糖尿病周围神经病诊断和治疗共识

［１］Ｃａｌｌａｇｈａｎ
ＢＣ，Ｃｈｅｎｇ ＨＴ，Ｓｔａｂｌｅｓ ＣＬ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｂｅｔｉｃ
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Ｐａｒａｍｅｔｅｒ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉｓｔａｌ ｓｙｍｍｅｔｒｉｃ ｐｏｌｙｎｅｕｍｐａｔｈｙ：ｒｏｌｅ ｏｆ ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ａｎｄ ｇｅｎｅｔｉｃ
ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒ ａｎｄ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｐｈｙｓｉｃａｌ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｉａｇｎｏｓｔｉｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ
生堡控经型苤查！！！！生！！旦筮堑鲞箜！！翅￡！也』堕！！翌！：盟！！！坐！笪！！！！：ｙ！！：堑：奠些！！ 宁医学院附属医院）、胡静（河北医科大学第三医院）、黄旭 升（北京解放军总医院）、贾志荣（北京大学第一医院）、江新 梅（吉林大学附属第一医院）、李晓裔（贵州省人民医院）、李 伟（山东齐鲁医院）、刘明生（北京协和医院）、刘南平（宁夏 医学院附属医院）、刘兴洲（北京三博脑科医院）、卢家红（上 海华山医院）、卢祖能（武汉大学人民医院）、蒲传强（解放军 总医院）、乔凯（上海华山医院）、邵蓓（温州医学院附属第一 医院）、王剑锋（大连市中心医院）、王柠（福建医科大学第一 附属医院）、王晓明（川北医学院附属医院）、王玉平（北京宣 武医院）、许虹（昆明医学院第一附属医院）、焉传祝（山东齐 鲁医院）、杨欢（中南大学湘雅医院）、姚生（北京海军总医 院）、姚晓黎（中山大学附属第一医院）、袁云（北京大学第一 医院）、张成（中山大学附属第一医院）、张俊（北京大学第三 医院）、张在强（北京天坛医院）、张哲成（天津市第三中心医 院）、张通（中国康复研究中心）、赵重波（上海华山医院）、赵 晓萍（北京军区总医院）、周晖（上海长征医院）、周瑞可反映副交感神经的功能，是 诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。痛觉诱
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空堡益丝型苤查！Ｑ！！生！！旦筮堑鲞箜！！塑鱼！ｉ！』盟！！翌！：堕！！！里！竺！！！！：ｙ！！：堑：盟！：！！ 通常在采用胰岛素或其他方法过于快速地控制血糖后出现， 主要表现为急性远端对称性神经痛，疼痛往往较为难治，部 分患者在１—２年后可自发缓解。 四、鉴别诊断 在ＤＰＮ诊断过程中，需要与多种其他病因导致的周围 神经病进行鉴别，特别是当临床存在明显的肢体无力或神经 电生理显示传导速度明显减慢时，诊断ＤＰＮ应该慎重。临 床常需要与其鉴别的疾病包括：慢性炎性脱髓鞘性多发性神 经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、肝功能 不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、 感染性疾病以及遗传病等。ＤＰＮ为排除性诊断，但临床表现 典型时，通常不需要进行各种复杂的检查。３。Ｊ。 五、糖尿病周嗣神经病的治疗 （一）病因治疗 积极控制血糖和糖化血红蛋白水平，保持血糖稳定。建 议将糖化血红蛋白控制在７％以内，但具体控制程度应个体 化‘５ ｏ。 （二）针对发病机制的治疗 目前有多种药物在临床上用于ＤＰＮ的治疗，包括具有 抗氧化应激作用的药物（如仅一硫辛酸），改善代谢紊乱类药 物（如醛糖还原酶抑制剂）以及各种改善微循环的药物等。 但是，临床研究显示当ＤＰＮ发生后，目前尚无药物能够逆转 周同神经病变的进展。２‘５’”１。 （三）神经营养修复药物 临床可选择多种Ｂ族维生素类（如硫胺素和甲钴胺等） 作为针对神经营养修复的辅助治疗药物。 （四）对症治疗 神经痛是影响ＤＰＮ患者生活质量的主要因素之一，临床 有多种药物可以改善患者神经痛的症状。１ ３。”Ｊ，如阿米替林、加 巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等，具体参见中华医学 会神经病学分会制定的痛性周围神经病的诊断和治疗共 识。１…。