常约2～ 3mm厚，与瓣叶基底部相连呈半月形或近 圆形，中央开口，或裂隙样开口。在右冠 瓣下方的肌性室间隔有不同程度继发性肥 厚或隆起，可使狭窄加重。
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概述：
这类病变最常见的心脏合并畸形为室间隔 缺损，异常的纤维或纤维肌隔常位于室间 隔下方。有的病例还可能同时合并右室流 出道狭窄。1956年，Brock报道用经心室 扩张术治疗这类主脉瓣下狭窄。1960年， Spencer等进一步报道了在体外循环下手 术，切除了造成梗阻的病变，获得成功。
注意事项： 2.为了避免损伤心脏传导系统，注意不要 切割位于右冠和无冠瓣交界下方室间隔的 心肌组织。
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注意事项： 3.假如发现室间隔有肥厚，必要时可做部 分心肌切除术。切除肥厚心肌部位应选择 于右冠瓣下方的左半侧。
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术后处理：
伴有严重肺动脉高压病婴中，一个开放的 导管在术后初期有助于维持体循环灌注和 降低肺动脉高压，并使心室顺应性得到改 善。假如保留导管开放超出3～5d，左室 流出道能否承受体循环的功能则值得怀凝， 肺动脉和左房置管测压有助于指导术后治 疗。