2017中医医院评审汇报PPT
医院等级评审汇报材料PPT课件
南昌市第一医院品管圈大赛参评圈
推行医院管理工具的应用，促进医疗服务质量改进
举行PDCA应用交流会 普外科：提高病案质量
检验科寻踪圈：提高门诊检验患者满意度
眼科 光明
圈 提高 眼底 病变 就诊
率
四 优化服务流程 ，改善患者就医感受
（一）全面推行院务公开，主动接受患者监督
通过公示栏、电子屏幕、患者 满意度测评系统、医院外网等 对坐诊医师、医疗组、诊疗特 色、医疗价格等信息全方位公 开
通过在门诊、病房装设的满意 度测评系统对医院工作人员进 行全方位测评，并让患者定期 评选其眼中的好医生、好护士
2014年门诊满意率98.89%；住院部测评满意率99.83%。
（二）主动提供各种服务，架接新型医患关系桥梁
成立患者服务中心：主动为患者提供 各种服务，切实为患者解决各种不便 与困难
2015年1－8月医调工作
感1 2
3 悟4
等级医院评审是一把手工程 评审不是目的 以评促建是核心 留下制度遗产 收获创评精神 各级卫计领导用心良苦 宽严相济
花絮
.
150 128
196 166 175
184179
106110
135142
116
121
100
90
79 66
50
29 6 12
7 13 17
24 27 16 5
12 14 18
0
2013 2014 2015（1－9月）
.
加强抗菌药物整治,遏制不合理应用
60
50
41.27
40
38.78
48.03 44.32 45.1 44.57
南昌市立医 院
100张病床
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
中医医院评审汇报ppt课件
中医药文化
回归初心 中医兴院
中医药文化园已具雏形
特色： 体现“天、地、人”合一的理论； 运用中医君臣佐史组方的智慧； 以阴阳八卦结合古代中医文化； 有中草药种植，又有中医名人雕像。
回归初心 中医兴院
开展义诊、宣传中医
回归初心 中医兴院
群众满意度
在2017年全省二级以上医院满意度 问卷调查，南安市中医院总体满意 度86.12%。
热烈欢迎 中医医院评价组专家莅临指导！
不忘初心 医路同行
——南安市中医院2017年医院评价活动工作汇报
壹 医院基本情况介绍
医院基本情况介绍
历史及规模
创建于1988年7月； 集医疗、急救、教学、科研为一 体的二级甲等中医医院； 占地面积50多亩，医疗用房面积 24615平方米；编制床位350张。 实际开放床位：260张。
持续改善医疗服务质量； 秉承“以病人为中心”，设立综合服 务台，盖章、办手续等，一站式解 决！
奋力创新
回归初心 中医兴院
祈通中西，力求精进； 2017年10月份始开展中西医 结合产后盆底康复，已检测 300多人次，治疗70多人次， 疗效满意。
院训：博学 精诚 传承 创新
十九大报告： 坚持中西医并重，传承发展
医院基本情况介绍
医疗队伍
在编职工总人数235人；
中医类别执业医师比例
中高级专业技术人员79人； 中医类执业医师占61.38%。
38.62%
中医类别执业 医师
61.38%
医院基本情况介绍
大型设备
日本东芝螺旋CT、数字平板X线摄影成 像系统（DR）、高频移动性手术X射线 机、西门子彩超仪、荷兰彩色多普勒超 声仪、蛇牌高清腹腔镜微创手术系统、 进口胆道镜、全自动生化仪、日本电子 胃肠镜等； 影像设备检查阳性率：门诊72.91%，住 院82.08%。
中医医院三级医院等级评审汇报材料
发挥中医优势增强综合实力实现医院健康快速发展—XXX中医医院三级医院等级评审汇报材料—（2014年5月29日)XX市中医医院始建于1987年，2010年被评为三级甲等中医院、XX中医学院附属医院.医院现有职工760人，其中高级职称81人、中级职称182人，国务院特殊津贴专家2人，全国名老中医经验继承导师1人，XX省名中医1人，XX中医学院硕士研究生导师1人,市级拔尖人才、学术技术带头人11人；医院建筑面积5。
2万平米，开放床位560张；临床科室27个，医技科室11个,其中国家级重点中医专科1个,国家级重点中医专科建设单位1个，省级重点中医专科建设单位1个,市级中医重点专科(学科）3个；拥有螺旋CT、核磁共振等万元以上医疗设备400台（件），中医诊疗设备82台（件）;2013年门诊量544375人次，出院人次15182人次,手术量5498台次。
医院始终坚持“特色办院、质量建院、人才立院、科教兴院"的办院方针，明确中医药为主、中西并重的办院方向，践行“以病人为中心”的服务使命，突出中医特色优势，注重人才培养，持续提高医疗质量和服务水平，现已发展成为中医特色突出、综合实力较强、服务功能完善的三级甲等中医医院。
