南京大学医学院2005-2020年博士病理生理学考试真题

南京大学医学院2005-2020年博士考试病理生理学真题汇总一、2020年真题南京大学医学院病理生理学真题1、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第7版）中建议重症患者行连续性肾脏替代治疗，请对该方案的具体指征和病理生理学基础进行分析。

2、请结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第7版）对新冠肺炎患者呼吸衰竭的建议分析，新冠肺炎患者呼吸衰竭的机制及治疗的病理生理学基础。

3、案例分析题(1)诊断：高渗性脱水、低容量行休克、失代偿性酸中毒、缺氧、发热、电解质紊乱、高钠血症。

(2)分析该患者休克的病因，休克所处的阶段及该阶段的病理生理特点。

二、2015-2019南京大学医学院病理生理学真题1.慢性肾衰竭何时出现低钾血症、高钾血症？答：慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）：1.肾损害（病理，血，尿，影像学异常）≥3个月；2.GFR<60 ml/min/1.73m2，持续时间3个月；具有以上两条中的任何一条，即可诊断为chronic kidney disease.Chronic kidney disease的特点是肾单位减少，排泌K+的集合管数量减少。

而长期远端肾单位和集合管结构损伤导致残余肾单位代偿性K+排泌增加。

此外，肾单位减少还可导致残余肾单位血流量增加、远端钠转运增加。

1）低钾血症一般在钾摄入不足，胃肠道丢钾过多（胃肠引流，反复呕吐），利用排钾利尿剂等情况时发生。

慢性肾脏疾病，如肾小管性酸中毒，Bartter综合征，Liddle综合征，肾素分泌瘤、库欣综合征等。

2）CKD患者代偿性变化可维持血钾<5.5 mmol/L，但当GFR<15 ml/min/1.73m2，少尿，钾摄入过多，组织分解增加，醛固酮分泌减少时，肾脏失代偿，即可出现高钾血症。

2.左心衰出现呼吸困难的机制?端坐呼吸的机制？答：1）左心衰患者可发生肺淤血，严重时可出现肺水肿。

肺淤血、肺水肿的共同表现是呼吸困难。

其共同机制为：①肺顺应性降低，使呼吸肌做功和耗能增加②肺充血水肿，ventilation/perfusion ratio（V A/Q）失调引起低氧血症，低氧血症可反射性的兴奋呼吸中枢而引起呼吸困难。

③支气管黏膜充血、气道分泌物增加，气道阻力增加。

④肺毛细血管压增高和肺间质水肿，肺间质压力升高，刺激费毛细血管旁J受体，引起反身性浅快呼吸。

2）左心衰呼吸困难的形式有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，其具体机制又各具特征：①劳力性呼吸困难：a. 体力活动时机体需氧增加，但衰竭的左心不能提供与之相适应的心输出量，机体缺氧加剧，CO2储留，刺激呼吸中枢产生"气急"的症状。

b. 体力活动时，心率加快，舒张期缩短，一方面冠脉灌注不足，加剧心肌缺氧，另一方面左室充盈减少加重肺淤血。

c.体力活动时，回心血量增多，肺淤血加重。

②夜间阵发性呼吸困难：a.平卧后胸腔容积减小，不利于肺通气。

b .入睡后迷走神经兴奋，支气管收缩增大气道阻力。

c .入睡后中枢神经系统反射敏感性降低，只有PaO2下降到一定程度时才刺激呼吸中枢使通气增强，病人惊醒并感气促。

②端坐呼吸（orthopnea）：a.端坐时部分血液因重力关系转移到躯体下半部，使肺淤血减轻。

b.端坐时膈肌位置相对下移，胸腔容积增大，肺活量增加；特别是心衰伴有腹水和肝脾肿大时，端坐体位使被挤压的胸腔得到舒缓，通气改善。

c.平卧时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位则可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。

