2013年欧洲高血压指南解读

2013 年欧洲高血压指南解读一、概况2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。

（一）流行病学对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。

（二）诊断方面强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。

（三）血压评估方面重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。

（四）治疗方面1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。

2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。

3. 起始治疗自由选择、无等级排序。

4. 修正优选两药联合治疗方案。

5. 降压达标的新方案。

6. 特殊情况下治疗策略。

7. 修正老年患者高血压治疗推荐。

8. 老年患者高血压药物治疗。

9. 难治性高血压及其新治疗方法。

10. 更关注以器官损害为指导的治疗。

（五）疾病管理方面提出高血压病长期管理新途径。

在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。

推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。

每一个推荐级别都有相应的证据水平。

证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。

二、关于血压测定及其方法血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。

（一）不同测定方法的比较2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。

PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。

同样，对于全因死亡的预测能力，家庭自测血压联合诊室血压能更好地预测心血管事件全因死亡率。

（二）新指南对诊室血压及诊室外血压的推荐1. 依然强调诊室血压的基础地位，诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压（ I ， B ）。

2. 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测 CV 风险 (IIa ， B) 。

3. 诊室外血压测量时可能根据适用情况、可行性、是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断 ABPM 或 HBPM 的使用 (IIb ， C) 。

总体来说，新指南中诊室外血压的地位有所上升。

（三）新指南血压的分级及高血压的诊断新指南有关血压的分级和高血压的诊断与之前的指南变化不大。

具体的高血压分级如PPT7 左边表格。

需要强调的是，当收缩期和舒张期的血压分别属于不同级别时，要以较高的级别为准。

测定血压时，经常会出现左臂和右臂血压不一致的情况，这时也是应以高的级别为准。

PPT7 右边表格显示的是诊室外血压的切点。

（四）白大衣高血压与靶器官损害及心血管风险从 PPT8 的左图中可以看到白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加；从右图可以看到白大衣高血压患者发生高血压、左室肥厚及糖尿病风险较血压正常者显著增加。

24 小时动态血压能帮助确诊高血压，尤其能帮助我们区分患者为白大衣高血压或隐匿性高血压或持续性高血压。

三、心血管危险分层（一）危险因素和靶器官损害的变化PPT10 的表格中横坐标是血压值，纵坐标是危险因素和靶器官损害。

对高血压患者进行综合的风险评估，分为低危、中危、高危、很高危。

新指南中首次把正常高值放在血压的风险评估中，纵坐标分别是无其他风险因素、 1-2 危险因素、≥ 3 危险因素、靶器官损害。

其中又对靶器官损害进行了细化，把 CKD3 期或糖尿病放在中到高危的危险分层，把有症状的心血管疾病、 CKD ≥ 4 期或糖尿病合并靶器官损害，放到很高危风险分层中。

（二）用于心血管危险分层的因素1.2013 版指南与 2007 版指南对比，可以发现在 2013 年指南中首先把性别男性作为一种危险因素。

2. 脉压水平在 2007 年归为危险因素， 2013 年指南被放到靶器官损害中，尤其是老年患者脉压≥ 60mmHg ，存在靶器官损害。

脉压增大可以明显地增加靶器官的损害或心血管疾病的风险。

3. 在肥胖方面， 2007 年指南只强调腹型肥胖， 2013 年指南不止强调了腹型肥胖，还把 BMI 归到高血压的危险因素中。

4. 心室肥厚一直是公认的靶器官损害的指标，心脏超声提示 LVH 的数值进行了下调，2007 年男性是≥ 125g/ ㎡，女性是≥ 110g/ ㎡，在 2013 年指南中，心脏超声提示左室肥厚的指标男性变成 115g/ ㎡，女性是 95g/ ㎡。

5. 颈 - 股动脉脉搏波的传导速度进一步下调， 2007 年是大于 12m/s ，在 2013 年是大于 10m/s 考虑有靶器官损害。

6.eGFR 设定也进行了下调， 2007 年是 eGFR 小于 60ml/min/1.73 ㎡， 2013 年靶器官损害的定义更为细化和严格， eGFR 在 30-60ml/min/1.73 ㎡，为慢性肾脏病。