一、突出中医特色，发挥中医优势（一）建立奖惩机制，鼓励支持中医特色发挥医院按照《XX市中医医院关于加强中医药特色建设实施方案》，2007年以来一直把汤剂使用率、特色疗法使用率作为重要考核指标进行考核和奖罚。
门诊中医特色治疗室4个，开展中医非药物疗法83项，门诊非药物治疗人次占总门诊量16%；15个病区中医特色治疗室设置率100%，2013年住院病人汤剂使用率74.9％，中医特色疗法人均使用20。
7次，中医治疗率91.4%。
（二)强化重点专科建设,发挥典型带动作用为确保重点中医专科建设落到实处，医院出台《重点中医专科促进方案》,对重点专科在人才引进、设备配置方面给予扶持政策。
在全院范围内开展中医专科建设能力年度评估，对重点中医专科实行考核和奖惩,对普通科室进行评价和遴选，促进重点中医专科的建设和发展.医院现有国家、省、市重点中医专科（学科)6个,其中骨伤科为国家级重点中医专科和XX市医学重点学科，肝病科为国家级重点中医专科建设单位，儿科为省级重点中医专科建设单位,肛肠科、结石科为市级重点中医专科,超声介入科为市级重点学科。
三级甲等医院评审工作总结PPT
存在的问题和不足
01
医疗质量问题
在部分科室和环节中，医疗质量存在波动，如诊疗规范执行不到位、医
疗文书书写不规范等，需要加强医疗质量控制和持续改进。
02 03
患者安全问题
虽然医院整体患者安全水平较高，但在一些细节和环节中仍存在安全隐 患，如患者身份识别、手术部位标识等，需进一步完善安全管理制度和 措施。
05
附录和致谢
附录：评审详细数据与图表
数据统计表
医疗设备清单
包含医院各个科室的床位数、医生人数、 护士人数、手术量、门诊量等关键指标， 用于评估医院的规模和运营能力。
列出医院所拥有的各类医疗设备，包括影 像诊断设备、手术设备、重症监护设备等 ，以评估医院的诊疗水平和技术能力。
质量与安全指标图
人员结构分析图
评审标准和指标
服务质量：评估医院服务态度、 服务流程、服务环境等方面的指 标。
科研能力：评估医院科研水平、 科研成果转化、科研条件等方面 的指标。
医疗质量：评估医院医疗技术水 平、医疗过程管理、医疗安全等 方面的指标。
管理水平：评估医院组织管理、 人力资源管理、财务管理等方面 的指标。
以上标准和指标在评审过程中都 需要被全面、系统、客观地评估 和检验。
在评审过程中，评审机 构需要采用多种方法， 包括问卷调查、访谈、 实地观察等，以确保评 审结果的客观性和准确 性。
数据收集和处理
数据来源：评审机构需要从 医院各个部门、医疗人员、 患者等多个渠道收集数据。
数据处理：评审机构需要对 收集到的数据进行整理、分 类、分析，以客观反映医院 的实际情况。
数据保密：评审机构需要严 格遵守数据保密规定，确保 医院及患者的个人隐私不被 泄露。
级中医医院评审标准解读幻灯片
• 检查、评分方法： • 现场考核2名护士，每人考核1项记录。 • 不符合要求，每人扣1分。 • 准备要点： • 护士对本科室常用根本护理操作要熟练掌握
记录。
• 5.3根据分级护理的原那么和要求实施护理措施，有 护理质量评价标准，并定期评估。〔10分〕
• 检查、评分方法： • 查阅相关资料，并考核2名护士； • 无分级护理制度,不得分； • 不掌握分级护理内容，每人扣1分。 • 准备要点： • 有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示; • 有护理级别标识、患者护理级别与病情相符； • 随机抽查护士知晓分级护理制度、工作标准和工作标
分。
• 准备要点 • 有护理垂直管理组织体系及实施方案并 • 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 • 未实施分级管理或无岗位职责，不得分; • 护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 • 准备要点： • 有护理人员分级管理制度及实施方案 • 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
• 5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务 一致，有护理单元护理人员的配置原那么 ，有紧急状态下调配护理人力资源的预案 。〔4分〕
• 检查、评分方法： • 查阅相关资料，并实地考察。 • 无配置原那么，或每位护理人员平均负责病人数＞
