关于公立医院法人治理结构改革的实践与思考

关于公立医院法人治理结构改革的实践与思考
2012-12-29来源：镇江市编办陈孝信王国华字体：小中大2009年8月，以《镇江市关于深化医药卫生体制改革的实施意见》出台为标志，我市公立医院改革正式拉开了大幕。

作为16个全国公立医院改革国家联系试点城市之一，两年来，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，因地制宜，在体制机制、资源配置、服务体系、惠民便民等方面进行了大胆探索，形成了以构建事业单位法人治理结构为鲜明特点的公立医院改革模式，取得明显成效。

一、主要做法
（一）基本框架
1、组建两大医疗集团。

2009年11月，以市区公立医院为基础，按照政府引导、自愿为主的原则，正式组建了两大医疗集团，分别为:以资产为纽带、紧密型的江苏康复医疗集团以技术为纽带、松散型的江苏江滨医疗集团。

江苏康复医疗集团以镇江市第一人民医院为核心，以第二、第四人民医院及润州区、新区所属各社区卫生服务机构为成员。

江苏江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心，以镇江市第三人民医院、中医院、解放军359医院及京口区所属各社区卫生服务机构为成员。

2、建立出资人制度。

市政府委托市卫生局履行市直公立医院出资人职责，确定公立医院规划和发展方向，监督公立医院资产和运营。

市卫生局依法实行全行业管理，加强对公立医院的等级评审、要素准入、执业行为的管理，完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，建立医疗机构绩效评价体系。

3、构建法人治理结构。

分别建立由政府相关部门代表、辖区卫生局负责人、成员医院院长、有关专家和医院职工代表为成员的两大医疗集团理事会和监事会。

理事会对出资人负责，对集团发展中重大事项决策。

实行理事会领导下的集团院长负责制，集团院长对理事会负责，拥有集团的经营管理执行权。

监事会对集团医院实行民主监督，充分发挥医院党委的政治核心和职工代表大会的民主管理与监督作用，实施院务公开，推进医院民主管理。

4、落实“管办分开”。

强化卫生行政部门的管医职责，弱化并剥离办医职责。

授权医疗集团理事会履行办医职责，保证公立医院公益性发展方向；医疗集团履行医院投资、资产处置、资源配置、绩效考核分配和聘用院长等办医职责，
医院具有自主经营权，完善内部运行机制，调动医务人员积极性，确保医院医疗质量、医疗安全、服务满意和成本控制。

（二）制衡机制
公立医院改革的体制结构按照事业单位法人治理结构的框架构建，即医疗集团理事会、管理团队、监事会，分别行使决策权、执行权、监督权。

卫生行政部门作为政府的受托出资人，在履行医疗行业监管职责的同时，一方面负责建立公立医院法人治理结构，确定公立医院规划和发展方向，另一方面负责监督公立医院资产和运营，保证社会公益性目标的实现。

理事会对出资人负责，履行办医职责，就医院运营中的重大事项通过全体会议形式进行决策。

医疗集团院长对理事会负责，拥有医院的经营管理和人事管理权。

建立分级分层的绩效考核评估体系，理事会建立以考核集团院长为核心的医疗集团绩效考核办法，医疗集团建立对成员医院的考核办法，成员医院负责对科室和医务人员的考核。

二、基本成效
（一）推进了管办分开
长期以来，各级政府卫生行政主管部门既是医疗卫生行业的监管者，又是公立医院的举办者。

一方面依据各项医疗卫生法律法规履行全行业的管理职责，对医疗卫生行业的准入、医疗行为、执业资质等进行监管，另一方面又是各公立医院的上级主管部门，掌管着公立医院的干部人事、资产运营、医疗资源配置等具体的医院经营管理事务。

政事高度合一的管理模式，既有违市场法则，也一定程度地制约了公立医院运行效率的提升和发展的活力。

公立医院实行事业单位法人治理结构的改革后，卫生行政主管部门专注于医疗卫生行业监管，将公立医院的发展规划、医疗资源配置、人力资源提升、绩效考核等医院经营管理层面的事务交由医疗集团及其理事会酝酿与决策。

我市两大医疗集团的组建，通过事业单位法人治理结构的改革，初步形成了医疗卫生事业管办分开的新格局。

（二）优化了资源配置
1、优化医疗机构布局。

针对我市医疗资源总体充足，配置不合理，资源紧缺与浪费并存的现状，新建康复集团内科综合楼，整体迁建市二院，易地建设市精神卫生中心，整合市妇幼保健院和儿童医院。

同时，完成江滨医疗集团门急诊综合楼、外科大楼、内科大楼新建改建工程，完成中医院综合楼建设工程。

通过一系列布局调整，形成了公立医院错位发展、适度竞争的格局。

2.加快医疗资源整合共享。

将各成员医院的行政管理、人员调配、财务管理、学科建设、服务标准、后勤保障、社区卫生、电子信息、医院文化建设等全部纳入“集团一体化”管理范畴，基本实现检查结果、医师培训、采购配供、信息平台等资源的共享。

