中医、中西医病历书写基本要求
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1.个人史：《记录中出医生病地及历长书期居写留基地，本生规活范习惯》及有
无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业 毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康 状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期 天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经 量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结 合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
《中医病历书写基本规范》
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院 前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。 5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后 的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段予以记录。
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
来诊方式：(步行、抬入、救护车接入、其他等)； 来诊时意识状态：(清醒、障碍等)；
主诉；
现病史；
既往史；
食物及药物过敏史；
体格检查；
辅助检查；
初步诊断；
诊疗措施；
救治措施；
医师签名；
抢救结果；
患者去向；
离开急诊科时间；
首次病程记录(同住院病历首次病程记录)； 观察期间病情变化和诊疗措施； 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
《中医病历书写基本规范》
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前 驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺 序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症 状之间的相互关系。
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入院记录《的中要医求及病内历容书: 写基本规范》
（一）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、 病史陈述者。
（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
《中医病历书写基本规范》
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
医生签全名：
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
急诊留观记录
患者姓名：
性别： 年龄： 职业： 婚姻： 民族： 出生地：
工作单位：
住址：
联系人：
就诊时间：
记录时间：
联系电话：
分诊科别：
病史陈述者（陈述者与患者关系）； 病史真实确认签名；
中医、中西医病历书写 基本要求
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
门诊初诊病历记录
主诉：要求同住院记录。 现病史；围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及 目前情况等。
既往史；重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。 体格检查；记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科
脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经
系统等。
（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊
情况。
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
（九）Biblioteka Baidu《助中检查医指病入院历前书所作写的基与本本次规疾范病相》关的
主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检 查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明 该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
昆明卫生职业医学生院签全名： ——中医教研室
门诊复诊病历记录
主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史；应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内 容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。
体格检查；必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加 以记录。
辅助检查；是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断；上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。 治疗处理意见；1、中医治疗（方剂、中成药、非药物治疗）
2、西医诊疗方案 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记 录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。 辅助检查；记录就诊时已获得的有关检查结果。 初步诊断；中医诊断 ： 疾病诊断
证候诊断 西医诊断：疾病诊断 诊疗措施；1、中医治疗（方剂、中成药、非药物治疗） 2、西医诊疗方案 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情 的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
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《中医病历书写基本规范》
（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、
语声、气息、舌象、脉象等。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内 体格检
容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮
查必须 全面，
肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈
不能漏 项！
部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、
现病史描述必须包括五个方面（不仅是质量 要求，也是法规要求）
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《中医病历书写基本规范》
（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。
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（五）个人史，婚育史、月经史，家族史：
无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业 毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康 状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期 天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经 量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结 合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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《中医病历书写基本规范》
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院 前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。 5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后 的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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来诊方式：(步行、抬入、救护车接入、其他等)； 来诊时意识状态：(清醒、障碍等)；
主诉；
现病史；
既往史；
食物及药物过敏史；
体格检查；
辅助检查；
初步诊断；
诊疗措施；
救治措施；
医师签名；
抢救结果；
患者去向；
离开急诊科时间；
首次病程记录(同住院病历首次病程记录)； 观察期间病情变化和诊疗措施； 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
《中医病历书写基本规范》
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前 驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺 序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症 状之间的相互关系。
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
入院记录《的中要医求及病内历容书: 写基本规范》
（一）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、 病史陈述者。
（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
《中医病历书写基本规范》
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
医生签全名：
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
急诊留观记录
患者姓名：
性别： 年龄： 职业： 婚姻： 民族： 出生地：
工作单位：
住址：
联系人：
就诊时间：
记录时间：
联系电话：
分诊科别：
病史陈述者（陈述者与患者关系）； 病史真实确认签名；
中医、中西医病历书写 基本要求
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
门诊初诊病历记录
主诉：要求同住院记录。 现病史；围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及 目前情况等。
既往史；重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。 体格检查；记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科
脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经
系统等。
（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊
情况。
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
（九）Biblioteka Baidu《助中检查医指病入院历前书所作写的基与本本次规疾范病相》关的
主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检 查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明 该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
昆明卫生职业医学生院签全名： ——中医教研室
门诊复诊病历记录
主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史；应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内 容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。
体格检查；必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加 以记录。
辅助检查；是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断；上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。 治疗处理意见；1、中医治疗（方剂、中成药、非药物治疗）
2、西医诊疗方案 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记 录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。 辅助检查；记录就诊时已获得的有关检查结果。 初步诊断；中医诊断 ： 疾病诊断
证候诊断 西医诊断：疾病诊断 诊疗措施；1、中医治疗（方剂、中成药、非药物治疗） 2、西医诊疗方案 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情 的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
《中医病历书写基本规范》
（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、
语声、气息、舌象、脉象等。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内 体格检
容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮
查必须 全面，
肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈
不能漏 项！
部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、
现病史描述必须包括五个方面（不仅是质量 要求，也是法规要求）
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
《中医病历书写基本规范》
（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。
昆明卫生职业学院 ——中医教研室
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史：