病历宝典电子病历系统(标准版)功能明细清单
病历宝典
“病历宝典”电子病历系统，是我们历经五年多的时间，根据医疗卫生系统的业务需求，结合临床应用的实际情况并融合了许多该领域的专家、学者的宝贵经验，开发出的具有较高实用性，先进性和可靠性的电子病历系统。
“病历宝典”电子病历不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入，全模板化管理，并且将多媒体技术融入到其中，实现了对声音，图片、影像的加工、处理、保存及回放。
同时，可以随时在网上检索、调阅和进行医学统计。
仿Word所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用：众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。
因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求，于是开发电子病历专用编辑器成为了必然的选择。
“病历宝典”系统中嵌入的病历编辑器是我们历时两年时间独立研发的自有知识产权的仿Word模式的病历专用编辑器。
界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储。
1.支持文字的各项设置，如：字体名称、文字大小、粗体、斜体等。
2.支持的段落的居中、居左、居右对齐设置。
3.支持文档的列表、编号、缩进、自动换行(软回车)、段落（硬回车）、行间距和段落背景颜色设置4.支持Undo/Redo操作。
5.当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版（避免右侧文字参差不齐，备注：Word具有此功能，一般编辑软件不具备此功能）。
6.支持表格操作，支持合并单元格，拆分单元格，删除行，删除列，添加行，添加列，支持表格内插入简单元素、复杂元素。
表格宽度可以根据纸张宽度调整。
7.支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本（当需要根据医院现有WORD模板制作模板时需要）。
8.支持直接复制富文本，在Word编辑器内粘贴。
电子病历功能规范
电子病历功能规范 :按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。
一般文字输入、排版功能。
支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。
特殊符号的输入功能。
如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。
电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。
通过多个时点对病历完成时限进行监测。
入院、病情状态的转换、交接 班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成 数据。
对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。
1） 严格按照出院后 3 天，死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收， 由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认， 并对纸质1． 病历书写支持1) 2) 支持病历模板调用功能。
3) 支持表格式病历。
4) 5) 文本在同一病人病历间的拷贝。
6) 检验、检查结果的调入。
7) 2． 病历安全保密控制1) 屏蔽外部文件复制功能， 防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。
3． 2) 3) 病历修改权限的控制， 严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，运转及出院病历的封存。
可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。
病历一经封存，临床科室均不得修改。
病历及时性监控及提醒1) 2) 4． 3) 4) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。
医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。
病案回收及归档精选文库病历的完整性进行评价。
2）回收后的病案处于圭寸存状态，临床医师不得修改。
3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。
5.病历质量控制1) 主观性评分。
可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。
并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。
2) 客观性评分。
可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作(总12页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作一、建立系统1、临床药学系统。
处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。
1能够接收医生药物不良反应上报2具有处方评价抽查、记录工具对发生的用药差错能够记录3处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师4对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库2、知识库管理系统。
1病房医生查阅报告时能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示逻辑规则待明确如何与知识库结合2病房医生查阅报告时根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议3病房医生下达申请检查时可根据诊断等信息和知识库临床路径给出检查项目建议4医师查阅报告时能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。
5可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议6具有医师、护士共享的科室医疗指南7具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询8具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库内容包括规范、专业知识药品、检验等9可访问全院统一的能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库10有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容11在医疗闭环信息监控中能够提供问题对应的解释、处理建议内容12具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案13门诊医生查看检查报告时具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别14门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中15检查系统记录检查结果时具有自动判断知识库如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等16检查系统知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示17标本采集可根据检验知识库进行核对防止标本差错18检验系统有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库并能够提供相关提示19监护系统监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理根据知识库提供评估分析并给出警示20监护系统具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库21血库系统具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具22对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库3、身份认证、电子签名系统。