目前，康复集团已组建临检、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生服务管理6大中心；江滨集团成立了专家会诊、社区全科医生规范化培训、社区健康宣教和病人双向转诊中心。

通过集团实体化运作，资源整合共享，全面提升了医疗服务集约化水平。

3、加快医疗集团医院与社区一体化进程。

社区卫生服务机构由区政府举办，全权委托医疗集团管理。

医疗集团通过下派医疗骨干到社区进行管理与技术帮扶，开展双向转诊、远程会诊、网上预约挂号和社区首诊病人转诊预约服务等，实施与社区的网络对接和数据实时传输，有效地将医疗集团与社区卫生服务中心的资源进行了整合。

（三）提升了服务能力
1、加强人才引进和学科建设。

两大医疗集团引进了硕、博士以上重点人才200余名，建成国家临床重点建设项目1个、省重点专科10个，获国家自然科学资金课题6项。

2、实施优质护理服务示范工程。

全市二级以上医院全面开展“优质护理服务示范工程”活动，三级综合医院示范病区达75%，二级医院达50%。

合理调整床护比，优化工作流程，组建护理人力支援库，建立护理应急响应机制。

3、狠抓医疗质量安全。

市级质控中心增至15个；28个专业、149个病种、16099例病例进入临床路径管理；严格抗菌药物遴选。

4、加强住院医师规范化培训。

279名学员已进入为期3年的培训。

2010年医院出院病人问卷调查满意率 92.5%，较上年提升6.98个百分点。

（四）强化了服务体系
1、深化分工协作机制。

医疗集团统筹安排，构建“上下联动、分工协作、防治结合、促进健康”的医疗卫生服务体系。

畅通医院、社区双向转诊绿色通道，上转病人享受“一免三优先”服务，并及时下转符合条件的患者。

同时，以实施医院治疗和社区康复临床路径、医保单病种付费、医疗集团下派骨干医生等方式，推动医院患者下转社区。

全面落实“小病在社区、大病进医院、康复回社区、健康进家庭”的工作要求。

2、打造“3+X”服务团队。

创新社区服务模式，从今年3月开始，在全市社区卫生服务机构中推出“3+X”家庭健康责任团队服务，推动社区服务由医疗向健康转变，以全新的服务模式为社区居民提供便捷的基层医疗卫生服务。

经国家城调队问卷调查，居民对“3+X”服务团队综合满意率达92.12%。

3、推进社区卫生机构标准化建设。

发挥医疗集团优势，大力提升社区卫生服务机构硬件水平和综合能力，构建15分钟健康服务圈。

通过政府加大投入、依托城市建设配套建设社区卫生服务中心（站），新建和改扩建了一批社区卫生中心，目前全市社区卫生服务机构准化率已达95%。

4、建设区域卫生信息平台。

成立市卫生信息中心和“镇江智慧健康研究院”，建立以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台，以电子病历和医院管理为重点的医疗集团信息平台和集医疗、公共卫生、健康档案管理为一体的数字化社区卫生信息系统，方便群众看病就医，促进医院社区防治一体化管理，大力促进健康信息和医疗卫生资源共享。

三、两点思考
（一）新格局下的监管机制
在事业单位法人治理结构下建立的医疗集团，其运行管理中如何实施监管，是摆在我们面前的现实课题。

1、监管的内容。

国家五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确指出：要实行全行业监管。

加强卫生行政部门医疗服务监管职能，建立健全医疗服务监管机制。

所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。

完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，依法实行全行业监管。

从医疗服务监管实践来看，包含了三个方面。

一是监管的目标，是维护公立医院的公益性；二是监管的对象，包括不同层级、不同部门所属、不同投资主体的医院；三是监管的效果，就是贯彻落实国家法律法规和政策方针的情况。

2、监管的主体。

《指导意见》提出要管办分开，政事分开。

探索建立医疗服务监管机制，就是落实中央精神的重要举措。

改革开放以来，医疗管理的工作量越来越大、任务越来越重、难度越来越大，政府和群众要求越来越高，需要破解的难题越来越多，卫生行政主管部门要逐步把体制、职能和工作精力，从过去主要放在“办医院”上转移到“管医疗服务”上。

