第十章：循证医学概述
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循证医学概述
（ Evidence-Based Medicine ） 流行病学教学组
流行病与卫生统计学教研室
主要内容
循证医学的诞生 循证医学的定义 循证医学的特点 循证医学实践的基本步骤 循证医学在中国
1
一个极少被人关注的重要问题
临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归
是谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 他们是依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？
13
(Source: JAMA 1992;268:420-5)
大卫 . 萨基特
(David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中 心首任主任
14
循证医学的定义
慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究 证据来确定患者的治疗措施---David Sackett
，可靠，容易总结和传播
临床经验：模糊，杂乱，准
确性、可靠性和相关性差，不 易总结和传播
研究证据和临床经验在决策中的互补关系
评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归
4
随机对照临床试验的发展和应用
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS
• 1948: • 1950年代: • 1960年代: • 1970年代:
世界上第一个RCT诞生 方法学上进一步完善 开始应用于临床各个学科 已完成大量随机临床试验
小于1/千 无推荐/试用 小于1/万 偶有推荐 小于1/十万 仍偶有推荐
9
这些研究的重要启示
• 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，
都应接受严格的临床评估。
• 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践
中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。
• 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。
循证临床实践
循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最 好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、 临床经验和病人的意见进行临床决策。
18
循证医学所指的证据
循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、 关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果，是可以 直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证 据。这些研究的方法论是流行病学。
2
医疗防治知识中的谬误
• 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 • 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 • Beta胡萝卜素用于预防心脏病 • 维他命E用于预防肺癌
3
流行病学 临床研究的方法论
• 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学
问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。
• 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：
5
阿奇 . 考科伦
(Archie Cochrane, 1909-1988)
英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考科 伦医生看到了这些研究证据对临 床实践的巨大的潜在意义和价值 ，尖锐地指出了整个医学界对这 些研究成果的忽视，从而唤起了 社会对系统总结、传播和利用临 床研究证据的重视。
6
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
证据的分类
(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件)
21
RCT系统综述 随机对照研究 有对照的研究 无对照的研究 个人经验
最高质量 最低质量
医学干预wk.baidu.com果证据的分级
22
有关证据
高质量证据应具备的特征
科学和真实 系统和量化 动态和更新 共享和实用 分类和分级 肯定、否定和不确定
23
24
研究证据：相关，明晰，准确
10
背景— 21世纪临床医学面临多种挑战
疾病谱改变：
单因素疾病→多因素疾病
RCT和SR成为判断疗效的金标准
医疗资源有限： 呼吁成本-效果最优化
卫生资源的合理配置和高效使用
证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施
多个RCT 不同的结论
怎样判效 如何选择
11
背景— 21世纪临床医学面临多种挑战
医疗模式转变：
核心思想：医疗决策尽量以客观研究结果为依 据。
15
狭义循证医学
一个循证实践的医学过程
强调医生对病人的诊断和治疗应根据：
• 当前可得的最好临床证据 • 结合自己的临床技能和经验 • 尊重病人的选择和意愿
结果是： 医生和病人形成诊治联盟，病人获得当 前最好的治疗效果
16
经验医学和循证医学的异同
(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件) 17
张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年版第1376页
8
延误有效干预措施使用的典型实例
链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书
70年代:
6
80年代中: 12 80年代末: 15 90年代: 19
2540
6125 21059 48154
小于1/百 无推荐/试用
以疾病为中心 以病人为中心
终点指标代替中间指标
以人为本 质量至上
太多选择难以选择： 医生怎样循证决策
病人如何知情选择
医疗事故举证责任倒置： 医师如何依法规范行医
循证保护自己
——循证医学应运而生 解决新问题的新思路、新方法
12
1992年: 循证医学的诞生
循证医学第一次在医学文献中亮相。
“一种新的医学实践模式正在兴起… …”
19
证据的发展
证据的来源：动物实验临床试验 证据的级别：系统评价/meta-分析、RCT、CCT、专家意见 证据的处理：综合分析方法和二次加工 证据的传播：文字、图象、光盘、网络 证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践 证据的用户：政府、保险机构、研究单位、
HTA、医生、病人、公众
20
伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
7
无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。
从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页
