应激性高血糖

危重患者高血糖治疗的新指南（2）
• ②对于已开始胰岛素治疗的多数 危重患者，建议血糖控制范围在 7.8～10.0 mmol/L (140～180 mg/dl)； • ③为达到并维持控制危重患者的 血糖,首选静脉输注胰岛素; • ④有效的胰岛素输注计划是安全 、有效的，低血糖发生率低;
• ⑤为降低低血糖发生率、达到理 想的血糖控制，对于静脉输注胰 岛素患者很有必要频繁进行血糖 监测。
胰岛素分泌相对性的减少：
• 生长抑素↑; • 肾上腺素激动剂(α-adrenergic agonist); • 心脏治疗药物如钙通道阻止剂、二氮 嗪、苯妥英钠; • 低血钾; • 长期高血糖致胰腺β细胞合成功能受损 (葡萄糖毒性)。
胰岛素抵抗（IR）
• 血中胰岛素浓度也升高 • IR：由于外周组织和器官对胰岛素敏 感性和反应性下降，正常剂量的胰岛 素无法产生正常生物效应； • 胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症在 超重、高血压、高血脂、心血管病及2 型糖尿病患者中较常见。
• 4.神经系统损害：严重高血糖≥33. 3mmol· L-1产生高渗血症，可使细 胞内严重脱水，导致意识障碍、 癫样抽搐、颅内出血和中枢性高 热等，病死率增高。 • 5.抢救措施难以达到预期的疗效
控制SHG的循证临床研究与再评价
• 1、强化胰岛素治疗的提出： • 2001年van den Berghe等单中心临床 试验提出的强化胰岛素治疗引起全世 界的关注； • 实施：控制血糖在4.4～6.1 mmol/L， 如血糖>6.1 mmol/L即开始注射胰岛素 ； • 认为：一般情况下,应以0· 1∪ · kg-1· h-1 静脉泵，血糖达到理想水平时胰岛素 的维持用量为1～2∪/h。
以上研究结果差异的解释及提出的问题
1、胰岛素有无直接的有害作用？
① 交感神经激活
② 钠潴留 ③ 促有丝分裂作用？
2、低血糖及引起的神经系统、心肌 缺葡萄糖是否导致了死亡率增加 ？
3、强化治疗组治疗前血糖水平
从高到低--血糖波动？！
4、在应激状态情况下的高血
糖可能是身体暂时性地把骨髂
肌的能量转移到重要器官。
5、疾病导致的所有的生物学异常 （Perturbations）是否都需要治疗？
例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高
二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现
在已公认在治疗上这是一种允许的高碳酸 血症。
这一研究结果的发表，对危重病人 的血糖如何处理呢？
回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功
☆Charles Vega, Laurie Barclay. New guidelines address treatment of hospitalized patients with high blood glucose levels[J]. Endocr Pract, 2009; 15: 1-15. Diabetes Care. Published online May 8, 2009.
• 假如您在临床上遇到一个车祸、外伤 、胸腹手术后、心梗、脑梗、中毒、 重症感染及ARDS患者的高血糖， • 下一步您的处理…… • 该把上述的病人判断为糖尿病吗？
应激性高血糖（SHG ）
江苏大学附属医院内分泌科 赵江波
• • • •
一、SHG概念 二、SHG原因 三、SHG的危害 四、SHG的控制
ห้องสมุดไป่ตู้
• 那这些患者可以诊断为糖尿病吗 ？ • 糖化血红蛋白大于6.5者----须高压 液相色谱法！ • 请眼科专家查眼底—出现典型的视 网膜病变者！ • 应激处理稳定后查OGTT实验
二、应激性高血糖的原因
• 内分泌-代谢变化 • 胰岛素分泌相对性的减少 • 胰岛素抵抗(insulin resistance, IR） • 细胞因子及药物
细胞因子及药物
• 手术、创伤等导致细胞因子释放, 包括肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介 素(interleukins)等； • 某些药物：儿茶酚胺、类固醇、 环孢霉素、生长激素、利尿剂、 蛋白酶抑制剂。
☆Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT. Perioperative diabetic and hypergly-cemic management issues. Crit Care Med,2004,32:S116S125.
★Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM,et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 [J]. Crit Care Med, 2008; 36(1): 296-327
1.内分泌-代谢变化：
• • • • 应激反应引起，包括： 免疫-神经-内分泌轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴 下丘脑-垂体-甲状腺轴
激素变化
• 胰岛素反向调节激素↑↑ 胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素 • 胰岛素相对性↓ • 胰高血糖素/胰岛素比例失衡 • 增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低 葡萄糖摄取，导致高血糖。
多神经病的发生减少： － 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退 化。
• 但5年后该报告显示内科 ICU接受强化胰岛素治疗 患者并不能降低死亡率！
• 2.相反的研究结果： • 2007年比利时开展的多中心临 床研究〔欧洲肠外肠内营养学 会(ESPEN)的学术会议报告〕 :来自欧洲7个国家的19个中心 、21个ICU、共1101例患者行 强化胰岛素治疗控制血糖的预 后其结果相反；
能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直
接的、严重的、有不良后果的）。
危重患者高血糖治疗的新指南（1）
• 2009年5月,美国临床内分泌协会 和美国糖尿病协会联合提出了适 当控制住院患者高血糖水平的新 指南 • 对于危重患者的建议: • ①对于持续性高血糖的治疗，阈 值不应高于10.0 mmol/L (180 mg/dl)，就应开始胰岛素治疗;
• 胰岛素在心脏手术病人的保护 作用-----• 对术中乳酸水平和脑钠素水平 升高具有抑制作用。 • 心脏手术中输注胰岛素有改善 机体氧代谢和心脏功能作用.