电子病历系统情况说明
电子病历系统情况说明电子病历系统---需求分析姓名：关文慧学号：20130702059 班级：13 信工（2）班1 引言本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。
1.1 编写目的通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。
1.2 项目背景电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。
卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。
该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。
主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。
电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。
综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。
1.3 项目目标1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。
2)形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。
3)易用。
1.4 定义及缩略语EMR：电子病历VBA：微软提供的操作OFFICE 程序的接口 2 产品介绍2.1 产品名称产品名称简称型号/ 版本电子病历系统 V1.0 2.2 产品简介电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。
电子病历系统用户操作手册
电子病历系统用户操作手册一、电子病历功能特点1、病历引用：指书写病历过程中可以调用当前病人的其他已书写病历。
医生在书写过程中可减少医生编辑病历时所消耗时间，提高工作效率。
2、病历评分：当医生书写完病历后，可查看当前病历评分（系统自动评分），评分判断标准严格按照省病历评分标准。
（如缺少手术记录，则此病历评分时将扣除对应的分数）3、续打功能：打印病历时如果只打印了上班部分内容，下次接着这份病历可选择此功能进行续打。
如：病程记录书写了一页中的一段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。
避免浪费纸张。
4、病历选打：此功能与续打功能类似，区别于：此功能可选择病历中的某段或者某个字进行选打。
如：病历在打印过程中出现打印机卡纸。
或者某个地方未打印完全，可使用此功能进行选打操作。
5、检验结果引用：指病人在住院过程中所做的检验结果的调入，医生在书写病历过程中可在病历中直接调入当前病人所对应的某项或者多项检验结果进行调入。
此功能大大减少了出错的几率并且加快了医生的病历书写速度。
6、知识库（结构化）：结构化病历是由结构化数据源组成（如：病人基本信息、体格状况等），对病历中的一些可变元素进行结构化。
如：平素体质（及良/一般/稍差等）。
并且医生修改其中一个元素后其他对应的元素自动刷新，无需进行多个病历的反复修改。
此功能大大降低了医生书写病历的时间，并且提升了病历质量。
7、病历质控：最对病历质量所设计的系统，针对病历质量的控制。
主要分成两大类：1、时限质控：时限质控即为病历书写时限，如：入院记录必须要在24小时内完成，程序可设置病人入院后10小时或者15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序的时候提示其进行编辑此病历，也可设置多次提醒，如果在24小时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无法再进行编辑，如果任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。
2、一票否决病历：即为乙一下病历，如：1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序不让其打印。
电子病历软件六大基本功能
电子病历软件六大基本功能电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。
它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。
以易迅电子病历为例，实现以下六大功能。
一、病历信息采集功能电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。
采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。
为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。
灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。
主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。
如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。
因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。
就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。
电子病历功能说明
电子病历1.住院医生工作站1.1.入院证、基本信息1.2.入院记录（普通、24小时出入院记录、24小时死亡记录）1.3.病程记录1.4.死亡记录、死亡报告1.5.死亡记录、死亡报告1.6.病案首页1.7.同意书模板设计（完成常用的几个同意书）1.8.医嘱开立（西医处方、中医处方、检验检查申请、长期医嘱开立、临时医嘱开立）1.9.检查1.10.检验1.11.影像1.12.传染病报卡1.13.诊断1.14.手术麻醉（手术同意书、手术安排、手术记录、麻醉同意书、麻醉会诊、麻醉记录）1.15.输血（申请单、同意书）1.16.会诊（申请单、接收单、记录）1.17.治疗（康复治疗、透析治疗、放疗、介入治疗、膳食治疗）1.18.提交病历1.19.费用查询2.住院护士工作站2.1.医嘱处理（处方处理、长期医嘱处理、临时医嘱处理）2.2.分娩记录（待产记录、剖宫产记录、自然分娩记录）2.3.体温单（图表）2.4.血糖2.5.一般护理记录2.6.体格检查2.7.护理计划2.8.护理记录（一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征记录、注射输液巡视记录、一次性卫生耗材使用记录）2.9.护理评估（入院评估记录、出院评估及指导记录、跌倒危重因子评估）2.10.住院健康指导（健康宣教）2.11.床位管理3.门急诊工作站3.1.门(急)诊病历3.2.门（急）诊留观病历3.3.门（急）诊处方（分为西医处方和中医处方。