10人，不得分； • 护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 • 准备要点： • 护理人力配置原那么，实地查看护士分管患者护理
• 检查、评分方法： • 查阅相关资料。 • 护理管理部门的职能不明确，扣1分； • 主管院长、护理部主任、护士长的职责不
三级中医医院等级评审工作情况汇报课件
三级中医医院等级评审工作汇报聊城市中医医院院长商善刚（2013年10月15日）尊敬的各位领导、各位专家：大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！下面，我就医院基本情况和医院等级评审工作情况向大家做一汇报。
一、医院基本情况聊城市中医医院始建于1975年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、全国重点中医医院建设单位。
我院于1996年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注重在发展中突出发挥中医药特色优势，靠不断提高中医临床疗效彰显中医本质，按照“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。
先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家”“山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单位”等荣誉称号。
医院占地面积3.5万平方米，建筑面积4.1万平方米。
全院设有12个病区，编制床位400张。
拥有全国老中医药专家学术经验继承指导老师1名、国家高层次优秀中医临床人才1名;山东省名中医药专家4名、山东省高层次优秀中医临床人才1名;市级名中医药专家20名、市级优秀中青年中医人才22名、市级拔尖人才1名；博士、硕士研究生72人。
医院拥有国家、省级重点专科5个，其中，骨科是国家中医药管理局“十二五”重点中医专科建设单位,妇产科、心病科、肺病科、脑病科是山东省第四批重点中医专科建设单位。
二、三级中医医院等级评审工作情况（一）以加强领导，强化责任为保障，强势推进等级评审工作医院始终把等级评审工作作为中心任务来抓，把该项工作作为提高医院管理水平、增强医院核心竞争力、实现医院可持续发展的重要保证。
三级中医医院评审2017标准PPT参考幻灯片
执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
2/28/2020
23
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
2/28/2020
16
中医护第六章 中医护理6.3.2
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
2/28/2020
17
中医第六章 中医护理理6.3.3
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分 1
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
执行： 同队伍建设2.4.1
2/28/2020
15
中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
2/28/2020
12
中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
市中医医三级医院评审工作情况汇报
市中医医三级医院评审工作情况汇报市中医医三级医院评审工作情况汇报尊敬的各位领导、专家：早上好！首先，请允许我代表XX市中医医院全体干部职工对各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家将给予我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢。
下面我就医院工作开展情况向各位领导、专家汇报如下：一、医院基本情况XX市中医医院位于XX市政府所在地，XX区的中心地段，前身为思茅地区第二人民医院，1979年更名为“XX地区中医医院”，核定人员编制225人，病床编制150张，副处级单位。
1983年与地区中草药研究所合并，后又分开，1995年批准为正处级事业单位，2017年更名为“XX市中医医院”，2017年省卫生厅批准病床编制400张。
现医院占地面积40.8亩，建筑面积32547.5m，全院职工514人，其中，在岗职工423人，专业技术人员344人，副高以上51人，中职98人。
