脑室出血的护理查房
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时平车入科 ❖既往史:2014年3月因脑梗死在外院治疗。 ❖入院诊断：脑室出血，高血压 ❖入院体检;T36.5℃，P96次/分，R21次/分，
BP：184/94mmHg。深昏迷，双侧瞳孔等大等 圆，直径4mm,对光反射存在。
病百度文库发展
Day 1(8.8)
7：00 深昏迷，瞳孔4/4,2/2，T37.2℃。头颅CT示侧 脑室，三脑室及四脑室均见血肿，且已铸形。拟急诊 全麻下行双侧脑室钻孔外引流术。留置胃尿管，备皮 备血，完善术前准备。同时下病重，鼻导管吸氧 3L/min。降颅压，止血治疗。
P1:头痛
脑
室 出
急 诊
血
内 科
的 护
谢 云
理
梅
查
房
内容概述
※脑室出血相关知识 ※病情介绍 ※病情发展 ※护理问题与诊断 ※护理措施及预期结果
概述
❖ 脑室出血有何特点? 脑室是脑内的腔隙，大脑半球内有左右各一 个侧脑室。两侧丘脑和下丘脑之间的矢状裂 隙叫第三脑室。延脑、桥脑、小脑之间为第 四脑室。各脑室之间有小孔相通。 脑室出血就是指这些腔隙出血。分为原发性 和继发性两种。脑室壁上脉络动脉破裂出血 叫原发性脑室出血，比较少见。脑实质内的 出血破入脑室者叫做继发性脑室出血。这种 出血较多见。
11:15 麻醉状态，瞳孔2/2,2/2,T36.5℃。行双侧脑室 钻孔外引流术返回病房，带回左右脑室引流管各一根 ，经口气管插管，予接呼吸机辅助呼吸.
12：30 模糊，瞳孔3/3,2/2，试脱机，气道湿化，氧 气吸入。
14:30 模糊，3/3,2/2,T36.7℃，拔除气管插管，面 罩吸氧，5L/min,Spo2>97%
病情发展
Day9(8.16) 10:30 拔除胃管，经口进流质。 18:30 打开脑室引流管 Day10(8.17) 9:50 清楚，4/4,2/2,拔除两根脑室引流管 Day11(8.18) 11:00 停重症监护，搬至3床，减少激素用量 Day12(8.19) 10:00 停心电监护，停病重，停吸氧 Day13(8.20) 11:00 引流管拔出部位渗液，脑外科局麻缝合包扎
病情的观察
2.瞳孔的观察
若患侧瞳孔早起缩小或忽大忽小，表明有再出 血的可能，逐渐增大并至6cm，出现边缘不整 ，对光反应迟钝或消失，提示脑干损伤或形成 小脑扁体疝，双侧瞳孔缩小固定，形状不规则 ，对光反应消失可能是蛛网膜下腔出血波及脑 桥所致
病情的观察
3.生命体征的观察
高血压是脑出血的常见原因某些原因可以导致 原有高血压患者血压骤升使脑室血管破裂发生 脑出血。观察患者有无柯兴氏三大主要症状（ 血压高、脉搏慢且洪大、呼吸缓慢加深）此为 颅内压升高的表现。
病情发展
16:00 清楚,瞳孔3/3,2/2,诉头疼明显，予尼膜同泵入 19:00 T37.6,改鼻导管吸氧,3L/min,Spo2>98% Day2(8.9) 0:00 烦躁，4/4,2/2,予力月西2.4mg/h泵入 10:00 镇静行右锁骨下深静脉穿刺，深度13cm. 22:00 诉头疼，地佐辛10mg肌注 Day7(8.14) 16:00 暂停力月西，模糊，试夹闭双侧脑室引流管 17:00 烦躁，打开引流管。 18:40 再次夹闭。
临床表现
❖脑室出血在临床上，除表现 出脑出血的一般表现外，还 常有一些特殊的表现，为血 液破入脑室的标志
(1)侧脑室和第三脑室出血
❖ ①发病急骤，迅速发生深度昏迷，少数神 志清楚。②呕吐、呕血。③出现双侧病理反 射。④ 四肢肌张力增高，早期出现周期性 的自发性肌紧张，去大脑痉挛或去大脑强直 发作，后期四肢变成弛缓状态。⑤双侧瞳孔 缩小，眼球浮动，分离性斜视。⑥常有丘脑 下部受损症状，表现体温升高，心率、脉搏 先慢后快，面部充血出汗，血糖与白细胞增 高。早期发生肺水肿与呼吸节律和频率的改 变。⑦脑脊液压力高，呈血性。