）3.4.门（急）诊治疗处置记录（指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
）3.5.门（急）诊护理记录（指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
）3.6.检查检验记录（分为检查记录和检验记录。
检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（2）
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（2）6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。
7.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。
8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。
9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。
10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。
（二）推荐的功能：1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便给患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单。
2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能。
3.提供显示医嘱对应的收费项目价格，显示患者预交金金额信息的功能。
（三）可选的功能：1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能。
2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。
3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能，方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。
第二十八条药物治疗医嘱（含门（急）诊处方）录入功能，除满足医嘱录入的一般功能外，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供药物治疗医嘱录入功能，医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容。
2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。
3.提供主动提示药品的常用剂量、用法，药品说明书查询功能，并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定，当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时，系统提供警示。
4.按照《处方管理办法》有关要求，对门（急）诊处方进行审核并提示的功能。
5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能。
6.提供自备药的标识功能。
7.提供医嘱单、处方打印和输出功能。
（二）推荐的功能：1.提供常用药物列表功能，包括专科常用药物、疾病常用药物列表等，并提示药品价格、库存情况等相关信息。
6_电子病历系统操作手册
第六部分软件用户手册目录1 引言 (3)1.1目的 (3)1.2范围 (3)1.3定义 (3)1.4参考资料 (3)2 软件概述 (4)2.1文件列表 (4)2.2功能列表 (4)3门诊电子病历操作指引 (5)3.1 门诊医生写病历 (5)3.1.1 选择病人 (5)3.1.2 主诉 (6)3.1.3 病史 (7)3.1.4 体检 (8)3.1.5 辅助检查 (9)3.1.6 字符 (9)3.1.7 诊断 (10)3.1.8 套餐 (10)3.1.8确诊 (12)3.2 门诊病历模板设置 (12)3.2.1 单据类型设置 (12)3.2.2 病历模板 (13)3.2.3 模板升级下载 (15)4住院电子病历操作指引 (16)4.1 特殊书写流程 (16)4.1.1 为什么要先写住院病历再写首次病程记录？ (16)4.1.2接诊医生需要同时完成住院病历和首次病程记录 (17)4.2 病历的基本操作 (17)4.2.1 住院病历的输入和保存 (17)4.3下诊断 (20)4.3.1诊断主界面 (20)4.3.2诊断的输入方法 (21)4.4书写首次病程记录 (23)4.5书写一般病程记录 (23)4.5.1 掌握完成一般病程记录的过程 (23)4.5.2 “主题”是如何使用的 (24)4.5.3“复制”和“医嘱”按钮的使用 (24)4.5.4补写或插入一条病程记录 (24)4.5.5 修改病程记录的时间时要注意的事项 (24)4.5.6复制、粘贴其它的病历 (25)4.5.7删除一条病程记录 (25)4.6书写出院记录或死亡记录 (25)1 引言1.1目的本文档说明了电子病历信息系统的用户操作及使用方法，它供慧通公司的项目实施人员、医院的项目负责人和操作人员使用和参考。
1.2范围该文档对应的系统的名称为电子病历信息系统，这套系统用于协助门诊、住院电子病历的工作。
1.3定义面板：带图标的类似菜单功能的“菜单”。
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（5）
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（5）提供向患者主动提示检查检验报告异常结果的功能。
第三十六条外院检查检验报告管理功能包含以下功能要求：推荐的功能：1.提供外院检查检验报告采集功能，能将外院的电子检查报告导入系统，或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现。
2.提供对外院检查检验报告的来源进行标识，并对报告内容进行归类标引的功能。
第六节电子病历展现功能第三十七条病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。
第三十八条病历资料的整理功能包含以下功能要求：必需的功能：提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。
第三十九条病历资料的查询功能包含以下功能要求：必需的功能：提供分类检索、查阅病历的功能。
检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。
第四十条电子病历的浏览功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。
（二）推荐的功能：提供基于WEB方式的电子病历浏览软件。
第四十一条电子病历的展现功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门（急）诊、住院、体检等不同的资料类型。
2.提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）和病案号等。
3.提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。
（二）推荐的功能：1.提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。
2.提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能。
（三）可选的功能：1.提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。
