《机动车辆保险投保单样本》(xls)

保险金额/责任限额（元）
/人 /人 按照条款规定执行
保险费
Байду номын сангаас
备注
多次出险免赔： □加免赔□不加免赔
停放场所：□固定 □不固定 防盗装置：□电子/机械防盗 □卫星定位系统（GMS/GPS）
按照条款规定执行
保险费合 计（人民
保险费小计 （人民币大
特别约定
保险合同 争议解本决保 险合同由
其中，优惠保费（元）
□ 代直 理接 （业 经务
初审情况 纪 □） 续人 保名
□ 业新 务保 员签
字：
□已验车 □已验证
联系电 话：
年
复
核
意
见
复
年
核
被保险人与车辆关系
□所有 □使用
号牌号码
厂牌型号 投保车辆 车辆初次登
信息 记日期 核定载客
车辆种类/ 使用性质
保险期间
□家庭
自 □用 非汽 营
业用货 自
年
人
核定 载质
年
月
车主 号牌 底色 发动机号
□蓝 □黑
月
VIN码/车架号
千克 排量/功率
日 零 时起至
年
L/KW
行 驶
□市内 境
□省内
□境内
□出入
□仲裁 提交
投保人声明：1、保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解。 2、以上填写的内容均属实，同意 以此投保单作为订立保险合同的依据。3、投保人同意按条款规定交纳保险费，保费未一次足额付清，保险责任自保费付清后开始。
投保人签名/签章：
验车验证
情况
业务来源：
月
日 二十四 时止
责
任
机动车
限
责任
额
强制保险 与道路交通
安全违法和 保险费小计
（人民币大
机动车责任强制保险 医疗费用赔偿限额 财产损失赔偿限额
投保险种
□车辆损失险
□自负额 □0 □200
□300 □ □商业第三者责任险
□全车盗抢险
盗抢险免赔率 □0%□10%□20%□30%□50%
机 动
□车上责任 险
被保险人姓名
被保险人 信息
□党政机关 /事业单位/ 大型企业/ 学校中高级 管理者等
□金融/电
信/医疗/IT
被保险人（自然人） 中高级职员
职业
、律师、大
学教师等
□普通教师 、公务员和 事业单位/ 企业一般员 工等
□其他
被保险人地址:
身份证号码
约定驾驶 人
姓名
性别 年龄
驾驶证号码
□约定
□不约定
邮政编码
机动车辆保险投保单（个人）
NO：
尊敬的客户：您在填写本投保单前请先详细阅读本投保单后所附条款，阅读条款时请您特别注意保险责任、责任免除、投保人义务、被保险人义务、赔偿处理等内容，并听 取保险人就条款内容所作的说明。您在充分理解条款后，再如实填写本投保单各项内容（请在需要选择的项目前的“□”内划√表示）。您所填写的内容我公司将为您保密。
□人员
□核定座位 □选择座位
投保 人 投数 保 人数
车
□货物
商 □玻璃单独
□国产玻璃
业 险
破碎险 □自燃损失险
□进口玻璃
保 □车身划痕损失险
险
□车辆损失险
□不计免赔特约险
□第三者责任险
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无责任死亡伤残赔偿限额 无责任医疗费用赔偿限额 无责任财产损失赔偿限额
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