3.简述急性缺氧引起肺血管收缩的主要调节机制。

答：1）交感神经兴奋: 作用于肺血管的ɑ受体，肺血管收缩；2）抑制平滑肌钾通道，开放钙通道；钾通道受到抑制，K外流减少，细胞膜去极化，钙通道开放，Ca内流增多引起肺血管收缩；3）平滑肌线粒体功能障碍，活性氧产生增多，抑制电压依赖性钾通道；4）缩血管物质增多，舒血管物质减少；TXA2、内皮素、血管紧张素Ⅱ等导致肺血管收缩。

4.简述自由基对组织细胞的损伤作用。

答：自由基Free Radical：化学上也称为“游离基”，是指化合物的分子在光热等外界条件下，共价键发生均裂而形成的具有不成对电子的原子或基团。

自由基具有极活泼的反应性，一旦生成可经其中间代谢产物不断扩展生成新的自由基，形成连锁反应。

自由基可与各种细胞成分，如膜磷脂、蛋白质、核酸等发生反应，造成细胞结构损伤和功能代谢障碍。

1）膜脂质过氧化增强：自由基可与膜内多价不饱和脂肪酸作用使之发生过氧化，造成多种损害。

①破坏膜的正常结构。

脂质过氧化使膜不饱和脂肪酸减少，不饱和脂肪酸/蛋白质的比例失调，膜的液态性、流动性降低，通透性增加；②促进自由基及其它生物活性物质生成。

形成多种生物活性物质，如前列腺素、血栓素、白三烯等，促进再灌注损伤；③减少A TP生成。

2）抑制蛋白质功能①自由基可使酶的巯基氧化，形成二硫键；②使氨基酸残基氧化，胞浆及膜蛋白和某些酶交联形成二聚体或更大的聚合物，直接损伤蛋白质的功能。

3）破坏核酸及染色体自由基可使碱基羟化或DNA断裂，从而引起染色体畸变或细胞死亡。

4）诱导炎症介质产生5.简述心力衰竭时引起心肌细胞凋亡的因素。

答：1）氧化应激如ROS、NO。

氧化应激（Oxidative Stress，OS）是指体内氧化与抗氧化作用失衡的一种状态，倾向于氧化，导致中性粒细胞炎性浸润，蛋白酶分泌增加，产生大量氧化中间产物。

生理情况下，这些ROS对机体起到有益作用，但在损伤时，会产生大量的ROS自由基及脂质过氧化物。

可导致膜脂质过氧化增强、抑制蛋白质功能、破坏核酸及线粒体。

2）细胞因子实验证实TNF-a、IL-6、IL-8在凋亡过程中起促进作用，IL-10为重要的抗炎因子。

3）钙稳态失调Ca对心肌具有兴奋-收缩偶联、参与心脏电活动和作为心肌细胞第二信使的作用。

在心衰时发生，钙离子敏感性增加、SERCA2(肌质网Ca-ATP酶)活性改变和钙超载等会导致钙稳态失调。

4）线粒体功能异常线粒体膜电位及通透性的改变可使线粒体释放细胞色素C（Cyt C）和凋亡诱导因子（AIF）使细胞凋亡，AIF的释放还受Bcl-2基因产物的控制。

6.为什么快速型心率失常可诱发心理衰竭？答：1）快速型心律失常可增加心肌耗氧量。

心率愈快，耗氧量愈大，心脏负担也就愈重。

2）心跳加快使心脏舒张期缩短。

一方面回心血量减少，心脏充盈不足，心排血量减少，血压降低。

另一方面是使心肌不能得到足够的血液。

3）心律不齐使房室收缩出现协调障碍，影响了心室的射血功能。

7.何谓表面活性物质？它的生理功能是什么？表面活性物质的减少为什么可导致急性呼吸窘迫综合征？答：肺表面活性物质(pulmonary surfactant）指由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白，其主要成分为二棕榈酰卵磷脂（DPPC）和表面活性物质结合蛋白（SP）,前者约占60%以上，后者约占10%。

功能：（1）降低肺泡表面张力；（2）增加肺的顺应性；（3）维持大小肺泡容积的相对稳定；（4）防止肺不张；（5）防止肺水肿。

原因：1）肺萎缩，吸气阻力增大；2）小肺泡萎缩和大肺泡膨胀，发生肺不张和肺气肿；3）液体进入肺泡，发生肺水肿；4）肺顺应性减少8.简述肾性高血压的发生机制。

答：由肾血管和/或肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压（Renal hypertension）。

