腹腔镜外科发展与展望

• 腹腔镜胃切除术的现状
自1991年开展以来，在腹腔镜胃切除术 方面有如下特点：
1、腹腔镜胃手术地域差异：
欧美国家的腹腔镜胃手术多是病态肥胖 症病人的胃减容积手术。 亚洲地区在国际上率先开展了全腹腔镜 胃次全切除、毕Ⅰ式吻合术。
2、腹腔镜胃手术适用范围广： 手术涉及胃壁良性肿瘤摘除或胃楔形切 除术、胃点状癌胃粘膜切除、近端或远端胃 大部切除及全胃切除术等，更有在腹腔镜下 的标准胃癌根治术。 对于胃部恶性肿瘤手术目前国内外报道 很多，远期效果有待进一步前瞻性随机对照 研究的结果。 各种胃减容手术治疗肥胖症的并发症 （II型糖尿病等）也在逐步开展。
我国腹腔镜外科的发展现状
1991年我国完成第一例腹腔镜胆囊切除 手术。至今我国的大、中型医院已普遍开展 了这种新技术，一些县和地方小型医院也开 展了腹腔镜外科手术。中华医学会外科分会 于1995年成立了腹腔镜外科学组，于1998年 调查了国内20个省、市、自治区 222家医院 的腹腔镜手术开展情况:
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国际上腹腔镜胆囊切除术的死亡率为 0.019%～0.023%，开腹胆囊切除术死亡率 为0.17%～0.18%。 • 国际腹腔镜胆囊切除术并发症的总发 生率低于开腹胆囊切除术：①腹腔镜手术 创伤轻；②腹腔镜胆囊切除术对病人有选 择性。
与国际腹腔镜外科相比
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复杂手术的普及、多中心研究和基础理 论研究等仍有一定差距。 • 原因是多方面的：手术技术要求及费用较 高、一些术式还有争议、尚未被广大外科 医师认同和掌握，需要加强腹腔镜技术的 培训和多中心研究。
腔镜手术在各个领域
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除普通外科之外；在心脏外科，如内 乳动脉／冠状动脉搭桥术；在胸外科、泌 尿外科、妇科、小儿外科、急诊和创伤外 科方面的应用。在耳鼻喉科、骨科、矫形 外科、血管外科和神经外科等领域的应用 也正积极展开。
国际外科腹腔镜手术应用
腹腔镜胆囊切除术～～金标准！
肝切除术、胆总管结石、胆总管囊肿 手术、胰腺肿瘤切除术、脾切除术、小肠 切除、结直肠切除术、阑尾切除术、胃切 除术、胃减容术、抗反流手术、各种腹壁 疝修补术及甲状腺手术、急腹症手术等均 已广泛开展。
胃镜辅助胃解剖暴露技术
5、普及推广尚有难度：
基层医院发现胃部小肿瘤病例较少； 良性胃溃疡以药物治疗为主；胃癌手术学 术界仍有争议，解剖范围广泛、技术操作 难度大，双镜联合、超声内镜等设备、吻 合器等专用手术器械价格昂贵，远期效果 尚有待多中心随机对照研究的结果证实。
双镜联合、超声内镜等设备
• 对腹腔镜结直肠手术的评估
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国外对气腹的研究报道较多，国内的基 础研究已逐步开展，如不同气腹压力、流速 和温度；不同肿瘤细胞；不同气体等。
二、对机体免疫及代谢影响的研究 开腹手术患者免疫功能在术后 6-9天处 于抑制状态。而腹腔镜手术对机体免疫系统 的影响轻微，对机体神经内分泌、机体代谢 和炎症反应等方面的影响均小于开腹手术。 --- 保护肿瘤病人的免疫功能
腹腔镜胆囊切除术
(laparoscopic cholecystectomy, LC)
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LC占此次调查全部腹腔镜手术的90%， 国内腹腔镜胆囊切除的死亡率从（1992） 0.1% 降至(1998)0.019%, 胆管损伤率从 0.31% 降至0.19% ，胆漏发生率从0.72% 降至0.14%。
与国际 LC 水平相比
1、普通外科手术：
腹腔镜手术154599例: 胆囊 切除术142946例，肝脏（囊肿） 手术942例，胰腺和脾脏手术 136例，小肠（阑尾）手术 8519例，胃（穿孔）手术427 例，结肠手术82例，疝修补术、 肠粘连松解术、诊断检查等共
2、腹腔镜妇科手术：
卵巢囊肿切除术、子宫切 除术、宫外孕和子宫内膜异 位症的诊断和治疗、畸胎瘤 切除术等共1309例。
• 介入治疗技术:
interventional therapy
