慢性心力衰竭 PPT

此类药物抑制过度激活的RAAS系统， 防止和延缓心脏重构进展 降低住院率和死亡率
心力衰竭长期疗效的基石！！
ACEI reduce total mortality
ACEI reduce
HF hospilization
or death
24％ P<0.001
35％ P< 0.001
R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6
β受体阻滞剂应用注意事项
急性心衰或慢性心衰失代偿期避免使用
心力衰竭稳定，水钠潴留消除后开始应用
小剂量开始，每2-3周剂量翻倍，直到目标剂量 (心率60次/分左右，血压>90/60mmHg)
β受体阻滞剂的禁忌证：明显的窦缓 明显的房室传导阻滞 哮喘，慢支发作伴有喘息症状 急性心力衰竭
2. ACEI / ARB 类药物
湿啰音，严重时哮鸣音
以哮鸣音为主
治疗反应
利尿剂，吗啡有效
氨茶碱，激素有效
BNP
明显升高
不升高
心脏超声
心脏病、心功能差
无心脏病，心功能正常
2.与肝硬化腹水水肿鉴别
病史
心力衰竭 有心脏病史
心脏增大
多有
心脏杂音
多有
颈静脉怒张
多有
肝肿大
多有
心脏超声
心功能异常
BNP
升高
肝硬化 有肝病史 无 无 无 多缩小或不肿大
常用药物
1. β受体阻滞剂（BB） 2. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 3. 血管紧张素受体1阻滞剂（ARB） 4. 醛固酮受体拮抗剂
1. β受体阻滞剂
延缓、逆转心室重构，保护心肌，预防猝死
多项循证医学研究证实了BB治疗心力衰竭的有效性 能减低住院率、全因死亡率、心脏猝死(30%-40%)
Mortality % 20
Days Packer et al (1996)
MERIT-HF
Placebo
15
Metoprolol CR/XL 10
Risk reduction = 34%
5 p=0.0062
0 0 3 6 9 12 15 18 21 Months of follow-up
The MERIT-HF Study Group (1999)
心室重构
心肌细胞凋亡 细胞外基质改变 左心室扩大，球样改变 能量代谢障碍
水钠潴留
恶性循环
防治基本病因 阻止初始损害
抑制过度神经 内分泌激活
抑制心室重构
β受体阻滞剂 ACEI/ARB
根据解剖结构分 1.左心衰，常见。 2.右心衰，多继发于左心衰 3.全心衰
根据病情缓急分 1.急性心力衰竭(数小时-数天） 2.慢性心力衰竭（数月-数年，EF低
心力衰竭概述 慢性心衰临床表现 心力衰竭诊断与鉴别 心力衰竭治疗
急性心力衰竭治疗
一、遵循指南：治疗规范化 二、治疗目标：减轻症状，延缓进展，降低住院/死亡率 三、治疗方法:
1.减轻心脏负荷 2.抑制神经内分泌，延缓进展 3.增强心脏收缩功能 4.治疗基础疾病和诱因
病例2
心脏超声检查
心电图
房颤+左心室肥大伴有劳损
退行性瓣膜病 二尖瓣关闭不全 心功能IV级（心衰III度） 房颤
1.与支气管哮喘的鉴别诊断
心源性哮喘
病史
有心脏病史
支气管哮喘 有过敏史，哮喘史
年龄
中老年人多见
青少年多见
发作时间
多在夜间
不定时，春冬季易发
心脏杂音
多有杂音
无心脏杂音
肺部体征
心力衰竭概述 慢性心衰临床表现
心力衰竭诊断与鉴别 心力衰竭治疗
急性心力衰竭
心力衰竭是极严重的疾病 1.高发病率 2.高致残率 3.高死亡率 4.高费率
30年来诊治疗进步很大 仍是21世纪两大挑战之一
心-----
维持循环
力----- 收缩能力、舒张能力
衰------ 逐渐减弱、减退
竭------ 用尽全力而不能
1.原发性心肌损害（直接心肌损害）
（1）缺血性心肌损害 （2）心肌炎和心肌病 （3）心肌代谢障碍
2.心脏负荷过重（间接心肌损害）
（1）压力负荷（后负荷）过重 （2）容量负荷（前负荷）过重
四大病因：冠心病 > 高血压 > 心肌病 > 瓣膜病
1. 感染
呼吸道感染最常见
2. 心律失常
房颤是最常见的诱发因素
明确冠心病诊断，冠心病是心力衰竭的主要原因，占57%
冠状动脉造影
心力衰竭概述 慢性心衰临床表现 心力衰竭诊断与鉴别 心力衰竭治疗
急性心力衰竭治疗
根据病史、典型的心衰症状和体征，再加上辅助检查 综合分析得出初步诊断。
可归纳为ABCD四步骤： A--- Acquire history, symptoms and signs B--- BNP or NT-proBNP C--- Cardiac echo examination D--- Differential diagnosis