对于自主神经病变引起各系统受累的症状，可根据情 况分别治疗，如胃肠道排空功能减退者，可适当选择胃肠动力 药物，需注意降糖药的使用，防止低血糖的发生；对于存在明 显直立性低血压者，可使用弹力袜，但需注意下肢的血液循环 情况。应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。 （五）预防 加强健康教育，提高患者自我护理能力。积极控制高血 压和高脂血症，改变生活方式，控制体重，避免吸烟和过度饮 酒。早期发现空腹血糖受损以及糖耐量异常的患者，并进行 积极干预ｐ’“。。 执笔：刘明生 参与讨论人员（按姓氏拼音顺序排序）：包雅琳（中华神经科 杂志编辑部）、卜碧涛（华中科技大学同济医院）、笪宇威（北 京宣武医院）、曹秉振（济南军区总医院）、陈琳（北京协和医 院）、崔丽英（北京协和医院）、樊东升（北京大学第三医院）、 丰宏林（哈尔滨医科大学附属第一医院）、管宇宙（北京协和 医院）、郭军红（山西医科大学第一医院）、郝延磊（山东省济
腹血糖、葡萄糖负荷后２ ｈ血糖和糖化血红蛋白测定，明确 患者有无糖尿病。 ２．根据患者临床表现的差异，可选择不同的化验检查 进行鉴别，如：血常规、肝。肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、免疫 固定电泳、甲状腺功能、叶酸和维生素Ｂ。：检测等，必要时可 进行毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等‘３ ｏ。 （二）神经电生理检查。”ｏ 神经电生理检查能够确认周围神经病变，并辅助判断其 类型以及严重程度；对于无症状的糖尿病患者，电生理检查 有助于发现其亚临床周围神经病变。当病史和体检已经能 够明确周围神经病变及其类型时，神经电生理检查并非必 需。 １．神经传导测定：神经传导测定在ＤＰＮ的诊断中具有 重要作用。感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各 ２条神经。①感觉神经传导测定：主要表现为感觉神经动作 电位波幅降低，下肢远端更为明显，传导速度相对正常，符合 长度依赖性轴索性周围神经病的特点。当存在嵌压性周围 神经病时，跨嵌压部位的感觉神经传导速度可有减慢。在以 自主神经表现为主者，感觉传导可以正常。感觉神经传导测 定有助于发现亚临床病变。②运动神经传导测定：远端运 动潜伏期和神经传导速度早期通常正常，一般无运动神经部 分传导阻滞或异常波形离散，后期可出现复合肌肉动作电位 波幅降低，传导速度轻度减慢。在单神经病或腰骶丛病变 时，受累神经的复合肌肉动作电位波幅可以明显降低，传导 速度也可有轻微减慢。在合并嵌压性周围神经病者，跨嵌压 部位传导速度可明显减慢。 ２．针极肌电图检查：①针极肌电图检查可见异常自发 电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单 位募集减少。②针极肌电图能够证实运动神经轴索损害， 发现亚临床病变，并协助不同神经病变分布类型的定位。③ 在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变，针电极 检测的阳性率较低。 ３．Ｆ波和Ｈ反射：可有潜伏期延长，以下肢神经为著。 ４．皮肤交感反应测定：有助于发现交感神经通路的异 常。表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。 ５．定量感觉测定：可以定量评估深感觉和痛温觉的异 常，常用于ＤＰＮ的临床研究；对于痛觉纤维的评估，有助于
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１３．１１．０１７
小纤维神经病变的判断，对糖尿病自主神经病的诊断有辅助
通信作者：蒲传强，北京，解放军总医院神经内科（Ｅｍａｉｌ： ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ）；崔丽英，中国医学科学院北京协和医院神经内 科（Ｅｍａｉｌ：ｐｕｍｃｈｃｕｉｌｙ＠ｓｉｎａ．ｃｏｎ）
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．标准与讨论．
糖尿病周围神经病诊断和治疗共识
中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组
糖尿病周围神经病（ｄｉａｂｅｔｉｃ
ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＤＰＮ）
是糖尿病的常见并发症，临床表现包括多种类型，其中以远端 对称性多发性周围神经病（ｄｉｓｔａｌ
