血液净化抗凝技术
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体外循环的低温促使肝素代谢 减慢
鱼精蛋白的代谢速度比肝素快， 致使后期肝素浓度上升
鱼精蛋白与其他非肝素物质结合
鱼精蛋白渗出血管外间隙，经淋巴管 和胸导管再逐渐进入血循环
血浆酶促使肝素由鱼精蛋白-肝素复合 物中释放。
注意标准肝素对机体凝血机制的影响
即使较低剂量的肝素, 持续较长时间仍可导致全身明显 的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血 状况密切相关。
计算原则：肝素使用量与APTT或ACT的延长值成正比。
小剂量肝素抗凝法
适用于中、低危出血倾向 首剂：可给予750U，3分钟后复查ACT或APTT，调整剂量 使 结 果 延 长 至 基 础 值 的 140%。 根 据 肝 素 剂 量 与 APTT 或 ACT延长的时间成正比的规律来调整剂量。 维持剂量：可予600U/h追加，根据复查凝血指标调整。
局部肝素化抗凝方法
肝素由动脉端输入，鱼精蛋白由 静脉回心端输入，保持滤器中 （体外循环）肝素化，而对全身 的抗凝作用较轻微。最早由Maher 提出，可减少全身出血。但仍存 在肝素的过敏反应，另外还有反 跳现象。有人认为缓慢、持续输 注肝素和鱼精蛋白可减少上述不 良反应。
Regional heparinization
维持用药：肝素量10~30U/kg/h（500U~2000U/h），由 静脉端持续滴注。
必要时应随时监测凝血指标 透析结束前30~60分钟停止给药。
间歇给药法
体内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素3000~4000U，由 内瘘静脉端一次性注入。剂量按75U/kg。
维持用药：首剂后约1~2小时，当ACT延长至1.5倍时， 由静脉端注入肝素1000~2000U。之后根据每半小时复查 ACT的结果，追加肝素，500~1500U/30min。
凝 血 原 理
凝
表 面
血
激
过
活
Βιβλιοθήκη Baidu
程
中
的
凝
血
酶
III
Ca++
VIII
,
磷 脂 表 面
纤维形成
, Xa
V
II
IIa
I
血小板 活化、聚集
XIII
Ca++
Ia
标准肝素抗凝常用的方法
持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化法 局部肝素化 无肝素治疗
持续给药法
体 内 首 剂 肝 素 ： 透 析 前 5~15 分 钟 ， 肝 素 按 50U/kg （2000~3000U），由内瘘静脉端一次性注入。
持续给药法较间歇给药法并发症少
肝素剂量调整
依据肝素药物动力学测算结果调整，计算肝素敏感性， 从而得到个体的理想剂量。此方法计算繁琐。
一般根据经验值给予首剂50U/kg。然后在首剂给予后 3~5分钟可监测APTT或ACT，根据结果调整用量，一 般使其结果延长至基础值的1.5~2倍（180%）。
在一个小样本的临床试验中，10例高危出血患者，用该法抗 凝仅1例并发出血，平均滤器使用寿命为41 h。
局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血 液净化中有一定的应用价值，存在缺点： 需要反复监测凝血指标以调整用量 “反跳”问题 反跳产生原因：
鱼精蛋白用量不足
细胞和组织破坏，释放肝素
标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是 一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。
肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团 结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应， 可抑制FXa和FIIa等。
肝素抗凝是常规透析和CRRT中最常用的抗凝方法
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而 延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中 密切监测。
注意标准肝素对机体凝血机制的影响
Vande Wetering等的研究显示, 肝素抗凝维持APTT在45～55s时 出血危险性上升3倍，而凝血酶原时间（Prothrombin Time, PT ) 则用来APTT在15～35s则有显著的凝血倾向, 说明抗凝药剂量和 出血并发症存在线性关系。
评 价 患 者 的 基 础 凝 血 功 能 。 采 用 活 化 凝 血 时 间 （ Activated clotting time, ACT）不够精确。常用滤器前激活的部分凝血酶原 时间(Activated Partial Thromboplastin Time, APTT ) 延长1. 5倍 或ACT维持在200～250s 作为抗凝剂量范围的指标。APTT只能反 映抗IIa程度。
血透时需使用抗凝剂预防体外循环管路的凝血
抗凝剂不足：循环管路凝血，透析效率降低，血 液丢失；
抗凝剂过量：透中、透后出血风险
合理抗凝是透 析成功的保证
抗凝是血液净化顺利进行的保证
没有合适的抗凝方法曾经是早期血液透析进展的一大障碍。 过去的研究者曾经尝试过多种的抗凝办法。 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因
肝素输入点 Dialyser/filter
反映体外肝素化程度 反映体内肝素化程度
鱼精蛋白输入点 反映肝素中和程度
治疗中需监测APTT，分别从肝素输入点前和输入点后动脉 端、鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。
鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化， 每100U 肝素需要鱼精蛋白从0.7～1.6mg不等（平均1mg）, 须用中和 试验调整。尚应注意鱼精蛋白的过敏反应。
局部肝素抗凝法
适用于活动性出血、高危出血倾向者 透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。抗 凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。
首剂：2000U肝素，同时静脉端给予20mg鱼精蛋白。 追加剂量：1000U/h，输液泵于静脉端持续输入鱼精蛋白，
约10mg/h。 如仅在下机后给予中和，则只需中和总肝素用量的一半。
其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。 1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临
床使用。 直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用
于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。
随着时代发展，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种 类、制剂、使用方法等）都取得了较大进展