7. 蛋白 / 肌酐比也进行更加明确细化， 30-300mg/g( 晨尿 ) 称为靶器官损害。

（三）高血压合并肥胖增加心血管疾病风险新指南首次把 BMI 放到心血管危险分层中，因为它有很多研究证据支持。

从 PPT12 图片横坐标是舒张压，纵坐标是 BMI ，可以看到无论是收缩压还是舒张压，都随着 BMI 的上升而升高，患者心血管疾病风险比呈现明显上升趋势。

（四）新型生物指标新指南并没有把常用 BNT 、 C 反应蛋白、同型半胱氨酸等新型生物指标列入心血管风险分层的指标中。

从 PPT13 左图中可以看到与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对死亡的预测价值。

从右图中可以看到，与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对主要心血管事件的预测价值。

（五）合并靶器官损害合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险，这是大家所公认的，大量的研究也不断在证实这一点。

PPT14 中的试验入选了 1948 例无心血管疾病糖尿病，且没有接受心血管药、调脂药、降糖药治疗的患者，测定传统的危险因素，共随访 12.8 年，主要评估亚临床和靶器官损害对心血管事件的影响。

结果发现，经年龄性别校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大。

经 SCORE 评分校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大。

（六）强调危险分层的时需要尽可能筛查靶器官损害新指南强调靶器官损害评估检查中常用的检查项目，如心电图，超声心动图、多普勒超声、 eGFR 、微量白蛋白尿、颈动脉中膜内膜厚度和斑块、 PVW 、踝臂指数、眼底镜检查等。

这些检查对靶器官损害评估的可重复性、成本效益相当不错。

（七）用于心血管危险分层的临床疾患临床疾病主要包括糖尿病、心脑血管疾病以及肾脏疾病。

1.20 13 年加入了糖化血红蛋白，把糖化血红蛋白 >7 作为合并的临床情况。

2. 在心脏合并症方面，首次加入心力衰竭（包括 EF 保留的心衰）。

3. 在肾脏病方面，将 EGFR <30ml/min 作为合并慢性肾脏病的临床情况。

4. 并对外周血管病进行了细化。

整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对进一步强调评估总体心血管风险具有重要的意义。

对无心血管疾病，心血管疾病以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用 SCORE 模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求，证据等级是 I 类， B 级。

无症状的靶器官损害能够独立于 SCORE 评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体，推荐级别是 IIa 类， B 级。

四、启动药物治疗的时机（一）何时开始药物治疗1.2 级和 3 级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗（ I ， A) 。

2.1 级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病， CVD 或 CKD 而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压（ I ， B) 。

3.1 级高血压：低危到中危的 1 患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗 (IIa ， B) 。

4. 老年高血压患者：当 SBP ≥ 160mmHg 时即推荐进行药物治疗（ I ， A) 。

5. 老年高血压患者：如果能够耐受， SBP 在 140 – 159mmHg 之间的老年患者 ( 至少是小于 80 岁时 ) ，也应该开始药物治疗 (IIb ， C) 。

6. 正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗 (III ， A) 。

7. 如缺乏证据，也不推荐对肱动脉 SBP 单纯升高的年青患者及进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善 (III ， A) 。

（二）老年高血压治疗的起始值新指南中有关老年高血压治疗的起始值有所放宽，也是基于循证医学证据。

PPT20 显示的是老年人抗高血压治疗的相关临床实验，临床试验中绝大多数入选患者的基线血压均＞ 160mmHg ，因此，目前缺乏降压目标值 < 140 / 90mmHg 的相关临床证据，没有证据表明 < 140 / 90mmHg 更能增加心血管活力，正是基于此，新指南中关于老年高血压的治疗的起始值进行了放宽。

对于年轻的高血压患者，不推荐对单纯肱动脉收缩压升高的患者进行药物治疗。

PPT21 上图显示的是年轻患者中心动脉压和肱动脉压的情况，下图是老年患者中心动脉压和肱动脉压的情况。

可以看到下图两个血压峰值基本一致，但是年轻患者的肱动脉压往往比中心动脉压高一些。

五、降压目标1. 目标收缩压 < 140mmHg 的患者主要有以下五种：低 - 中危患者，糖尿病患者，既往有卒中或 TIA 病史的患者，合并有冠心病的患者，合并糖尿病或非糖尿病肾病的患者。

2.SBP ≥ 160mmHg 的小于 80 岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐 SBP 降低到 150-140mmHg 之间。

3. 合适的小于 80 岁的老年高血压患者，可以考虑 SBP<140mmHg ，但是对于体弱的老年人 SBP 的目标值应根据个体耐受性进行调整。