儿科疾病诊疗常规Word编辑

儿科疾病诊疗常规

第一章高危新生儿管理常规

一、母婴同室新生儿管理常规

1．正常新生儿娩出半小时内进行皮肤早接触、早吸吮。入母婴同室后护士对产妇进行宣教指导，按需哺乳。

2．新生儿科医师对初生新生儿完成详细的体格检查，填写表格式新生儿出生纪录，对有出生缺陷的婴儿填写“出生缺陷表”。新生儿出院前再做体检，填写出院纪录。

3．新生儿科医师每日逐一查视，填写新生儿查体表，发现异常及时处理，必要时入高危新生儿室观察、治疗。

4．护士随时巡视病房，对异常情况及时通知儿科医师处理。

5．对新生儿常规采足跟血做新生儿筛查。注射维生素K1。对胎膜早破、羊水胎粪污染的新生儿常规注射氨苄青霉素3天。

二、新生儿查体

1．发现是否畸形。

2．注意脐带出血或渗血。

3．第一次大便24小时，最迟排尿24-32小时，2-3小时抱母乳，以促使子宫收缩及催乳，母乳24小时之内初乳抗体多，有利于小儿增强体质。

4．查体后为正常新生儿，立即放在母亲身边促进乳汁分泌。

头颅血肿与头皮水肿鉴别

头颅血肿头皮水肿原因：颅骨骨膜下小血管破裂头皮受挤压，局部组织水肿部位：顶骨或枕骨骨膜下先露部皮下组织质地：柔软，有波动感骨缘清晰为可凹性水肿范围：局限于骨缝之内不受骨缝限制出现：出生时小，以后逐渐明显出生时大，逐渐变小时间：24小时后更显

消失：慢，先软→硬→消失快，2-3天消失三、早产儿

主要特点是孕期不足，各器官形态和生理功能尚未成熟，生活能力低下，易出现各种并发症，是重点监护对象。

（一）诊断要点

1．病史：了解发生早产的原因

2．临床表现

（1）外观特点：皮肤鲜红薄嫩、水肿发亮、毳毛多、皮下脂肪少、头大、头发纤细、乳腺触不到结节、指甲软、未达指端、足趾纹理少。

（2）体温：多为体温不升，易并发硬肿症，但在高温中又易引起高热。

（3）呼吸浅表，节律不整，易出现呼吸暂停（暂停20秒，心率100次/分，发绀，肌张力低下）。常并发肺不张，肺透明膜病、吸入性肺炎、肺出血等。

（4）消化功能差，吸吮、吞咽功能低下，喂养困难，易溢乳、呛奶而引起窒息或吸入性肺炎。

（5）肝功能差，生理黄疸持续时间长，程度重，易出现高胆红素血症和胆红素脑病。凝血功能差，易发生颅内出血及肺出血，易致低血糖、贫血、佝偻病、低蛋白血症而出现水肿。

（6）肾功能低下易致酸碱失衡。

（7）免疫功能低下，易感染，并发败血症。

（8）中枢神经系统多处于抑制状态，活动少。哭声小或不哭，拥抱反射不完全。

3．胎龄评估：多采用上海第一妇婴保健院建立的简易评估法

胎龄周数=总分+27，评出胎龄如与预产期相差两周以内，仍按预产期计算胎龄，相差两周以上，按胎龄评估计算胎龄。

（二）护理和治疗

产前即应做准备工作，暖箱预热，进行体温、心肺、血糖监护，密切观察病情变化，及时给予相应处理、保暖、给氧，合理喂养和预防感染是互利的主要环节。

1．保暖

生后立即擦干羊水，勿擦掉胎脂，体温维持在36-37℃之间，体重在于2000克以上者放于24-26℃室内即可，2000克以下者需置暖箱中，根据早产儿体重大小调节箱温在28-36℃之间。