从我市公立医院改革实践看，成立两大医疗集团，建立公立医院法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制，也正是按照从“办事业”向“管事业”转变这个思路来进行探索的。

通过政府各个相关职能部门的分工协作、相互配合，来共同抓好监管，共同推进公立医院的改革和发展。

3、监管的方法。

主要是手段和措施。

一是要学习、研究。

做好工作既要传承过去的经验，还要不断研究新情况、新问题。

要注意借鉴国外的做法，要注意研究其他部门的工作，要注意总结基层的经验。

二是要实行精细化管理。

科学技术的进步为我们实施精细化管理提供了条件。

我市建设的全市卫生信息中心，就是为实现这种精细化管理搭建的综合性大平台，它通过构建大型数据库把全市各医疗机构的门诊、急诊、住院、体检以及检（化）验报告、诊断结果、治疗方案等一系列诊疗信息汇集在一起，既让各医疗单位互通共享，又能够为卫生行政主管部门实施有效监管提供实时、准确的依据。

（二）保障公益性问题
十七大报告明确提出“必须坚持公共医疗卫生服务公益性”。

《指导意见》中指出：公立医院改革的指导思想就是坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力满足人民群众基本医疗服务需求。

在社会主义市场经济条件下，如何让公立医院回归公益本性，切实履行社会责任，努力构建和谐医患关系，是摆在各级政府及相关部门和医院管理者面前的一项重大课题，也是医改的最大难点。

1、要强化政府主导责任。

首先，政府应明确公立医院的公益性质。

公立医院并不是天然具有公益性的非盈利组织，因此，在制度设计上，要进一步完善公立医院的经费投入、医药价格监管、编制人事、收入分配等政策措施，保障公立
医院实现公共服务职能，纠正其一味追求创收盈利的倾向。

其次，加大对公立医院的财政补助。

政府应依据经济发展水平和公众日益增长的医疗保健需求，不断增加基本医疗保健的投入。

再次，应强化政府监管责任，合理控制公立医院的发展规模，引导其走内涵式的发展道路，坚持公益性的办院方向。

2、要优化卫生资源配置。

按照区域医疗卫生服务需求、交通和地理状况，合理规划医疗卫生机构建设规模与人员配置标准。

鼓励、引导各医疗卫生机构根据各自特色和优势，明确功能定位，在横向上形成专业分工，在纵向上形成层级分工，变行业内各级各类医疗机构的利益竞争关系为分工合作关系，实现优势互补，提高卫生资源的利用效率，防止重复建设、盲目扩张。

大型医院重在解决疑难危重疾病，承担医学人才教育、医学科研以及开展对基层医院的技术培训等责任；其他各类医院要通过对自身支撑条件、市场需求、发展前景的分析，集中力量发展特色业务，逐步形成品牌效应和规模效应；基层医疗机构重在提供基本医疗卫生服务。

从我市公立医院改革的实践看，构建了以“三甲”医院为龙头的两大医疗集团，吸收具有专科特色的医院和社区卫生服务中心作为成员，建立“双向转诊”的医疗服务模式，将优质医疗资源延伸到患者的家门口。

3、要端正公立医院办院理念。

公共利益是公立医院的最终目标或定位，优先满足广大群众对医疗卫生服务的需求，是公立医院必须坚持的首要价值取向。

在财政投入不足、医疗服务价格背离价值以及市场经济条件下，医疗卫生机构客观上确实存在创收的压力和需求。

但公立医院首先要承担好社会责任，实现公益目标。

那种一味追求经营创收的行为，不仅侵害患者的利益，从长远来说，也使其自身公信力丧失。

因此，公立医院必须正确处理社会效益和经济效益的关系，要把社会效益放在首位，尤其是在看病难、看病贵现象与医院经营模式存在一定因果关系的情况下，正确选择经营方式就显得十分重要。

公立医院的经营管理活动必须明确一个原则：医院是公益性机构，医务人员是治病救人的使者，二者必须和谐统一。

医院既为患者提供服务，同时通过为患者服务赢得社会认可，为医院持续健康发展提供支撑。

4、要防止和纠正医务人员逐利化倾向。

科学合理的进行制度设计，规范和完善公立医院收入分配制度，根据医疗服务高投入、高强度、高风险的特点，合理确定医务人员工资水平，给予医务人员“合理而体面”的待遇。

鼓励医务人员以良好的服务取得较高的报酬，杜绝个人收入与业务创收挂钩等行为。

加强医务人员职业道德教育，使其认识到为社会服务、以病人为中心，是医务人员的天职。