2.提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。
第四十二条电子病历的打印/输出功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。
电子病历系统数据表结构(2023最新版)
电子病历系统数据表结构正文：⒈引言电子病历系统是现代医疗系统中的关键组成部分，能够提高医疗机构的工作效率和病人的服务质量。
本文档旨在定义电子病历系统数据表的结构，以便于设计和实施一个完善的系统。
⒉病人表病人表是电子病历系统中的核心表之一，用于存储病人的个人信息和基本医疗记录。
以下是病人表的字段列表：- 病人ID：用于唯一标识病人的ID号。
- 姓名：病人的姓名。
- 性别：病人的性别，可选值为男性、女性或其他。
- 年龄：病人的年龄。
- 身高：病人的身高。
- 体重：病人的体重。
- 方式：病人的。
- 地质：病人的地质。
⒊就诊表就诊表用于记录病人的就诊信息，包括就诊时间、科室、医生等。
以下是就诊表的字段列表：- 就诊ID：用于唯一标识就诊记录的ID号。
- 病人ID：关联到病人表中的病人ID。
- 就诊时间：记录就诊的时间。
- 科室：就诊所在的科室。
- 医生：负责就诊的医生。
⒋诊断表诊断表用于记录医生对病人的诊断结果。
以下是诊断表的字段列表：- 诊断ID：用于唯一标识诊断记录的ID号。
- 就诊ID：关联到就诊表中的就诊ID。
- 诊断内容：记录医生对病人的诊断结果。
⒌检查表检查表用于记录对病人进行的各种医学检查。
以下是检查表的字段列表：- 检查ID：用于唯一标识检查记录的ID号。
- 就诊ID：关联到就诊表中的就诊ID。
- 检查名称：检查的名称。
- 检查结果：检查的结果。
⒍处方表处方表用于记录医生为病人开具的药品处方。
以下是处方表的字段列表：- 处方ID：用于唯一标识处方记录的ID号。
- 就诊ID：关联到就诊表中的就诊ID。
- 药品名称：药品的名称。
- 数量：药品的数量。
- 用法：药品的用法。
⒎支付表支付表用于记录病人的支付信息，包括支付方式和支付金额。
以下是支付表的字段列表：- 支付ID：用于唯一标识支付记录的ID号。
- 就诊ID：关联到就诊表中的就诊ID。
- 支付方式：支付的方式，如现金、银行卡、等。
- 支付金额：支付的金额。
电子病历功能说明
第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善,将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程SOP,实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能;医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统,支持影象存档与通信系统PACS、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能;我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系,为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服;成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储,并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来;具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力;医院电子病历系统的建立,可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务,包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等;该系统的建设的将可以有效达到以下目标：1 优化医院的管理模式,以数字化管理、信息化管理为核心,形成先进的医院管理理论和医院管理模式; 2 建立医院内部完善的医院信息处理系统,最大限度地服务于病人和医护人员; 3 建立医院的办公自动化系统; 4 建立高度信息化的医疗研究与教学系统;5 建立完善的医学交流体系,通过现代的通讯、信息手段,达到随心所欲的医学交流,可极大地推动医学的发展; 6 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统; 7 通过信息技术、现代化的设备,提供众多的特殊服务;如：远程医疗服务,远程医疗监控等; 8 进行智能化研究,提供医疗的智能化服务; 9 制定及完善医药信息学标准;总的来说,医院建设结构化电子病历系统,将在如上应用层面上发挥作用;系统架构整套产品建立在病人信息这条主线上,利用其接口标准,可以方便地与现有HIS 系统、RIS 系统、PACS 系统等各类子系统进行数据交换与数据采集,从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的;第二节 系统特点结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板,并支持用户自建结构化医疗文件模板,系统支持病人所有临床信息结构化存储,同时支持自然语言描述性输入；实现临床科研一体化的结构化电子病历,即满足临床,又服务于科研；类似WORD 功能的结构化书写器,既可以做到结构化,又可以随意灵活地编辑描述性语言； 整个病历在设计上由基本数据元、数据组、片段模板、病历模板组成,以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求；病历三级质量控制体系,包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能,保障了医院病案的高标准、高质量；采用完善的安全和认证机制,保障数据的安全和患者隐私权；扩展性强,能够适合未来发展的需要;系统采用C/S 模式,提高系统的应用响应速度；第三节 系统工作流程及组成系统简要工作流程HIS 系统病人接收 入院登记 首次病程 住院病历 日常记录 病程记录 医嘱处理 实验室检验 PACS 影像 RIS 报告 护理处理 会诊记录 其他医疗记录 手术记录 提交病案 全程医疗 质量控制 数据检索服务病案首页出院小结第二章主要功能模块介绍EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统,立足临床应用,面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持;第一节病人自动接收当病人入院后,HIS系统先进行入院收治,根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中,医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人;第二节病案首页管理首页是病案信息的摘要与汇总,通过对首页的自动生成与维护,为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据;病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；支持首页数据编辑；首页输出符合病历管理规范；首页提交后可自动发送到病案室,病案室人员可以审核或退回首页；第三节住院病历管理住院病历中,含有病人的大量的有用的临床信息,EMR系统对此问题提供了较好的解决方案,既可对临床信息进行高度结构化处理,又满足实际临床中的操作上与输出上的要求,采用专门开发的病历编辑器,即可处理自然描述语言的输出,又提供了大量的结构化病历模板,针对病历模板,又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板;类似WORD