编制病床400张，开放病床408张，设有内科、外科、骨伤科、妇科、产科、针灸科、儿科、肛肠科、皮肤科、推拿科、眼科、耳鼻喉科、急诊科、麻醉科、老年病科、治未病科、感染性疾病科、口腔科18个临床科室，药学部、输血科、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、营养科7个医技科室，配臵有CT、DR、X光机、彩超、全自动生化等现代检诊2设备，1997年评审为三级乙等中医医院，2011年挂牌为XX中医学院教学医院。
二、医院工作情况（一）以中医为发展方向，谋求医院可持续发展建院初期，医院基础设施简陋、检诊手段单一，虽名为中医医院，却没有什么特色，更谈不上优势，医院从建院初期的兴盛很快进入低谷，整个医院不中不西，职工思想涣散，医院发展前景暗淡。
其中，医院经历合并、拆分，也试图改弦易辙，但最后，医院又回到了中医医院这个原点。
经历了挫折、经历了失败，让我们最终认清了一个事实，那就是：做为一所中医医院，唯有突出中医药特色优势，才能在市场竞争中谋得一席之地，才能实现医院的可持续发展。
医院申请评审汇报PPT
全院现有员工总数1420人 卫生技术人员数1168人 医师总数459人 护理人员总数592人 医技人员总数74人
人员情况
1168 1200 1000 800 600 400 200
0 卫生技术人员
459 医师
592 护理人员
74 医技人员
高级专业技术职称187人 博士1人 硕士91人
12 1
91
42.86 32.94
0
门急诊量（人次）
283651
343912
391286
2013年
2014年
2015年4月 —2016年3月
住院人次
40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000
5000 0
24834
2013年
34153
38974
2014年
2015年4月 10 —2016年3月
医疗工作量
我院对医务人员严格实行诊疗授权管理，采取个人 申请、科室考核、医务科审核、医疗质量与安全委员会 讨论授权。授权范围包括手术、介入、腔镜、麻醉、抗 菌药、临床用血、精麻药品、高风险操作和其他检验、 诊断等项目，实行动态管理。
32
（三）实施临床路径与单病种控制管理
目前我院按临床路径管理病种共84个，2015年7月，临床路径与
以评促建 以评促改 全面提升医院服务能力
1
目录
一、医院基本情况 二、创评工作情况 三、案例分析
2
第一部分：医院基本情况
3
医院历史-历经风雨76载
➢ 医院创建于1940年 ➢ 前身先后为江西省第六行政区中心卫生院、江西省立上饶医
院、江西省立上饶人民医院、江西省上饶专区人民医院、江 西省上饶地区人民医院、江西省上饶市人民医院
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医院基本情况介绍
医疗队伍
在编职工总人数235人；
中医类别执业医师比例
中高级专业技术人员79人； 中医类执业医师占61.38%。
38.62%
中医类别执业 医师
61.38%
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医院基本情况介绍
大型设备
日本东芝螺旋CT、数字平板X线摄影成 像系统（DR）、高频移动性手术X射线 机、西门子彩超仪、荷兰彩色多普勒超 声仪、蛇牌高清腹腔镜微创手术系统、 进口胆道镜、全自动生化仪、日本电子 胃肠镜等； 影像设备检查阳性率：门诊72.91%，住 院82.08%。
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院训：博学 精诚 传承 创新
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十九大报告： 坚持中西医并重，传承发展
中医药事业。
-32-
谢 谢！
-22-
优质护理
推广优质护理（内 科、外科、骨伤科 、妇产科）； 落实责任制整体护 理； 提升护理内涵。
打铁还需自身硬
护士风采
-23-
肆 回归初心 中医兴院
回归初心 中医兴院
中医学术传承
积极开展名老中医师带徒
国家级名老中医：吴光烈
学术带头人：吴光烈
我院：吴盛荣 外院
我院：李长城 外院
-25-
回归初心 中医兴院
中医学术研究
《络病理论指导中西医结合治疗血管性痴呆》评 审 会 《恩秘普治疗多发性腔隙性脑梗塞临床研究》评 审 会
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中医药文化