• 改善心肌细胞膜的稳定性和能量 代谢、抑制心肌梗死后的心肌细 胞凋亡、减少心肌梗死面积、抑 制炎性细胞因子的产生与释放、 增加内皮型一氧化氮的合成与释 放等。 • 有研究显示术中应用胰岛素不仅 可有效控制血糖的升高,还可明显 减少术后并发症的发生率。
SHG患者的营养与胰岛素治疗策略（3） • ⑤避免血糖降得过快、过多,诱发或加 重脑水肿的发生。 • ⑥胰岛素切勿加入肠外营养混合袋内 使用，以免胰岛素吸附降解，影响疗 效。 • ⑦有研究显示,血糖波动较大的危重患 者短期死亡危险度大于平均血糖的波 动小者。
危重病患者中胰岛素的有益作用
• ⑴降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗 感染能力，促进伤口愈合； • ⑵促进组织对葡萄糖的摄取; • ⑶抗炎作用，减少氧自由基产生； • ⑷抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白 ，提高血浆IGF-I水平 • ⑸增加肌肉蛋白合成； • ⑹抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； • ⑺保护缺血组织； • ⑻减少缺血/再灌注损伤。
• 2009年3月新英格兰杂志报道 6104例随机对照国际多中心临 床研究表明：胰岛素强化治疗 高血糖组90d死亡率明显高于 常规胰岛素高血糖治疗组 (27.5%比24.9%)，低血糖（ 血糖≤2.2 mmol/L）的发生率 也明显增加(6.8%比0.5%)；
• 继之低血糖会对心肌、脑 组织供血产生甚至不可逆 的不利影响，尤其是老年 人或有潜在心脏疾病、脑 血管疾病的老年人！
• 该研究结论表明：胰岛素强化治 疗相对于常规胰岛素治疗，在短 期、长期结果指标方面并无优势 ；此项研究结果并不支持对ICU患 者无选择地推荐使用强化胰岛素 治疗。
• 3 2004年由11个医学学术组织联 合发出倡议，并在2008年提出的 《国际重症感染与感染性休克治 疗指南》中纳入 ：为挑战感染性 休克、提高存活率，建议控制目 标血糖<8.3mmol/L (150 mg/dl)。
SHG患者的营养与胰岛素治疗策略（2） • ②提倡肠内营养置管，减少食管反流 及误吸性肺炎发生 • ③提倡肠内营养泵及注射器泵 • ④首选-注射器泵输注短效胰岛素，每 1～2 h监测血糖，调整输注速率；平 稳控制血糖（＜8.3 mmol/L），可每4 ～6 h监测血糖1次；也可采用中效或 长效胰岛素注射-但要慎重！。
• 提示胰岛素强化治疗、严格控 制血糖，会增加ICU危重患者 的死亡率； • 目标血糖≤10mmol/L(180 mg/dl)较目标血糖为4.5 ～ 5.5 mmol/L更能降低死亡率。尤其 是内科存在SHG病人！
• 以上的结果不等于 要放弃血糖控制！
• 建议对于危重患者不要将目标血 糖范围控制过低。应注意根据血 糖监测情况〔≤10 mmol/L (180 mg/dl)〕适当减量或停用胰岛素。
• 该研究结果认为，强化胰岛素治 疗可降低ICU外科手术患者病死率 、改善肾功能。 • 基于此，美国糖尿病学会、美国 临床内分泌学会以及健康促进研 究院也建议加强血糖控制,并在 ICU广泛应用。
严格控制血糖明显改善预后的机制
胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降： － 改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 － 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用 防止急性肾功能衰竭： － 优化了肾血流动力学？ 需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降： － 改善了红细胞生成并减少了溶血
SHG患者的营养与胰岛素治疗策略（1）
• 应激性高血糖或糖尿病常影响胃肠道 动力功能，30％～60%的患者会出现 胃轻瘫或排空障碍，累及小肠，也常 影响食管括约肌压力和动力： • 营养支持治疗策略： • ①提倡应用肠内营养：降低总、直接 胆红素水平；减少控制血糖正常所需 的胰岛素量；建议采用含低碳水化合 物、高单不饱和脂肪酸、高食用纤维 配方的肠内营养制剂。