（三）全心衰（喘+肿）
少气力，心发慌 少言语，常气喘 少安眠，坐床上
少胃口，腹胀满 少尿量，腿肿胀 少营养，体重长
左心衰 肺循环淤血为主
右心衰 体循环淤血为主
全心衰，病情反复
常反复，又住院
病例1
1.BNP或NT-proBNP
（对诊断、疗效、预后判断有重要价值）
BNP < 100ng/L, 排除心力衰竭 BNP > 300ng/L, 支持诊断心力衰竭 100 < BNP <300ng/L，称为灰区 结合临床表现及其它检查诊断心力衰竭
加压素V2拮抗剂
托伐普坦
7.5-15mg/1
每日最大剂量 作用时间
8mg 160mg 100mg
4-6h 6-8h 12-16h
100mg 5mg 20mg
20mg 20mg 200mg
6-12h 36h 12-24h
24h 2-3d 7-9h
60mg
8-12h
应用利尿剂注意事项
1) 根据病情选药物，急、重心衰用袢利尿剂，静脉注射 2）注意电解质监测，低血钾会引发心脏骤停、猝死！！ 3）应用利尿剂同时补钾，使血钾维持在4-5mmol/L 4）记录尿量（体重），根据尿量（体重）调整剂量，
（1）常用ACEI药物 卡托普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 贝那普利
(2）常用ARB药物 氯沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦
（3）用药注意事项
如无禁忌，心衰病人都应当使用 指南推荐ACEI为首选药物，如不能耐受可用ARB 血压偏低时从小剂量开始，监测血压、肾功能、血钾 ACEI常见副作用: 干咳、高血钾、肾功能减退
p<0.001
Survival 1.0
0.8
CIBIS-II
Bisoprolol
Risk reduction = 34% Placebo
0.6 p<0.0001
00
200
400
600
800
Time after inclusion (days) Lancet (1999)
0.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400
利尿，扩管，强心，治病因
（1）一般治疗：
休息 ：心功能III-IV级时卧床休息 心功能II级可适当运动 治疗焦虑抑郁，保证睡眠
限盐: 轻度心衰2-3克/日，严重心衰1-2克/日
限水： 在达到干重前保持负平衡（监测体重） 尽量减少静脉输液
（2）利尿剂治疗
减轻水钠潴留，减轻体、肺循环淤血 是缓解心衰症状最快的药物 是心衰药物治疗的基础，几乎所有病人都要用 不延长生命，必须与抑制神经内分泌药物联合
（指平地行走2-3站路、上三楼以上、做家务）
2.心功能II级 病人一般活动时出现心衰症状，休息时无症状
3.心功能III级 病人低于平时一般活动量就出现心衰症状（洗漱、室内走动）
4.心功能IV级 病人休息时仍有心衰症状
心力衰竭概述 慢性心衰临床表现
心力衰竭诊断与鉴别 心力衰竭治疗
急性心力衰竭治疗
（一）左心衰（喘）
1000
↑+托拉塞米 10mg IV 1/d 24小时尿量…
(ml)
500
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
住院天数(天)
入院时
治疗20天后
（3）血管扩张药物治疗
扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心脏输出量 扩张静脉，降低心脏前负荷，减轻肺淤血 静脉制剂用于急性心衰、慢性心衰急性加重 ACEI，ARB，BB也有扩血管作用，减轻心脏负荷
根据射血功能障碍分类 1.收缩性心力衰竭 (LVEF≤45%） 2.舒张性心力衰竭（左心室不大，LVEF＞45%）
A期，有心衰病因，无心脏结构功能异常，无心衰表现 B期，存在心脏结构异常，无心衰临床症状 C期，现在或既往有心衰临床表现 D期，难治性终末期心衰，需心脏移植
1.心功能I级 病人日常一般活动时无症状
指南推荐的药物：
美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛
Survival 1.0
blockers in
0.9
heart failure -
0.8
all-cause mortality 0.7
0.6
US Carvedilol Study
Carvedilol (n=696)
Placebo (n=398)
Risk reduction = 65%
每日体重下降1-2斤，直到干重 5）保钾类药物与ACEI/ARB合用注意高血钾、肾功能 6）长期应用注意糖、脂、尿酸升高