的病历编辑界面,用户书写时直观方便；系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具,可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能全结构化存储,病历中的所有结构化信息,均采用结构化技术处理,分别存储到数据库中,可供医学科研进行数据检索服务；输入方式多：支持直接文字输入,同时支持多种选择性输入,如单项选择菜单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入,同时还支持结构化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的管理与输入；提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能;病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外,系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式,以方便用户的特殊需要与用途；提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能；在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历,书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名；病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；提供病历记录和内容片断两级模板引用功能提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能打印输出：支持所见即所得的文件输出功能;第四节病程记录管理在EMR系统中,病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计,一方面,用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容,另一方面,在完成病程记录的输入方面,提供了大量的模板与结构化处理手段;用户定义病程模板简单方便；模板调用快捷方便；病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；第五节实验室检验管理支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据,重现验单原始内容；支持病人检验数据很方便地引用到病历中；支持检验项目的纵向比较；支持多次住院期间检验项目的纵向比较；第六节PACS影像浏览实现与PACS系统无逢连接；直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；支持PACS影像的各种图象处理,包括放大、缩小、测量、标记等；支持直接查看PACS影像报告；支持动态图象演示；第七节医嘱管理系统内置医嘱系统；支持直接与HIS系统字典库相连,从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；开医嘱时,提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；支持医嘱打印的分页打印与续打印；医嘱录入可以引用模板；可以复制病人历史医嘱；医嘱信息可以快捷引用到病历中；第八节体温记录单系统内置体温记录表；支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入,输入方式简单快捷；自动绘制体温记录曲线,完全符合病历管理规范；允许自定义生命体征项目；第九节一般患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用一般患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十节危重患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用危重患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十一节手术护理记录单记录单格式可自定义；可以手术护理记录单模板,简单快捷；支持手术护理记录单打印,支持所见即所得；第十二节手术记录、感染记录、其他医疗记录管理系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；手术记录的管理；感染记录的管理；知情同意书的管理可动态设计各类医疗文件的电子化模板；支持医疗文件数据的结构化存储；支持模板快速输入功能；支持所见即所得的文件打印输出功能；所有临床数据均可单独提取；第十三节出院小结出院记录中病人基本信息,诊断信息,入院时主要症状和体征,诊疗经过中的辅助检查,出院时情况,出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取,很大程度上减少了医生工作量；第十四节诊断与ICD10完美的诊断管理模式,支持门诊诊断,初步诊断,入院诊断、出院诊断的分类管理；支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；支持中医诊断录入包括中医疾病和中医证侯；支持按照诊断分类编码录入；第十五节专科病历设计与结构化模板设计病历模板分为个人、科室、全院模板；应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；支持自由结构化字段嵌入；支持自由格式排版；支持自定义结构化字典；结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能；支持自定义选择方式与输入方式单选、多选、辅助输入法,预定义、日期等；支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；可任意扩充的结构化模板设计；模板设计方便、灵活；支持自由文本的模板；第十六节病案质量控制按照病历书写基本规范中的要求,对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;4.日常病程记录对病情稳定的患者,至少3天记录1次;5.病危患者病程记录每天至少1次;6.病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次;7.危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录;8.有抢救医嘱,必须有抢救记录,抢救记录抢救结束后6小时内据实补记;9.手术记录应当在术后24小时内完成;10.出院记录应当在患者出院后24小时内完成;系统自动对以上时限进行了实时监测,并提供多种提醒与统计报表功能,确保输出之病案质量具有较高水准;病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录,并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能；提供住院病历记录完成时限自定义功能；提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能；提供终末病历质量检查评分功能；具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能；提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；第十七节临床信息检索与分析可根据病人基本信息进行检索；可以自定义检索条件进行检索；可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；可以对病历文书中结构化内容进行检索；病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。