（ Evidence-Based Medicine ） 流行病学教学组
流行病与卫生统计学教研室
主要内容
循证医学的诞生 循证医学的定义 循证医学的特点 循证医学实践的基本步骤 循证医学在中国
1
一个极少被人关注的重要问题
临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归
是谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 他们是依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？
13
(Source: JAMA 1992;268:420-5)
大卫 . 萨基特
(David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中 心首任主任
14
循证医学的定义
慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究 证据来确定患者的治疗措施---David Sackett
，可靠，容易总结和传播
临床经验：模糊，杂乱，准
确性、可靠性和相关性差，不 易总结和传播
研究证据和临床经验在决策中的互补关系
评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归
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随机对照临床试验的发展和应用
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS
• 1948: • 1950年代: • 1960年代: • 1970年代:
世界上第一个RCT诞生 方法学上进一步完善 开始应用于临床各个学科 已完成大量随机临床试验
小于1/千 无推荐/试用 小于1/万 偶有推荐 小于1/十万 仍偶有推荐
9
这些研究的重要启示
• 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，
都应接受严格的临床评估。
• 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践
中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。
• 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。
循证临床实践
循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最 好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、 临床经验和病人的意见进行临床决策。
18
循证医学所指的证据
循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、 关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果，是可以 直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证 据。这些研究的方法论是流行病学。
2
医疗防治知识中的谬误
• 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 • 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 • Beta胡萝卜素用于预防心脏病 • 维他命E用于预防肺癌
3
流行病学 临床研究的方法论
• 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学
问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。
• 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：
5
阿奇 . 考科伦
(Archie Cochrane, 1909-1988)
英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考科 伦医生看到了这些研究证据对临 床实践的巨大的潜在意义和价值 ，尖锐地指出了整个医学界对这 些研究成果的忽视，从而唤起了 社会对系统总结、传播和利用临 床研究证据的重视。
6
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
证据的分类
(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件)
21
RCT系统综述 随机对照研究 有对照的研究 无对照的研究 个人经验
最高质量 最低质量
医学干预wk.baidu.com果证据的分级
22
有关证据
高质量证据应具备的特征
科学和真实 系统和量化 动态和更新 共享和实用 分类和分级 肯定、否定和不确定
23
24
研究证据：相关，明晰，准确
10
背景— 21世纪临床医学面临多种挑战
疾病谱改变：
单因素疾病→多因素疾病
RCT和SR成为判断疗效的金标准
医疗资源有限： 呼吁成本-效果最优化
卫生资源的合理配置和高效使用
证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施
多个RCT 不同的结论
怎样判效 如何选择
11
背景— 21世纪临床医学面临多种挑战
医疗模式转变：
核心思想：医疗决策尽量以客观研究结果为依 据。
15
狭义循证医学
一个循证实践的医学过程
强调医生对病人的诊断和治疗应根据：
• 当前可得的最好临床证据 • 结合自己的临床技能和经验 • 尊重病人的选择和意愿
结果是： 医生和病人形成诊治联盟，病人获得当 前最好的治疗效果
16
经验医学和循证医学的异同
(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件) 17
张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年版第1376页
8
延误有效干预措施使用的典型实例
链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书
70年代:
6
80年代中: 12 80年代末: 15 90年代: 19
2540
6125 21059 48154
小于1/百 无推荐/试用
以疾病为中心 以病人为中心
终点指标代替中间指标
以人为本 质量至上
太多选择难以选择： 医生怎样循证决策
病人如何知情选择
医疗事故举证责任倒置： 医师如何依法规范行医
循证保护自己
——循证医学应运而生 解决新问题的新思路、新方法
12
1992年: 循证医学的诞生
循证医学第一次在医学文献中亮相。
“一种新的医学实践模式正在兴起… …”
19
证据的发展
证据的来源：动物实验临床试验 证据的级别：系统评价/meta-分析、RCT、CCT、专家意见 证据的处理：综合分析方法和二次加工 证据的传播：文字、图象、光盘、网络 证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践 证据的用户：政府、保险机构、研究单位、
HTA、医生、病人、公众
20
伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
7
无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。
从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页