按解剖部位可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压，按其发病机制可分为容量依赖性和肾素依赖性高血压。

1）肾血管性高血压：主要是由大动脉炎（64%）、肾动脉纤维肌性发育不良（15%）和肾动脉粥样硬化等引起肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血，激活肾素—血管紧张素—醛固酮（RAAS）系统而产生的继发性高血压。

2)肾实质性高血压：主要是由各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、结缔组织病、多囊肾、肾移植后等肾实质性疾病引起。

a. 肾炎性：慢性肾小球肾炎导致肾小球进行性破坏，对水，钠排泄减少，水钠潴留，导致血容量增加和心输出量增加。

b. 肾病性：肾实质进行性破坏，合成扩血管物质激肽、前列腺素E2、前列腺素A2减少，外周阻力增加。

c.肾功能衰竭：钠水潴留、RAS激活、交感神经兴奋性增加、内源性洋地黄物质增加、血管内皮功能异常—内皮素增高，以及促红素应用等均可导致和加重肾功能衰竭时的高血压。

d. 肾移植后:移植肾动脉狭窄、排异反应以及抗免疫药物的应用等.e. 透析相关的高血压。

9.何谓肾性骨病？并论述其发病机制。

答：肾性骨病（Renal osteopathy）又称肾性骨营养不良，是慢性肾功能衰竭时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺功能亢进，酸碱平衡紊乱、酸中毒、铝积聚等因素而引起的骨病。

多见于儿童患者、先天性肾畸形以及进展缓慢的肾疾病患者。

（1）钙磷代谢障碍。

肾功能衰竭早期血磷滤出即有障碍，尿磷排出量减少，血磷潴留，血钙减少，两者均引起甲状旁腺增生，甲状旁腺激素分泌增加。

甲状旁腺激素作用于骨骼释出Ca2+以恢复血钙水平。

当肾功能衰竭进一步发展，代偿功能失效，高血磷、低血钙持续存在，甲状旁腺激素亦大量分泌，继续动员骨钙释放，如此恶性循环，最后导致纤维性骨炎。

（2）维生素D代谢障碍。

肾功能衰竭时，皮质肾小管细胞内磷明显增加，并有严重抑制1，25(OH)2D3合成的作用。

1，25(OH)2D3具有促进骨盐沉着及肠钙吸收作用。

（3）继发性甲状旁腺功能亢进。

肾功能衰竭早期即有甲状旁腺增生与血甲状旁腺激素增高，其程度与肾功能衰竭严重程度一致。

继发性甲状旁腺机能亢进，除引起前述骨病外，还引起一系列骨外病变。

（4）铝中毒。

慢性肾衰时发生铝积聚，干扰骨质形成过程，导致骨软化。

铝在骨内沉积还可抑制成骨细胞功能，引起再生障碍性骨病。

（5）代谢性酸中毒。

酸中毒时，可能影响骨盐溶解，酸中毒也干扰1，25(OH)2D3的合成、肠钙的吸收和使骨对甲状旁腺激素的抵抗。

10.为什么吸纯氧可鉴别呼衰患者的功能分流与真正分流？答：1）真性分流（Anatomical shunt），即解剖分流,即一部分血液经支气管静脉和极少的肺内动静脉交通支直接流入肺静脉，由于该部分血液完全未经气体交换过程，与支气管扩张症有关，吸入纯氧不能改善；2）功能性分流（functional shunt），是因为病变重的部分肺泡通气明显减少，而血流未相应减少，使肺泡每分钟通气量与每分钟肺血流量的比值显著减少，以致流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化便掺入动脉血内，这种类似动-静脉短路的情况，称为功能性分流，又称为静脉血掺杂。

支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等引起的气道阻塞，以及肺纤维化，肺水肿等可导致肺泡通气的严重不均，这些都可引起功能性分流，吸入纯氧有一定改善。