“病历宝典”电子病历产品介绍
国内医院病历管理的现状及问题
目前国内医院对于病历的管理还基本处于传统的手工管理模 式，这种管理模式在日常病历管理中存在着很多的缺陷： ◆ 病历书写潦草、缺页、漏项、语义模糊、用语不规范。 ◆ 转抄容易出现潜在错误，涂改现象突出。 ◆ 病史书写随意性大。 ◆ 无法监督完成病历记录的及时性。 ◆ 有的科室采用Word等通用字处理软件编写病历，由于通用 Word 字处理软件并不是针对病历专门设计的，因此容易造成“张 冠李戴”、“男女不分”，“前后矛盾”等问题，也无法保证病 历的规范性。 为了最大限度的避免此类问题的发生，提高病历合格率和甲 级病案率，医院需要耗费大量的人力、物力对病历质量进行监控。
病历书写发展历程
1
手写病历，占用医生大 量时间，易出现前后表 达不一致，语义模糊， 用词不规范，出错后需 要重新抄写等问题
2
使用通用字处理器（例 如Word），易出现由 于复制粘贴导致上下文 表达不一致，张冠李戴， 不支持续打，千篇一律 等问题
3
可视化、结构化、模板 化的专用病历书写工具， 支持结构化检索、时效 预警、缺陷事前监控、 统计分析等功能。是今 后的发展方向
在国外电子病历系统如火如荼的发展的同时，国内医疗领域 的一些专家学者就开始关注于电子病历系统的发展，并且做了一 些有益的尝试。 特别是近年来，卫生部、各级卫生管理部门高度重视病历数 字化的发展，要求各级医疗机构加强病历质量监控和对病历管理 的监督检查： 2006年，卫生部将医院电子病历系统的建设列入了医疗卫生 领域十一五规划的重点发展方向。要求医院在全面应用管理信息 系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用， 如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用。 2006年5月在上海召开了“中国电子病历应用技术与发展国际 研讨会暨展览会”。
电子病历信息系统软件项目功能参数
电子病历信息系统软件项目功能参数四）、技术参数：一、结构化电子病历及质控系统系统提供完整的病历文书种类模板，按照卫生部及地方卫生主管部门《病历书写规范》的要求，提供完整及规范的电子病历系统，覆盖本院各种病历文档的内容。
用于协助医务人员方便快速地处理在患者诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料。
主要包括：住院病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、手术记录单、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等。
1临床医疗1.1通知公告●提供医生日常工作提醒功能，提醒项目包括：自动质控（时限）提醒、书写质控（缺写总次数）提醒、整改通知、会诊通知、住院天数（>=29天）、打回病历提醒、三天未确诊病历；●提供待签文书提醒，医生直接在待签文书中直接检查需要签字文书并签字确认；●提供通知公告信息浏览功能；1.2病历书写●提供患者基本信息浏览、锁定功能；●提供医疗文书管理功能，包括三个列表：未完成文书、已书写文书、最近操作文书；▪提供临床医生所属科室各类病历文书模板选择并编辑功能，包含入院记录、病程记录、手术资料、谈话记录、讨论记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、其他文书，提供各类文书新建、删除、整体打印功能；▪提供病历维护申请功能，并提供查看申请记录功能；▪提供更改文书起草者功能；▪提供病历修改申请功能；▪提供病历导出申请功能；▪提供未完成文书提示功能，系统自动对未完成的时限类监控项目和书写次数类监控项目进行事前提醒；▪提供最近操作过的文书提醒功能；▪提供缺陷整改通知功能，系统自动将质控医生发送的质量缺陷整改通知到医生工作界面，并用醒目的红色显示消息提醒；▪提供结构化点选与自由文本录入的功能，科室医生根据病种调出结构化模板，元素种类有单选元素、多选元素、有无选元素、录入提示元素、格式化元素及固定文本元素等；▪提供动态调出医疗专用知识库（关键词）功能，在病历录入中，当医生选择阳性症状或体征时，系统自动调出并展开关键词描述，为病历录入有效防止漏项；▪提供部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒，校验项目分别为：必选项目、数值型错误信息（如体温）、与性别不符合信息；▪提供检验、检查数据插入到病历文书的功能，在病历录入中，医生可根据病情描述需要，自主选择检查、检验报告数据直接将准确的数据插入到病历中任意位置；▪提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能，如：℃，℉，‰，㎡，mmol等；▪提供上、下标功能，支持对文字的上下标功能；▪提供医嘱信息写写回病历任意位置功能；▪提供多媒体病历展现的功能，在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；▪提供鉴别诊断知识库写回病历任意位置功能；▪提供既往病历病史信息分段写写回病历功能；▪提供表格病历的功能，在病历录入中，能在任意位置制作表格，同时实现类似word处理表格的合并和拆分，表格的大小，宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的长度；▪提供诊断自动提取同步功能；▪提供三级检诊功能，医生按照等级，具有不同的修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹；▪提供屏蔽外部文件复制功能，系统允许同一患者资料的内部复制；▪提供病程记录分段书写、连续打印功能，保证病程分段质控；▪提供病历自动排版功能，提供打印、整洁打印、选择打印和续打功能；●提供临床诊断录入功能；●提供患者基本信息浏览、锁定功能；●提供调用ICD-10疾病诊断字典库录入诊断的功能；●提供调用常用诊断字典库录入诊断的功能；●提供中医诊断录入功能；●提供手术操作录入功能；●提供自定义临床诊断录入功能；●提供医嘱本浏览功能；●提供检查报告浏览功能；●提供检验报告浏览功能；●提供诊疗时间轴浏览功能；以时间为横轴，以临床事件为纵轴，将患者每天重要临床信息以可视化的形式展示，并动态的显示原始报告，可显示的信息为：体温单信息、检查检验信息、病历文书和主要的处置。
电子病历系统功能模块介绍.docx
按病种统计出院病人的情况
自定义查询
根基病人的基本情况和病历数据自定义查询
统计数据导出
将统计的数据导出为EXCEL或WORD文件
系统管理工作站
科室管理
科室设置、病区设置、床位设置、用户管理
权限设置
维护系统的操作权限以及病历审核修改权限
日志管理
查询所有工作人员操作日志，设置日志记录事件
全院质控工作站
质控概况
显示当前全院质控的基本概况
质量监控
查询出当前未归档的病历中有缺陷或为及时完成的病历，并向相应的医生发送质控消息。
终末考评
针对病历进行终末考评打分
质控设置
设置病历时控要求相关的参数
考评设置
设置病历终末考评的标准
教科研统计工作站
病区工作情况统计
统计病区的工作量情况
诊断符合率统计
统计疾病诊断符合率的情况
病历封存
封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查
病案管理工作站
病历查询浏览
查询浏览全院医生书写的病历，不得修改
病历封存
封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查
病历解封
在特殊情况下解除病历的封存
知识库维护
药品库维护、ICD编码维护、医技申请项目维护等
病历签收检查
对于提交封存请求的病历进行完整性检查。
护士工作站
病人管理
管理病人登记、转科、出院及查询
护理文书