回归初心 中医兴院
中医药文化园已具雏形
特色： 体现“天、地、人”合一的理论； 运用中医君臣佐史组方的智慧； 以阴阳八卦结合古代中医文化； 有中草药种植，又有中医名人雕像。
住院
44.53%
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门诊病人 住院病人 I类切口
打铁还需自身硬
医疗质量及安全
设立以院长为第一负责人的医疗质量管理与安全控制体 系； 注重医疗质量管理并持续改进； 加强监管，定期通报问题； 落实医疗质量及医疗安全核心制度
-21-
打铁还需自身硬
医院感染管理
专人专责； 重点区域加强监管； 制定规章制度； 加强培训。
-27-
回归初心 中医兴院
开展义诊、宣传中医
-28-
回归初心 中医兴院
群众满意度
在2017年全省二级以上医院满意度 问卷调查，南安市中医院总体满意 度86.12%。
持续改善医疗服务质量； 秉承“以病人为中心”，设立综合服 务台，盖章、办手续等，一站式解 决！
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奋力创新
回归初心 中医兴院
祈通中西，力求精进； 2017年10月份始开展中西医 结合产后盆底康复，已检测 300多人次，治疗70多人次， 疗效满意。
热烈欢迎 中医医院评价组专家莅临指导！
不忘初心 医路同行
——南安市中医院2017年医院评价活动工作汇报
壹 医院基本情况介绍
医院基本情况介绍
历史及规模
创建于1988年7月； 集医疗、急救、教学、科研为一 体的二级甲等中医医院； 占地面积50多亩，医疗用房面积 24615平方米；编制床位350张。 实际开放床位：260张。
中医立院
-15-
中医处方
全院中药及中成药处方数 占全院处方总数的 64.99%；
纯中药处方占44.46%。
中医立院
36.01%
中药处方占比
44.46%
纯中药处方 中药处方 其他处方
64.99%
-16-
叁 打铁还需自身硬
打铁还需自身硬
重视中医人才储备
加大中医专业技术人员的引进力度，近几年来已吸收大专以上 学历中医毕业生30多人次，其中硕士研究生4人；
-19-
打铁还需自身硬
合理应用抗生素
2017全年我院门诊病人抗菌药 物使用率为12.86%、住院病人抗 菌药物使用率为44.53%，I类切口 抗菌药物使用率控制在20%以下；
制定抗菌药物管理实施方案及各 科室抗菌药物使用责任状。
院长与各科室签定责任状
抗生素比例
门诊
22.61% 12.86%
I类切口 20%
-12-
中医立院
中医医疗技术项目
开展中医医疗技术项目50余种； 非药物中医治疗人次占门诊总人次14.75%； 每年用于奖励开展采用非药物中医技术治疗的奖励资金都
超过15万元。
-13-
中医立院
中医医疗技术项目（部
分）
刮痧
温针
针灸
小针刀
三伏三九贴
艾条
耳穴压豆
隔物灸
-14-
中医医疗技术项目
在我市首创中药乌鸡汤药 膳疗法，2015年至今为产 妇提供近4万份药膳服 务在。我市首创新生儿中药熏 洗预防湿疹、黄疸，每年 为一万多人次新生儿提供 服务。
定期分析、总结、评估、优化诊疗方案
落实路径入径率及完成率；
2017年下半年至今入径率达 50%，完成率90%以上。
-11-
中医立院
设立中医综合治疗室
门诊部、针灸推拿科、骨伤 科、外科、妇产科均设置中医 治疗室； 配置多功能牵引床、熏蒸机、 骨伤愈合治疗仪、磁震热治疗 仪、极超短波治疗仪等多种中 医设备。
-6-
医院基本情况介绍
运营情况
2017年实现业务收入6115.32万 元，门诊接136467人次，住院收 治7388人次，分别比上年增长 10.54%、5%和基本持平； 2017年人均业务收入23.70万 元20。17年医院收入药占比增长10.54%
5532.09万
-7-
医院基本情况介绍
重点科室
理疗科：颈腰椎专病为国家级重 点中医专病 妇产科：省级农村医疗机构中医 特色专科； 骨伤科：泉州市中医重点专科
-8-
贰 中医立院
中医立院
中医诊疗方案及临床路径
10个中医优势病种诊疗方案； 70个中医临床路径；
-10-
中医立院
中医诊疗方案及临床路径
成立临床路径管理委员会；
加强中医药知识培训，针灸推拿科、骨科、内科等科室多次外 派医师到上级医院进修、参加各种培训班及学术会议。
针对西医类医师，开展西学中
-18-
打铁还需自身硬
规范医疗文书
出台《处方点评制度》、《病历质 量持续改进管理及奖罚办法的暂行规 定》、《病历质量管理奖罚办法的补 充规定》等制度；
规范门诊处方、病案首页、病历、 病程等医疗文书的书写。