肝硬化临床路径的护理

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肝硬化临床路径的护理肝硬化临床路径的护理一、入院护理（一）. . 入院健康教育：由接收新入院患者的护士或者责任护士负责，24h 内完成，患者带到病房进行介绍，并做好记录。

1、介绍环境及设施、人员。

如自我介绍、科主任、科护长、主管医生、主管护士、同室的病友等；照明使用、呼叫系统的使用、空调开关的使用、热水使用等等。

2、住院告知有关规章制度、入院须知。

如医生查房制度、陪伴制度、作息制度、病房管理要求饮食的供应等。

3、住院安全告知。

病房安全通道、卫生间紧急呼叫铃的使用、物品的保管、防止意外伤害、不私自离开医院等。

4、对于属于跌倒/坠床高风险人群，签署预防患者跌倒/坠床告知书；对于属于压疮发生高风险人群进行评分并和签署告知书和做好备案。

（5、报告医生新入院患者的到来，使得病人得到及时的诊疗。

（二）. . 各项辅助检查的目的和注意事项：1、有责任护士对患者进行评估并定出第二天检查的运送方式，交代患者及家属检查的注意事项；夜班护士再次交代检查注意事项同1 / 14时把温馨提示放到患者床头柜，保证血标本的采集及各项检查的顺利完成。

2、第二天上午由责任护士负责核对标本无误后由护工送检，下午责任护士负责所有的辅助检查结果书否有回报，有异常的做好交接班。

（三）基础护理：1、床单元：接待护士查看病房床单元是否整洁，病床是否正常使用； 2、患者指甲、胡子：指甲长者协助患者修剪、胡子长者协助患者修理，做好卫生处置；3、患者用餐：询问患者入院后在医院订餐还是家里送餐，保证患者的用餐。

二、住院期间的护理：（一）病情观察 1、责任护士或者当班护士要注意观察患者的生命体征，腹胀、腹痛情况，24h 的尿量、体重变化及双下肢水肿的情况及食欲情况； 2、责任护士或者当班护士要注意观察患者大便的颜色、性状，观察有无上消化道出血及是否有肝硬化合并食管胃静脉曲张出血及肝源性胃肠道黏膜溃疡出血的并发症的发生；如（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h 出入水量，尿比重。

（2）在大出血时，每15～30min 测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ （3）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

（4）.出血量400ml 以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小(小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等，如有了血性休克，可按休克病人常规护理。

如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床，及时报告医师对症处理并做好记录。

（5）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。

因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。

3、责任护士或者当班护士要注意观察患者的是否有意识障碍、行为失常和昏迷，观察是否有肝性脑病的发生；如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺、应答尚准确，但吐词不清且较缓慢或意识3 / 14错乱等等。

（二）护理措施：合理安排输液，调好输液速度。

告知患者及家属输入药物的名称及治疗目的、注意事项，使患者及家属配合，告知患者家属护理级别及内容。

1 1 、肝硬化腹水的护理措施 1）、心理护理：腹水形成已是肝硬化晚期表现，此类病人多因长期受疾病的折磨，思想负担重。

短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困难等使病人产生忧郁、紧张、恐惧等情绪。

此时应尽可能消除患者的消极情绪，主动与病人交谈，向病人介绍其他腹水病人成功出院病例，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向病人和家属解释各种疑问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患者治病的信心，取得患者的密切配合。

2）、饮食护理：给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食，尤其要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量限制在 1000mL/d 左右，无盐饮食每日钠的摄入不超过 0.5g，低盐饮食不超过 2g.肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起出血。

3）、一般护理：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 对大量腹水病人，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。

如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身 2 次，保持皮肤清洁，保持床辅平整、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环，保持大便通畅，防止便秘。

4）、利尿剂应用的护理：肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药，利尿药主要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯碟啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。

一般两类药物联合运用，少数病人同时加用呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺 20～40mg，呋塞米 40～120mg，腹腔内注入，每 2 日一次。

利尿治疗以每天体重减少不超过 0.5kg 为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。

应用利尿剂应观察病人有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，准确记录 24 小时尿量，每 2 日测量腹围一次，及时检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。

5）腹腔穿刺术的护理：大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，一般给予腹穿及腹腔内注射药物，以利腹水排出。

5 / 14术前嘱病人排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水不宜大于 3000mL，以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝昏迷。

穿刺过程中应注意观察病人有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本，及时送检。

术后穿刺部位，应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定好，防止溢液不止，引起继发感染。

6）、静脉针套管留置的护理：肝硬化腹水病人晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，很难达到一针见血。

为了减轻病人的痛苦，保证治疗的顺利实施，采用静脉套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续通畅。

穿刺必须严格无菌操作，选取较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。

静脉套管留置针留置时间不超过 6～10 天。

为防止套管堵塞，输液完毕，用肝素钠生理盐水（1：100）封管。

如再次开放输液的滴速较慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素钠生理盐水（1：100）静注，穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管。

7）、密切观察病情变化及出血：由于腹水病人常同时伴有食管胃底静脉曲张，肝脏受损，凝血酶元降低，各种凝血因子生成抑制加之脾功能亢进易发生出血，应加强---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 病房巡视，注意有无鼻出血、牙银出血及上消化道出血，观察血压、脉搏的变化，注意呕吐物和粪便的颜色、性质和量。

如发生呕血及黑便须及时通知医生，稳定病人情绪，建立好静脉通道，准备好输血器、止血药、升压药等抢救物品，防止窒息和肝昏迷，必要时给予三腔管压迫止血。

8）、恢复期护理：当病人病情稳定，腹水消退后，可鼓励病人下床轻度活动，以不疲劳为度；注意保暖，防止感冒而降低机体的抵抗力；听听音乐，与同室病人交谈，身心愉快，增进食欲，促进早日康复。

2 2 、消化道出血病人的护理 1）、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温，过热可使周围血管扩张，血压下降；避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2）、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3）、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。

开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。

7 / 144）、止血措施：（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose 中经静脉滴入等。

（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。

用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。

用50ml 注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml 左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

（4）在500ml 生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h 口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

（6）使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

5）、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h 后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。