管理护理文书的书写、打印、审核及查询病历及医技报告
工作提醒
提醒医生按照病历时控要求书写护理文书
三测单管理
帮助护士填写、打印、查询三测单
参数设置
维护与护士工作站相关的工作参数
电子病历系统操作手册
目录医嘱管理病历档案档案管理病历管理报告单医护管理发短信参数设置本电子病历系统共分为八个主菜单，分别为医嘱管理，病历档案，档案管理，病历管理，报告单，医护管理，发短信和参数设置。
医嘱管理功能：录入医嘱医嘱收费查询病人入院登记（一）录入医嘱模块1.选择病人输入床号及姓名操作：在床号里输入相应床位号按回车可自动显示病人姓名。
或点出姓名列表选择也可以直接输入姓名后按回车自动显示病人床号。
2.病人信息病人信息会对应显示该病人的病人结余金额和类型3.下嘱日期与时间下嘱日期与时间一般与系统相符，如需特殊修改，要求自己更改。
预览功能可以预览医嘱单打印出来的模样。
设置按钮可以根据个人需要设置。
4.医嘱信息医嘱分开两类：长期医嘱和临时医嘱录医嘱时要注意切换。
5.录医嘱录医嘱时有三个录入分类：药品、诊疗、记事。
在最右边可以进行切换。
药品：诊疗：记事：操作：在药品/项目处打入编码即可弹出列表，选择相应的药品/项目按回车，光标会跳到下一栏需要输入的地方。
完善信息就可以按确定。
生成记录。
套餐管理：可以增加、修改、删除套餐复制医嘱：对整个医嘱复制校对：由不同的护士对医嘱校对修改：可以对某一条药品/项目信息进行修改转临：由原来的长期医嘱转为临时医嘱同组：将药品/项目分为同一组（同一编号）删除：删除某一条药品/项目信息重整：重新整理医嘱停嘱：停止当前医嘱（二）医嘱收费查询模块该模块可以对病人医护嘱费用进行详细查询和汇总查询。
可分长期医嘱和临时医嘱.汇总查询可以查到各类费用的汇总。
例如：放射费、护理费、化验费、检查费等等。
详细查询可以清楚地显示每一项详细费用信息。
包括单价、总量、金额、收费时间、药房打单发药时间等。
操作：在院病人直接点开列表选择病人姓名即可自己填充病人病历号和住院次数为1，如果住院次数不是1要手动修改。
选择长期医嘱或临时医嘱，选择时间，点击汇总费用或详细费用按钮就可以显示病人费用信息。
出院病人要输入病人病历号、住院次数。
《慧典电子病历系统标准版》操作手册
病历宝典2009标准版操作说明北京华信慧典科技有限公司目录1. 系统维护 (13)1.1. 基础数据维护 (14)1.1.1. 通用数据维护 (14)1.1.1.1. 病区维护 (14)1.1.1.2. 床位维护 (15)1.1.2. 系统数据维护 (16)1.1.2.1. 科室维护 (16)1.1.2.2. 用户维护 (17)1.1.2.3. 日期格式维护 (19)1.1.2.4. 编辑器默认字体格式维护 (20)1.1.2.5. 系统选项维护 (20)1.2. 基础字典维护 (21)1.2.1. 基本信息字典维护 (22)1.2.1.1. 民族维护 (22)1.2.1.2. 患者职业维护 (22)1.2.1.3. 证件类别维护 (23)1.2.1.4. 入院类别维护 (24)1.2.1.5. 医保类型维护 (24)1.2.1.6. 婚姻状况维护 (25)1.2.1.7. 入院时病情维护 (25)1.2.1.8. 病史陈述者维护 (26)1.2.1.9. 病史可靠程度维护 (26)1.2.2. 其他字典维护 (27)1.2.2.1. 打印纸张维护 (27)1.2.2.2. 伤口愈合情况维护 (28)1.2.2.3. 发病节气维护 (28)1.3. 归档库维护 (29)1.3.1. 归档库的备份 (29)1.3.2. 归档库的删除 (30)1.3.3. 归档库的还原 (30)2. 模板维护 (31)2.1. 简单元素库维护 (31)2.2. 大模板库维护 (33)2.2.1. 新建大模板 (35)2.2.2. 编辑大模板 (36)2.3. 小模板库维护 (38)2.4. 医学模板图库维护 (38)2.4.1. 医学矢量模板库维护 (38)2.4.2. 医学矢量图形库维护 (40)2.5. 页眉库维护 (40)2.6. 段落定义库维护 (42)3. 住院医护工作站 (46)3.1. 在院患者库 (46)3.1.1. 添加患者 (48)3.1.2. 新建患者目录 (50)3.1.3. 新建患者文档 (51)3.1.4. 病历文档编辑 (53)3.1.5. 存入模板库 (54)3.1.6. 搜索 (55)3.1.7. 导出 (55)3.1.8. 删除 (56)3.1.9. 附件 (57)3.1.10. 转科 (58)3.1.11. 挂起 (59)3.1.12. 存入典型病历库 (59)3.1.13. 归档 (59)3.2. 待转出患者库 (61)3.3. 待转入患者库 (61)3.4. 挂起患者库 (62)3.5. 已归档患者库 (63)4. 医学资料库 (64)4.1. 典型病历库 (65)4.2. 知识采集库 (65)4.3. 药品资料库 (66)4.4. 常见疾病诊疗规范库 (67)4.5. ICD-10国际编码库 (68)5. 个人资料 (68)5.1. 记事本 (68)5.2. 更改密码 (69)程序的安装1.程序的安装。
电子病历信息系统
2).拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3).诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
a. 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规 的、必要的或重要的检查项目。 b.治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治 疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。
电子病历信息系统
7).门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门 （急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断.
8).入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次 查房所确定的诊断。
9).入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。
电子病历信息系统
10).出院诊断：指病人出院时医师所做的最后 诊断。 ⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康 危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最 长的疾病诊断。 ⑵ 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊 断）外的其他诊断。
电子病历信息系统
电子病历信息系统
电子病历内容
1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特 点, 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历信息系统
2、门（急）诊电子病历内容包括门（急） 诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、 医学检验资料、医学影像检查资料、门 诊电子处方、知情同意书、诊断证明书 等。
电子病历信息系统
11).出院情况的填写： ⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失， 功能完全恢复。 ⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻， 功能有所恢复。 ⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化） 或恶化。 ⑷死亡： ⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检 查无病出院、未治出院及健康人进行人工流 产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未 进行治疗的自动出院、转院的病人。
