产科VTE风险评估表修改版

产科VTE风险评估表

姓名：床号：年龄：住院号：评估时机：□入院□产后/术后□其他1. 已存在的高危因素：

□既往VTE病史（除外仅由单一手术因素诱发）

□既往由手术诱发的VTE

□明确诊断的易栓症

□内科合并症（癌症、心力衰竭；活动性系统性红斑狼疮、炎症性多关节病或炎症性肠病；肾病综合症；Ι型糖尿病合并肾病；镰状细胞病；静脉吸毒者）□VTE家族史

□高龄（大于35岁）

□肥胖（BMI≥30）（此次孕前BMI）

□肥胖（BMI≥40）（此次孕前BMI）

□经产妇（≥3次）

□吸烟

□静脉曲张

2. 产科高危因素：

□人工授精/体外受精（此次妊娠）

□多胎妊娠（此次妊娠）

□此次妊娠患子痫前期

□此次妊娠死胎

□产程中剖宫产

□择期剖宫产

□内旋转或中位手术助产

□产钳助产

□产程延长（大于24小时）

□产后出血（大于1000ml或输血）

□早产（此次妊娠孕周小于37周）

3. 暂时性高危因素：

□卵巢过度刺激综合征（仅此次孕早期）

□妊娠剧吐（仅此次妊娠）

□任何在妊娠期或产褥期的外科手术

□当前存在的感染（需静脉治疗的肺炎、伤口感染及全身感染）

□卧床≥3天

4.无危险因素

□无危险因素

5. 总分：（）分

【备注】评分说明：每个高危因素得分为1分，请在相应“□”内“√”标注，总分为所有高危因素的得分之和。得分小于3分为低危；大于或等于3分通知医生进行再评估；遵医嘱采取治疗措施。

评估人员签名：时间：年月日时分