经血管介入技术： 颅内、心脏、腹腔、四肢等。 其他介入技术： 经皮穿刺、微波、冷冻、射频消融、放射 粒子植入等。
腹腔镜外科发展概况
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早于1910年，瑞典斯德哥尔摩的 Jacobaeus医师就首次将其作为诊断方法 在人体应用。 • 1987年由法国里昂Mouret医师施行 了首例腹腔镜胆囊切除术，这一技术才 取得重大突破，在全球掀起了腹腔镜外 科手术热潮。外科手术发展史的里程碑 （划时代意义的革命）！
3、手术器械发展迅速：
腹腔镜吻合器、自动缝合器、拉钩、胃肠 抓持钳和超声手术刀等电外科设备。
4、手术技巧更趋成熟：
腹腔镜胃切除手术消化道重建，其操作 步骤繁杂，要求良好的配合，熟悉专用器械 的性能和正确操作方法。胃肿瘤摘除或局部 楔形切除，多以纤维胃镜定位。胃大部切除 或全胃切除的消化道重建方法分：完全缝合、 完全吻合器吻合、吻合器加部分缝合。
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遥控机器人腹腔镜手术
tele-operation
内镜联合~~单孔腹腔镜手术
腹腔镜-内镜联合手术
双镜联合技术的展望
• 外科医生如果不主动参与腔镜外科技术的开展， (硬镜及软镜）——NOTES！ • 正如80至90年代时，错过了参与腹腔镜胆囊切 除术的研究与开拓机会，至今只能继续进行日 渐减少的开腹手术的外科医生们那样—— • 可能将逐渐失去这部分病人（被动）……！
中华医学会外科分会腹腔镜-内镜外科学组 2007年 腹腔镜手术指南 (guidelines)
2007年版内容（12项）包括： 基本设备、基本技术、麻醉、诊断、胆囊、 阑尾、腹股沟疝、甲状腺、肝脏、胃、结直肠、 肥胖症等。
2007年《腹腔镜外科杂志》刊登 2008年 人民卫生出版社 计划出版
中华医学会外科分会腹腔镜-内镜外科学组
微创外科概念 ？
minimally invasive surgery
微小创伤外科 ---- 外科技术发展的趋势 ~~“整体治疗概念” 外科医师追求的更高 “境界”！ 微创外科： 在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术 对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远 期的干扰、创伤及痛苦；达到在生理和心理上 （生活质量、美观等）尽快康复的目标。 ~~ fast track surgery “快速康复外科”
微创外科范畴（相对论）
• 腔镜外科技术：以 laparoscopic surgery 为代表的硬镜
“腹腔镜”、胸腔镜、脑室镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜等。 • 内镜外科技术: endoscopic surgery（内窥镜）
纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜、胆道镜、小肠镜、支气 管镜、输尿管镜、血管镜等软性内窥镜。
7、多中心 RCT 研究结果
• 现有资料证实在结直肠癌手术方面， 腹腔镜手术近期效果肯定：并发症更少、 术后恢复快；切除标本的根治性与开腹手 术无统计学差异。 • 但对于恶性肿瘤的远期效果方面仍有待 随机对照（RCT）研究和多中心、大样本 荟萃（Meta）分析的结果。
腹腔镜结直肠癌手术远期效果
• 1、Jacob 等：Surg Endosc, 2005, 结果文章。 • 2、Sample 等：Surg Endosc, 2006, 结果文章。 • 3、James 等：Ann Surg, 2007, 结果文章。 初步结论： • 长期疗效：5年生存率、复发率及切口种植率 与开腹手术比较：均无统计学差异。 “ ---- when performed by experienced surgeons”
腹腔镜外科手术
——蓬勃发展的外科技术
国际医学发展趋势
二十一世纪医学发展的三大主流方向 ：
1、微创外科：
---- 以腔镜外科技术为代表 腔镜外科：二十一世纪最耀眼的外科进展之一
2、器官移植 3、基因与生物医学工程
微创伤外科概念的起源