ｓｙｍｍｅｔｒｉｃ ｐｏｌｙｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，
ＤＳＰＮ）和自主神经病最为常见。早期识别和治疗ＤＰＮ，对于 改善患者预后具有重要意义ｕ…。 一、临床症状和体征 通过详细的病史询问和体格检查，寻找周围神经受累的 证据是诊断ＤＰＮ的第一步。 （一）病史 肢体麻木、疼痛等感觉异常为ＤＰＮ的常见主诉。临床 医生应详细追问感觉异常的性质、分布范围和发生发展的规 律，同时明确感觉障碍是否符合周围神经分布以及肢体疼痛 是否符合神经痛的特点。应注意询问是否有排汗异常、腹 泻、便秘、性功能障碍等症状，从而了解有无自主神经受累。 糖尿病患者出现肢体肌肉无力和萎缩通常相对较晚。 （二）体格检查 １．感觉检查：应仔细检查患者有无振动觉、痛觉、触压 觉、温度觉减退以及痛觉过敏，ＤＰＮ的感觉障碍通常以下肢 远端更为明显，严重者可有感觉共济失调。 ２．运动检查：患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎 缩，但通常出现较晚。 ３．腱反射检查：通常可出现腱反射减低或消失，尤以跟 腱反射为著，是诊断ＤＰＮ的主要体征之一。 ４．自主神经功能检查：注意有无足部皮肤发凉、干燥以 及变薄、溃疡，注意患者卧位和立位的血压和心率变化等。 （三）注意事项 １．应重视下肢的感觉障碍和腱反射检查。 ２．询问患者有无偏食、饮酒史、药物或毒物接触史以及 家族史等，从而有助于对病因进行鉴别。 ３．中枢神经系统感觉通路病变、功能性疾病或内外科 相关疾病也可有感觉异常或某些自主神经症状（如性功能 障碍、便秘、排尿困难等），详细的病史询问和体格检查是鉴 别ＤＰＮ与其他疾病的关键。 二、辅助检查 （一）生化检查 １．血糖相关检查：对于周围神经病患者，应常规进行空
发电位也可以评估痛觉通路的异常，目前主要用于临床研究。 （三）影像学检查 对于神经根或丛病变者，可选择影像学检查排除脊柱与 椎管内病变和盆腔内占位性病变。 （四）神经或皮肤活体组织检查 皮肤活体组织检查有助于小纤维神经病的诊断，在糖尿 病自主神经病的诊断中具有一定价值。神经活体组织检查 主要用于鉴别其他疾病，并非诊断ＤＰＮ的常规手段，仅在病 因诊断困难的情况下根据病情选择∽Ｊ。 （五）其他自主神经功能的测定 不同的自主神经功能有相应的检测方法，如测定卧位和 立位或Ｖａｌｓａｌｖａ试验引起的血压变化和心率变化，可以反映 心脏自主神经功能；Ｂ超检测膀胱残余尿和尿动力学测定有 助于排尿困难的鉴别诊断。 三、糖尿病周围神经病的诊断标准 （一）糖尿病周围神经病诊断的基本条件∞ｏ １．明确患有糖尿病。 ２．存在周围神经病变的临床和（或）电生理的证据。 ３．排除导致周围神经病变的其他原因。 （二）糖尿病周围神经病的分类 糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照周围神经受 累的分布，可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对 称性周围神经病‘１“。 １．远端对称性多发性周围神经病：是ＤＰＮ最常见的类 型。主要表现为隐袭起病，缓慢发展，临床表现对称，多以肢 体远端感觉异常为首发症状，可呈现手套．袜套样感觉障碍， 早期即可有腱反射减低，尤以双下肢为著，可伴有自主神经 受损表现。早期肌无力和肌萎缩通常不明显。 ２．糖尿病自主神经病：以自主神经病变为首发症状，一 般隐袭起病，缓慢发展，表现有排汗异常、胃肠道症状、性功 能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心动过速等。 由于小纤维受累，发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛 的表现，发生严重心律失常时猝死的风险增加。 ３．糖尿病单神经病或多发单神经病：以正中神经、尺神 经、腓总神经受累多见，常隐袭发病，也有急性起病者。主要 表现为神经支配区域的感觉和运动功能障碍。在神经走行 易受嵌压部位（如腕管、肘管、腓骨小头处）更容易受累。脑 神经亦可受累，如动眼神经、外展神经、面神经等，通常为急 性起病。 ４．糖尿病神经根神经丛病：也称糖尿病性肌萎缩或痛 性肌萎缩，为少见的糖尿病并发症，常见于腰骶神经根神经 丛分布区。急性或亚急性起病，表现为受累神经支配区的疼 痛和感觉障碍，相继出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主， 可以单侧或双侧受累，诊断时需要首先除外其他原因的神经 根或神经丛病变¨…。 ５．其他糖尿病相关周围神经病：糖尿病前周围神经病 是糖耐量异常或空腹血糖受损相关的周围神经病，临床特点 和ＤＰＮ相似¨“。糖尿病治疗相关的周围神经病较为少见，