公卫执业医师复习资料临床综合笔记

临床综合笔记（一）：

一、临床上的常见热型：

1．嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H 内体温波动范围不超过1C度。（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）

2．驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）

3．间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。（疟疾、急性肾盂肾炎）

4．波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。（布鲁菌病）

5．回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。（回归热、霍奇金病、周期热）

6．不规则热：发热的体温曲线无一定规律。（结核病、风湿热、支气管肺炎）（先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等）。

二、试述心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？

肾源性

心源性

开始部位

从眼睑、颜面开始而延及全身

从足部开始，向上延及全身

发展快慢

发展常迅速

发展常缓慢

水肿性质

软而移动性大

比较坚实，移动性较小

伴随症状

拌有其他肾病病征：如高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改变等。

伴有心功能不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等。

三、试述腹痛（内脏性，躯体性，牵涉痛）的机制与特点？

1、内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。

特点：1，伴痛部位不确定，接近腹中线，2，疼痛感觉模糊，多为痉挛不适，钝痛，灼痛3，常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状。

2、躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至背部神经根，反映道相应脊髓节段所支配的皮肤

特点：1，定位准确，可在腹部一侧，2，程度剧烈而持续，3，可有局部腹肌强直4，腹痛可因咳嗽，体位变化而加重

3、牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应的脊髓节段，而定位于体表，更多具有体神经传导特点

特点：疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛，肌紧张以及感觉过敏等。

四、咯血，血痰性状疾病？

咯血分级：小量〈100ML/日，中等量100-500ML/日，大量〉500ML/日

颜色与性状：

1、鲜红色：肺结核，支扩，肺脓肿，支气管结核，出血性疾病。

2、铁锈色：肺炎球菌大叶性肺炎，肺吸虫病和肺泡出血

3、砖红色胶冻样：克雷伯杆菌肺炎

4、暗红色：二狭肺淤血

5、浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿

6、粘稠暗红色：并发肺梗塞时。

五、腹泻发生的机制有哪些？

1．分泌性腹泻：由胃肠黏膜分泌过多的液体所引起。（霍乱胃泌素瘤VIP瘤大肠杆菌感染）

2．渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电界质的吸收而引起。（乳糖吸收障碍泻盐）

3．渗出性腹泻：由黏膜炎症、溃疡、侵入性病变致血浆，黏液，脓血渗出。（各种肠道炎症疾病）

4．动力性腹泻：由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻。（肠炎甲亢）

5．吸收不良性腹泻：由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。(小肠大切，吸收不良综合征)

六、试述溶血性黄疸，肝细胞性黄疸及胆汁淤积的病因发病机制，临床表现与实验室检查？

黄疸>34.2μmol/L；隐形黄疸：17.1-34.2μmol/L。

1．溶血性黄疸：1，先天性溶血性贫血。2，后天性获得性溶血性贫血。由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的聂取，结合与排泄能力，另一方面，由于溶血性造成的贫血，缺O2和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。临床表现：一般黄疸较轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热，寒战，头痛，呕吐，腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭，慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。实验室检查：A，血液：血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常，血中尿胆原增加，贫血，网织红细胞增加，骨髓红细胞增生旺盛。B，粪便：尿胆原增加，粪胆素随之增加，如粪色加深。C，尿液：血中尿胆原增加并以肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素，有HB排出，隐血实验阳性。（皮肤颜色ucb升高明显、tb升高，尿胆原增加、尿胆素、粪胆素增加、粪色加深）

2．肝细胞性黄疸：由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的聂取，结合及排泄功能下降，因而血中的UCB增加，而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB，CB一部分的经毛细胆管从胆道排泄，一部位经已损害或破坏的肝细胞反流入血

中；亦可因肝细胞肿胀，汇管自渗出性病变与水肿以及削胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻，而返流进入血循环中，致血中CB增加而出现黄疸。临床表现：皮肤，黏膜，浅黄及深黄色，食欲减退，严重者可有出血倾。实验室检查：A，血液：血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB，并且不同程度的肝功能损害指标升高。B，尿液：尿中CB实验阳性，尿胆原可因肝功能障碍而增高。（ucb升高、cb升高，转氨酶升高、尿胆原增加、尿cb增加）3．胆汁淤积性黄疸：肝内性和肝外性。由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血，此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀和胆栓形成。临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。实验室检查：血清CB增加，尿胆红素实验阳性，尿胆原及粪胆素济少或缺如，血清碱性，磷酸酶及总胆固醇增高。（皮肤颜色最深、cb升高、尿胆红素增加、尿胆原、粪胆素减少、尿色加深、白陶土粪）

七、意识障碍可分哪些情况？

1，嗜睡：最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

2，意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，患者能保持简单的神经活动，但对时间，地点，人物的定向能力发生障碍，

3，昏睡：接近于不省人事的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽再强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。

4，昏迷：严重的意识障碍，表现为意识的持续中断，或完全丧失。深昏迷和浅昏迷区别的主要根据是咳嗽、吞咽、瞳孔、角膜反射是否正常。

八、漏出液及渗出液的鉴别要点

漏出液

渗出液

原因

非炎症所致

炎症、肿瘤、化学或物理性刺激

外观

淡黄，浆液性

不定，可为血性，脓性，乳糜性等

透明度

透明或微混

多混浊

比重

低于1。018

高于1。018

凝固

不自凝

能自凝

粘蛋白定性

阴性