• 1983年 ---- 英国 泌尿外科医师 Wickham 首次提出： minimally invasive surgery，（MIS） • 1987年 ---- 逐渐被重视和接受： laparoscopic cholecystectomy, （LC）
手术技术影响手术效果的例子不胜枚 举。特别在治疗癌肿时，手术的技巧显得 尤为重要。 肿瘤外科治疗原则常包括： 施行肿瘤一整块切除，尽量减少对肿 瘤的操作，重视手术区周围的结构，癌肿 切缘有足够的正常组织，彻底进行淋巴清 扫等。
5、 近代结直肠肿瘤外科技术
• 如不接触肿瘤技术、肠系膜下血管高 位结扎、直肠细胞冲洗、应用吻合器进行 吻合、双吻合器吻合技术、及全直肠系膜 切除等。 • 腹腔镜癌肿手术作为一门新技术，应 遵循肿瘤外科的手术原则，不能为减少创 伤而影响病人的疗效。
2007年开始培训基地认证 (training center)
前二批基地（ 27个）覆盖： 北京、上海、广东、广西、黑龙江、 辽宁、天津、河北、河南、山东、江苏、 浙江、重庆、福建、江西、甘肃、新疆 等17个地区。
外科手术向微创化的发展趋势
腹腔镜手术是迅速发展的外科技术
• 目前，绝大多数国外已开展的腹腔镜 手术国内均已开展，例如：肝脏、胆道、 胰腺、脾脏、胃、肠、阑尾、各种腹壁疝、 抗反流手术、甲状腺、甚至利用腹腔镜胃 减容治疗过度肥胖的并发症等。 免气腹腹腔镜、经自然腔道、内镜联 合技术、甚至机器人腹腔镜手术的探索， 都是一些新的发展。这些新技术在国内均 已开始使用，并取得了一定经验。
6、多中心随机对照研究(结直肠癌)
①北美外科研究组：1994~2001年，48个研究中心，863例 入组。N Engl J Med,2004，结果文章。 ②欧洲结肠癌研究组：1997~2003年，29个医院，共1082例 入组。 Lancet Oncol, 2005，结果文章。 ③英国医学研究委员会：1996~2002年，27个医院，794例 入组。 Lancet, 2005，结果文章。 ④日本临床肿瘤研究组：2004年~? 24个医院，计划818例 入组。Jpn J Clin Oncol, 2005, 结果文章？ ⑤北京外科专业委员会：2008年~两、三年，15个医院，计 划800例入组。结果文章？
3、泌尿科腹腔镜手术：
精索静脉曲张高位结扎术、腹腔 隐睾切除术、肾囊肿开窗术、肾上腺 切除术、输尿管切开取石术、肾切除 术等共607例。
4、胸腔镜手术：
肺楔形切除术、肺叶切除术、纵隔肿 瘤切除术、胸腺肿瘤切除术、食道癌切除 术、贲门失弛缓成形术、先天性动脉导管 未闭结扎术、胸交感神经切断术、心包膜 ห้องสมุดไป่ตู้窗术等17种。
1991年Jacobs 首次腹腔镜结肠切除术时， 远不如腹腔镜胆囊切除术那样受到普遍赞扬。
1、腹腔镜结直肠手术适应证
①结直肠良性病变；②早期局限于肠壁内的结 直肠癌；③对结直肠癌已无法行根治性手术， 可选作腹腔镜姑息手术；④用作诊断与分期。
2、腹腔镜肠道手术的特殊性
①肠道手术解剖范围较广；②不论小肠或结 直肠均有复杂的血供；③肠道手术不仅是切 除病灶，还必须重建肠道；④需手术治疗的 肠道疾病以炎症和癌肿两类为最常见，技术 难度大，根治和术后复发的顾虑；⑤缺乏手 触摸探查的帮助，定位困难，常需术中纤维 结肠镜协助（双镜联合技术、设备）。
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1993年美国1117家医院77604例腹腔 镜胆囊切除术死亡率为 0.04%，胆管损伤 率 0.59%，胆漏发生率0.3%，血管损伤率 0.25%，肠管损伤率0.14%。 • 1998年中国 LC 手术死亡率0.019%, 胆管损伤率0.19%, 胆漏率0.14%, 出血率 0.11%,胃肠损伤率0.04%。
3、癌肿根治与切口转移问题
根治性切除要有宽阔的切缘和淋巴引流 区域的完整切除。腹腔镜技术能否达到癌肿 根治性切除的要求？是否符合肿瘤外科的原 则？---多中心随机对照研究！ 防止切口种植的技术：①严格选择病例； ②防止器械接触肿瘤；③肿瘤从切口中取出 前，用塑料圈保护切口。
4、外科手术技术、原则与疗 效
• 腹腔镜手术基础研究的热点
一。关于气腹的基础研究
1、气腹对机体心肺功能的影响： CO2气腹～高碳酸血症的关系；氦气和CO2气 腹的对比研究。 2、气腹对肿瘤细胞播散的影响： ①CO2气流引起肿瘤细胞漂浮；② 肿瘤细胞 随气腹的释放（套管周围）而粘附至切口； ③腹腔镜器械沾染肿瘤细胞；④肿瘤标本接 触切口。