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23.支持绘制打印三测单。
24.编辑器支持按比例整体缩放。
25.支持文字上下标。
26.支持的段落的居中、居左、居右对齐设置。
27.支持段落首行缩进、悬挂缩进。
28.支持从WORD/RTF文件读取及输出。
29.支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本（当需要根据医院现有WORD模板制作模板时需要）。
ICD-10国际编码库
126.ICD-10国际编码检索
工作事件记录
127.工作事件新建、编辑、删除、移动、复制、粘贴
49.支持多患者之间病历内容复制的屏蔽：系统提供选项，可以允许不同患者之间复制病历内容，也可以禁止不同患者之间复制病历内容。（同一个患者的不同病历之间，以及一个患者的同一个文档之中，允许病历内容的复制粘贴）。
50.支持文档并发编辑锁定功能。
病历打印
51.按页打印
52.重新打印
53.连续打印
54.带痕迹打印
72.科室专用模板库
73.个人模板库
74.模板分为男性患者模板、女性患者模板、通用模板
75.模板纸张定义。
76.模板内容编辑，包括页眉、表格、简单元素、复杂元素、横线、医学表达式、矢量图形、栅格图形、纸张设置、元素别名设置、绑定刷新设置、段落关键字设置、必填项设置、只读项设置、数值合法性设置、复制、粘贴、剪切、Undo/Redo、从Word拷贝粘贴。
患者挂起
9.挂起
10.取消挂起
患者转科
11.患者转入转出
12.取消转入转出
13.转科文档生成
病历书写
14.支持值班医生病历书写。
15.支持医技病历书写。
16.支持实习医生病历书写。
17.支持护士书写护理记录。
18.提供患者基本信息绑定刷新功能。
19.支持多文档内容一致性绑定及刷新：有很多数据内容要求多个文档之间要保持一致，例如主诉。通过绑定及刷新。可以解决不同文档中描述不一致的问题。提高病历质量。
30.支持插入表格。
31.支持单元格合并、拆分、删除行、删除列、添加行、添加列、边框线设置。
32.支持表格内插入简单元素、复杂元素、矢量图形、栅格图形。表格宽度可以根据纸张宽度按百分比自动调整。
33.支持表格内嵌套表格
34.支持插入横线。
35.支持硬分页。
36.支持软回车、硬回车、段内回车。
37.支持页面上下左右空白设置。
医学矢量图库
94.通过功能强大的医学矢量图编辑器，实现医学图形的绘制、打印。支持组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、复杂自定义线型，复制、粘贴、置顶、置底、颜色，线宽，字体属性微调、自由画，添加点，删除点，拖动顶点，统一缩放，三次样条平滑算法，左右镜像，上下镜像，对齐。等复杂操作。
95.并且图形支持再次编辑。（对比：JPG、BMP等点阵图编辑器无法实现此功能）
104.病历内容一致性检查字典维护
105.诊疗项目管理
基础数据管理
106.用户管理
107.科室管理
108.病区维护
109.床位维护
系统配置信息
110.时效管理
111.日志管理
112.元素别名维护
113.自定义标识维护
114.系统配置
115.归档库维护
116.日期格式定义
117.体温单时间配置
118.编辑器默认字体设置
119.编辑器默认纸张设置
120.病历类别维护
121.科室病历类别维护
122.病历段落提纲库维护
医学资料库
功能
详细功能
知识采集库
123.通过知识采集库，医院的医护人员可以可以把工作中的知识采集汇总进去，最终形成医院的一个集体智慧。
药品资料库
124.用药品的相关资料检索
常见疾病诊疗规范库
125.常用疾病的相关诊疗规范资料
77.模板库文档复制、粘贴、剪切。
78.模板审核。
小模板库
79.全院公用模板库
80.科室专用模板库
81.个人模板库
82.模板内容编辑，包括页眉、表格、简单元素、复杂元素、横线、医学表达式、矢量图形、栅格图形、元素别名设置、段落关键字设置、必填项设置、只读项设置、数值合法性设置、正文复制、粘贴、剪切、Undo/Redo、从Word拷贝粘贴。
96.提供医学矢量图库，可把常用图形绘制好以后，制作成模板存入医学矢量图库。供本科室、全院公用。
97.病历中插入矢量图
98.文档内矢量图双击再次编辑
医学图片库
99.全院公用图片库
100.科室专用图片库
提纲段落库
101.病历提纲定义
系统维护
功能
详细功能
基础字典
102.者基础信息字典的维护
103.病历内容合理性检查字典维护
83.小模板库文档复制、粘贴、剪切。
简单元素库
84.全院公用简单元素库
85.科室专用简单元素库
86.输入框元素（元素数值范围设定）
87.选择类元素（支持单选、多选）
复杂元素库
88.全院公用复杂元素库
89.科室专用复杂元素库
90.可选项编辑.页眉库维护
93.页眉样式定义
55.清洁打印
56.支持仅打印选中内容（选择打印）
57.打印预览
58.单面打印
59.双面打印
60.病历夹在单侧的奇偶页调换打印
结构化检索
61.病历文档存储时，自动把病历文档中的结构化数据提取到数据库中。支持对病历内的结构化内容进行检索。例如，可以实现“查询出男性患者，并且吸烟史大于15年，每天大于30支的肺癌患者”这种复杂条件组合查询。
62.按年度检索
63.按患者信息检索
64.按文档段落检索
65.按简单元素类型、数值范围检索
66.按复杂元素项检索
67.上述条件组合检索
质控工作站
功能
详细功能
病历质量监控
68.支持质控人员对病历内容的实时监控
69.质控人员可以发出监控信息并监控执行结果
模板监控
70.模板监控
模板库
功能
详细功能
大模板库
71.全院公用模板库
20.支持专用医学输入法：在病历中，大量词语、专业描述是医学专用的。通过医学专用输入法可以大大加快输入速度。该输入法中，不仅集成了几十万条常见词组，而且集成了十几万条医学专用词组和短语。支持通过医学输入法直接插入结构化数据。支持自定义词库，导入文本词库、支持词频调整、支持自定义词组自动记忆。
21.支持特殊医学表达式：月经史表达式、胎心位置、牙齿表达式等特殊医学表达式。支持对特殊医学表达式的再编辑。
病历宝典电子病历系统（标准版）
功能明细清单
北京华信慧典科技有限公司
二○○九年十月
住院医护工作站
功能
详细功能
入出院管理
1.入出院信息管理
2.患者既往病历查看
时效
3.根据时效数据自动创建应该书写的时效文档。
4.提供病历文档书写时效的自动提示，
5.病历书写超期报警
患者归档
6.归档病历借阅
7.归档库检索
8.既往病历查看
45.支持Undo/Redo操作。
46.支持关键文字禁止删除:可实现“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字不允许删除。
47.提供模板审核机制：系统配置中提供选项，可以设置为要求模板必须经过审核后才可以使用。
48.支持三级审核及修改痕迹保留，支持带痕迹浏览、清洁浏览，支持带痕迹打印、清洁打印。修改痕迹明确区分，三级审核时，非主任医师删除内容用单删除线，添加内容用单下划线；主任医生删除内容用双删除线，添加内容用双下划线。
38.当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版。
39.支持病历内容数值合法性检查。
40.支持病历内容一致性检查。
41.支持病历内容合理性检查。
42.支持文档的自动换行(软回车)、段内换行、段落（硬回车）、行间距。
43.当软回车时，数字（例如37.5）、上下标、英文单词不会被拆分到两行。
44.符合中文排版习惯，除了少数可以在左侧出现的标点符号（例如左单引号，左双引号）外，标点符号不会出现在行首。