中性粒细胞计数 中性粒细胞
14.28*10^9/L 86.9% 8.63*10^9/L 89.3%
CT 8.13头颅CT示脑室出血引流术改变，较前比较右侧 侧脑室引流尚可，可考虑拔除引流管 8.16头颅CT示左侧基底节区脑出血并破入脑室，双 侧引流术后改变，予拔除双侧引流管
护理问题与诊断
P1:头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 P2:有感染的危险：与长期卧床，留置各种引 流管有关 P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关 P4：体温过高：与感染有关 P5：清理呼吸道无效：与气管分泌物增多，机 体无力有关 P6：便秘：与活动量减少，摄入液体量不足有 关
脑室引流液量的变化
8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16
左 65 侧
100 150 150 100 100 75
夹闭 0
右 75
50
75
100 100 100 10
夹闭 150
侧
血常规
8.8 8.15
检查指标
白细胞计数
16.4*10^9/L 9.67*10^9/L
病情的观察
1.意识的观察 意识状态是估计出血量，病变部位及预后的 重要指标，也辨别是否发生颅内高压的依据 之一。故动态观察甚为重要，如患者意识逐 渐清醒，提示病情好转，如突转向昏迷，提 示病情加重。有再度出血或发生脑疝的可能 。若出现躁动，应查找原因，躁动是病情变 化的前驱症状也是病情好转的预兆，应加以 区别。
(2)第四脑室出血
❖常由脑干或小脑出血继发破入第四脑室，损 害了延髓生命中枢，故常在数小时内死亡。 在存活的短时间内可有以下表现：①发病初 期意识障碍较轻，后迅速发展为深昏迷。② 呕吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。③ 高烧，体温常达40℃以上。④无反射性或 自发性多动，亦无摸索与指划动作。⑤前庭 反射消失。⑥早期出现肺水肿和呼吸障碍。 ⑦心跳徐缓，节律不齐，血压下降。⑧脑脊 液为血性。
严重颅内压升高的患者<50次/min，呼吸<10次 /min，收缩压＞24KPa，为脑疝的先兆，应加 强观察和及时处理，体温若在数小时内升高， 提示并发感染，体温调节中枢功能障碍或出血 后吸收热（常为低热）。
病情介绍
❖3床（原604床）：张原玲，女，62岁 ❖因“突发意识不清3小时”于2014.8.8上午7
BP：184/94mmHg。深昏迷，双侧瞳孔等大等 圆，直径4mm,对光反射存在。
病百度文库发展
Day 1(8.8)
7：00 深昏迷，瞳孔4/4,2/2，T37.2℃。头颅CT示侧 脑室，三脑室及四脑室均见血肿，且已铸形。拟急诊 全麻下行双侧脑室钻孔外引流术。留置胃尿管，备皮 备血，完善术前准备。同时下病重，鼻导管吸氧 3L/min。降颅压，止血治疗。
P1:头痛
脑
室 出
急 诊
血
内 科
的 护
谢 云
理
梅
查
房
内容概述
※脑室出血相关知识 ※病情介绍 ※病情发展 ※护理问题与诊断 ※护理措施及预期结果
概述
❖ 脑室出血有何特点? 脑室是脑内的腔隙，大脑半球内有左右各一 个侧脑室。两侧丘脑和下丘脑之间的矢状裂 隙叫第三脑室。延脑、桥脑、小脑之间为第 四脑室。各脑室之间有小孔相通。 脑室出血就是指这些腔隙出血。分为原发性 和继发性两种。脑室壁上脉络动脉破裂出血 叫原发性脑室出血，比较少见。脑实质内的 出血破入脑室者叫做继发性脑室出血。这种 出血较多见。
11:15 麻醉状态，瞳孔2/2,2/2,T36.5℃。行双侧脑室 钻孔外引流术返回病房，带回左右脑室引流管各一根 ，经口气管插管，予接呼吸机辅助呼吸.
