考驾照用体检表
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
机动车驾驶人身体条件证明
姓 名 申 请 身份证 人 明名称 信 息 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 本人如实申告 □具有 性别 号码 档案编号 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □眩 晕 □痴 呆 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力 （医疗机构章）
医 疗 机 构 填 写 事 项
左眼 视 力 右眼 左耳 听 力 右耳 上 肢 是否矫正
□是 □是 左上肢 右上肢 左下肢
□否 □否 年 月 日
躯干和颈部
下
ห้องสมุดไป่ตู้
肢 右下肢
申请人签字：
医生签字：
姓 名 申 请 身份证 人 明名称 信 息 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 本人如实申告 □具有 性别 号码 档案编号 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □眩 晕 □痴 呆 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力 （医疗机构章）
医 疗 机 构 填 写 事 项
左眼 视 力 右眼 左耳 听 力 右耳 上 肢 是否矫正
□是 □是 左上肢 右上肢 左下肢
□否 □否 年 月 日
躯干和颈部
下
ห้องสมุดไป่ตู้
肢 右下肢
申请人签字：
医生签字：