2．呼吸管理

生后数小时内及喂奶前均应短时间给氧，一般不超过三天，氧浓度不超过40%，应监测血气，好转后及时停氧。出现呼吸暂停时可先弹足底、拍背等刺激呼吸，无效时用药物治疗。首先氨茶碱，先给予一次负荷量（5mg/kg），于20分钟内静点，12小时后给维持量（每日5mg/kg，分2-3次静注）。呼吸暂停频繁者，使用鼻塞持续正压给氧（CPAP）。

3．合理喂养

合理喂养是提高早产儿成活率的关键。早喂养可防止低血糖、高胆红素的发生。生后1小时即开始喂养，强调母乳喂养，吸吮、吞咽功能差者可用早产儿胃管鼻饲喂养，如有反复呼吸暂停或严重呼吸困

难不能鼻饲者可采用胃肠道外营养。监测生长速度，每日测量体重，计算液体入量和热卡，一般生后第5-6天体重开始恢复。

4．预防感染

四、低出生体重儿

定义：指出生1小时内测量体重＜2500g的新生儿，不论是否足月或过期。

诊断：只要是出生体重＜2500g的新生儿，即可诊断。

治疗：体温过低：至少每4小时测一次体温。

保温：尽可能减少热能散失。

低血糖：进行常规血糖筛查及早开奶。如无法喂奶，静脉

注射葡萄糖。

窒息：要在产房内进行正确的复苏术。

喂养问题：及早开奶。

呼吸道问题：注意观察呼吸窘迫征象，必要时供氧。

黄疸：及早开奶，确保水平衡，观察黄疸变化，按需要给

予光疗。

感染：注意有无感染征象，必要时使用预防性抗菌素。

五、新生儿初步复苏及复苏后处理

新生儿出生时首先应揩干羊水、保暖、防止失热，并摆好体位，吸净口、咽、鼻中粘液，触觉刺激使其开始呼吸和观察心跳、呼吸、皮色，这对窒息新生儿来说这已是初步复苏了。

（一）保暖、防止失热

新生儿从子宫内37.5℃左右的羊水中一朝娩出，温湿度差异甚大。在目前医院中，产房、手术室能维持室温27-31℃，相对湿度50-60%的并不多。因此为了防止新生儿受寒增加耗氧和加重代谢性酸中毒必须创造一个保暖的小环境，在几秒钟内立即使用湿热纱布或小毛巾揩干新生儿全身羊水和血迹，以减少由蒸发、对流、辐射、传

导所引起的散热，使新生儿出生后体温下降最少，恢复最快。

对于窒息的新生儿，由于本身已处于缺氧和酸中毒的情况下，体温调节不稳定，保暖和防止失热显得更为重要，稍有疏忽受寒，体温下降就可导致代谢率增高，需氧量上升，并加重代谢性酸中毒，使复苏难度增加而影响复苏成功。

（二）摆好体位，吸清粘液，使呼吸道通畅

必须争取新生儿在第一口呼吸前吸清粘液。有经验的接生者对所有的活产儿头娩出时，随手在头颈和鼻梁间适当用力一把向口挤勒，口鼻内的粘液就大部分被挤出，有人主张此时用吸管或手泵式吸球捏瘪后伸入口鼻孔吸引，但效果不一定优于手法挤勒。

当胎儿全身娩出仰卧于轻度头低足高位的保暖台上，揩干羊水后，随手将儿颈适当仰伸，使呼吸道减少弯度，若在枕部或肩下用布类垫高2-3厘米，则更有助于保持最佳复苏体位。对于有大量粘液溢出者，则应把儿头转向一侧并尽快吸引，以免回流到咽部吸入气道。

如遇呼吸暂停、口鼻内还有羊水粘液，喉有痰鸣音或呼吸音粗糙者，再次用吸管或吸球吸净口鼻粘液是必要的。其操作程序是先清除口内粘液，后吸鼻孔粘液，以免喘息或哭叫时把粘液吸入肺部。吸引的负压和插入深度都要适度。用吸管时，边吸边前后左右转动，以避免吸管持续吸在一点而损伤粘膜。用吸球者，应先捏瘪排除空气后再吸，这样可避免气流把粘液推入深部。吸管应备几种粗细规格，在可能情况下，用粗吸管容易吸净。每次吸引时问不宜超过10秒钟