标准肝素抗凝法 Standard heparin anticoagulation
鱼精蛋白的代谢速度比肝素快， 致使后期肝素浓度上升
鱼精蛋白与其他非肝素物质结合
鱼精蛋白渗出血管外间隙，经淋巴管 和胸导管再逐渐进入血循环
血浆酶促使肝素由鱼精蛋白-肝素复合 物中释放。
注意标准肝素对机体凝血机制的影响
即使较低剂量的肝素, 持续较长时间仍可导致全身明显 的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血 状况密切相关。
计算原则：肝素使用量与APTT或ACT的延长值成正比。
小剂量肝素抗凝法
适用于中、低危出血倾向 首剂：可给予750U，3分钟后复查ACT或APTT，调整剂量 使 结 果 延 长 至 基 础 值 的 140%。 根 据 肝 素 剂 量 与 APTT 或 ACT延长的时间成正比的规律来调整剂量。 维持剂量：可予600U/h追加，根据复查凝血指标调整。
局部肝素化抗凝方法
肝素由动脉端输入，鱼精蛋白由 静脉回心端输入，保持滤器中 （体外循环）肝素化，而对全身 的抗凝作用较轻微。最早由Maher 提出，可减少全身出血。但仍存 在肝素的过敏反应，另外还有反 跳现象。有人认为缓慢、持续输 注肝素和鱼精蛋白可减少上述不 良反应。
Regional heparinization
维持用药：肝素量10~30U/kg/h（500U~2000U/h），由 静脉端持续滴注。
必要时应随时监测凝血指标 透析结束前30~60分钟停止给药。
间歇给药法
体内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素3000~4000U，由 内瘘静脉端一次性注入。剂量按75U/kg。
维持用药：首剂后约1~2小时，当ACT延长至1.5倍时， 由静脉端注入肝素1000~2000U。之后根据每半小时复查 ACT的结果，追加肝素，500~1500U/30min。
凝 血 原 理
凝
表 面
血
激
过
活
Βιβλιοθήκη Baidu
程
中
的
凝
血
酶
III
Ca++
VIII
,
磷 脂 表 面
纤维形成
, Xa
V
II
IIa
I
血小板 活化、聚集
XIII
Ca++
Ia
标准肝素抗凝常用的方法
持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化法 局部肝素化 无肝素治疗
持续给药法
体 内 首 剂 肝 素 ： 透 析 前 5~15 分 钟 ， 肝 素 按 50U/kg （2000~3000U），由内瘘静脉端一次性注入。
持续给药法较间歇给药法并发症少
肝素剂量调整
依据肝素药物动力学测算结果调整，计算肝素敏感性， 从而得到个体的理想剂量。此方法计算繁琐。
一般根据经验值给予首剂50U/kg。然后在首剂给予后 3~5分钟可监测APTT或ACT，根据结果调整用量，一 般使其结果延长至基础值的1.5~2倍（180%）。
在一个小样本的临床试验中，10例高危出血患者，用该法抗 凝仅1例并发出血，平均滤器使用寿命为41 h。
局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血 液净化中有一定的应用价值，存在缺点： 需要反复监测凝血指标以调整用量 “反跳”问题 反跳产生原因：
鱼精蛋白用量不足
细胞和组织破坏，释放肝素
标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是 一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。
肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团 结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应， 可抑制FXa和FIIa等。
肝素抗凝是常规透析和CRRT中最常用的抗凝方法
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而 延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中 密切监测。
注意标准肝素对机体凝血机制的影响
Vande Wetering等的研究显示, 肝素抗凝维持APTT在45～55s时 出血危险性上升3倍，而凝血酶原时间（Prothrombin Time, PT ) 则用来APTT在15～35s则有显著的凝血倾向, 说明抗凝药剂量和 出血并发症存在线性关系。
评 价 患 者 的 基 础 凝 血 功 能 。 采 用 活 化 凝 血 时 间 （ Activated clotting time, ACT）不够精确。常用滤器前激活的部分凝血酶原 时间(Activated Partial Thromboplastin Time, APTT ) 延长1. 5倍 或ACT维持在200～250s 作为抗凝剂量范围的指标。APTT只能反 映抗IIa程度。
血透时需使用抗凝剂预防体外循环管路的凝血
抗凝剂不足：循环管路凝血，透析效率降低，血 液丢失；
抗凝剂过量：透中、透后出血风险
合理抗凝是透 析成功的保证
抗凝是血液净化顺利进行的保证
没有合适的抗凝方法曾经是早期血液透析进展的一大障碍。 过去的研究者曾经尝试过多种的抗凝办法。 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因
肝素输入点 Dialyser/filter
反映体外肝素化程度 反映体内肝素化程度
鱼精蛋白输入点 反映肝素中和程度
治疗中需监测APTT，分别从肝素输入点前和输入点后动脉 端、鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。
鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化， 每100U 肝素需要鱼精蛋白从0.7～1.6mg不等（平均1mg）, 须用中和 试验调整。尚应注意鱼精蛋白的过敏反应。
局部肝素抗凝法
适用于活动性出血、高危出血倾向者 透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。抗 凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。
首剂：2000U肝素，同时静脉端给予20mg鱼精蛋白。 追加剂量：1000U/h，输液泵于静脉端持续输入鱼精蛋白，
约10mg/h。 如仅在下机后给予中和，则只需中和总肝素用量的一半。
其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。 1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临
床使用。 直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用
于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。
随着时代发展，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种 类、制剂、使用方法等）都取得了较大进展
标准肝素抗凝法 Standard heparin anticoagulation