12：30 模糊，瞳孔3/3,2/2，试脱机，气道湿化，氧 气吸入。
14:30 模糊，3/3,2/2,T36.7℃，拔除气管插管，面 罩吸氧，5L/min,Spo2>97%
病情发展
Day9(8.16) 10:30 拔除胃管，经口进流质。 18:30 打开脑室引流管 Day10(8.17) 9:50 清楚，4/4,2/2,拔除两根脑室引流管 Day11(8.18) 11:00 停重症监护，搬至3床，减少激素用量 Day12(8.19) 10:00 停心电监护，停病重，停吸氧 Day13(8.20) 11:00 引流管拔出部位渗液，脑外科局麻缝合包扎
病情的观察
2.瞳孔的观察
若患侧瞳孔早起缩小或忽大忽小，表明有再出 血的可能，逐渐增大并至6cm，出现边缘不整 ，对光反应迟钝或消失，提示脑干损伤或形成 小脑扁体疝，双侧瞳孔缩小固定，形状不规则 ，对光反应消失可能是蛛网膜下腔出血波及脑 桥所致
病情的观察
3.生命体征的观察
高血压是脑出血的常见原因某些原因可以导致 原有高血压患者血压骤升使脑室血管破裂发生 脑出血。观察患者有无柯兴氏三大主要症状（ 血压高、脉搏慢且洪大、呼吸缓慢加深）此为 颅内压升高的表现。
病情发展
16:00 清楚,瞳孔3/3,2/2,诉头疼明显，予尼膜同泵入 19:00 T37.6,改鼻导管吸氧,3L/min,Spo2>98% Day2(8.9) 0:00 烦躁，4/4,2/2,予力月西2.4mg/h泵入 10:00 镇静行右锁骨下深静脉穿刺，深度13cm. 22:00 诉头疼，地佐辛10mg肌注 Day7(8.14) 16:00 暂停力月西，模糊，试夹闭双侧脑室引流管 17:00 烦躁，打开引流管。 18:40 再次夹闭。
临床表现
❖脑室出血在临床上，除表现 出脑出血的一般表现外，还 常有一些特殊的表现，为血 液破入脑室的标志
(1)侧脑室和第三脑室出血
❖ ①发病急骤，迅速发生深度昏迷，少数神 志清楚。②呕吐、呕血。③出现双侧病理反 射。④ 四肢肌张力增高，早期出现周期性 的自发性肌紧张，去大脑痉挛或去大脑强直 发作，后期四肢变成弛缓状态。⑤双侧瞳孔 缩小，眼球浮动，分离性斜视。⑥常有丘脑 下部受损症状，表现体温升高，心率、脉搏 先慢后快，面部充血出汗，血糖与白细胞增 高。早期发生肺水肿与呼吸节律和频率的改 变。⑦脑脊液压力高，呈血性。
中性粒细胞计数 中性粒细胞
14.28*10^9/L 86.9% 8.63*10^9/L 89.3%
CT 8.13头颅CT示脑室出血引流术改变，较前比较右侧 侧脑室引流尚可，可考虑拔除引流管 8.16头颅CT示左侧基底节区脑出血并破入脑室，双 侧引流术后改变，予拔除双侧引流管
护理问题与诊断
P1:头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 P2:有感染的危险：与长期卧床，留置各种引 流管有关 P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关 P4：体温过高：与感染有关 P5：清理呼吸道无效：与气管分泌物增多，机 体无力有关 P6：便秘：与活动量减少，摄入液体量不足有 关
脑室引流液量的变化
8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16
左 65 侧
100 150 150 100 100 75
夹闭 0
右 75
50
75
100 100 100 10
夹闭 150
侧
血常规
8.8 8.15
检查指标
白细胞计数
16.4*10^9/L 9.67*10^9/L
病情的观察
1.意识的观察 意识状态是估计出血量，病变部位及预后的 重要指标，也辨别是否发生颅内高压的依据 之一。故动态观察甚为重要，如患者意识逐 渐清醒，提示病情好转，如突转向昏迷，提 示病情加重。有再度出血或发生脑疝的可能 。若出现躁动，应查找原因，躁动是病情变 化的前驱症状也是病情好转的预兆，应加以 区别。
(2)第四脑室出血
❖常由脑干或小脑出血继发破入第四脑室，损 害了延髓生命中枢，故常在数小时内死亡。 在存活的短时间内可有以下表现：①发病初 期意识障碍较轻，后迅速发展为深昏迷。② 呕吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。③ 高烧，体温常达40℃以上。④无反射性或 自发性多动，亦无摸索与指划动作。⑤前庭 反射消失。⑥早期出现肺水肿和呼吸障碍。 ⑦心跳徐缓，节律不齐，血压下降。⑧脑脊 液为血性。
严重颅内压升高的患者<50次/min，呼吸<10次 /min，收缩压＞24KPa，为脑疝的先兆，应加 强观察和及时处理，体温若在数小时内升高， 提示并发感染，体温调节中枢功能障碍或出血 后吸收热（常为低热）。
病情介绍
❖3床（原604床）：张原玲，女，62岁 ❖因“突发意识不清3小时”于2014.8.8上午7