心脏标志物检验
POCT的标志物以及临床意义
样本发生溶血时，cTnI值可能上升或下降，建议弃用溶血的样本
cTnI 假阴性分析
① 检测时间过早：第一次检测可能出现阴性（心梗出现4-8h后cTnI才能显著升高） ②样本因素干扰：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红素过高
解决方法： 对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6~9小时后连续采血检测； 如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院后12-24小时再检测一次用于确诊；
心梗三联检测的意义
有助于ACS的早期诊断及危险分层； 检测心脏手术造成的心肌损伤； 各种胸痛原因的鉴别诊断； 更加频繁的早期检测三联，可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗。
特征
BNP
NT-proBNP
激素原片段
C末端
N末端
生物活性
是
否
稳定性
不稳定
较稳定
半衰期（分钟）
20min
120min
心肌肌钙蛋白I（CTnI）
肌酸激酶同工酶 (CK-MB)
肌红蛋白（Myo）
肌酸激酶同工酶(CK-MB)
CK-MM：骨骼肌、心肌 CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等 CK-MB：心肌
CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。是过去诊断ACS的“金标准”。
临床类型
UA:不稳定型心绞痛 STEMI: ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI :非ST段抬高的急性心肌梗死
区分不同的ACS类型具有重要的临床意义，它决定了干预治疗的类型和强度。
误区：cTnI阳性=心肌梗死=有临床症状
？
？
？
cTn 上升是心肌损伤特有的，不是冠状动脉疾病特有的，可能在没有发生ACS 情况下上升。
心脏生化标志物检验
第三节
心脏蛋白类标志物 检验
一、血清肌红蛋白
肌红蛋白，是由一条肽链和一种血红素辅基 构成旳结合蛋白，是肌肉内储存氧旳蛋白质，与 氧旳亲和力比Hb强，在极低旳氧张力情况下，肌 肉缺氧时，可释放氧供肌肉收缩旳急需。
肌红蛋白是构成骨骼肌和心肌旳主要蛋白质， 当肌肉损伤时，能够从肌肉组织中漏到循环血液 中，使血清肌红蛋白浓度增长，该指标用于判断 是否发生肌肉损伤。
AST有两种受不同基因控制旳同工酶，分别 存在于细胞质（c-AST）和线粒体（m-AST）中。
【参照范围】
m- AST ≤15U/L（37℃）
【临床意义】 m-AST一般要在细胞坏死、线粒体破坏后
才释放入血，当细胞不再破坏和修复时血清中 m-AST值不久降至正常水平。所以，测定m-AST 有利于鉴定细胞坏死严重程度，也有利于推测 患者预后。
【临床意义】
1.CK测定临床上主要用于诊疗心肌梗死。 急性心肌梗死后3-6h就开始急剧升高，可高达 正常上限旳10-12倍，20-30h达高峰。CK对诊 疗心肌梗死较AST、LDH旳特异性高，但此酶 增高连续时间较短，在2-4d后就恢复正常。
2.病毒性心肌炎时，CK活性也可明显升 高。
3.心脏手术和非心脏手术后都将造成 CK活性旳增高，且增高旳幅度与肌肉旳损 伤范围旳大小以及手术时间旳长短亲密有关。
心脏旳生化标志物 1.心脏旳酶类标志物
血清中有多种酶，但多种酶旳起源或组织、器 官特异性不一。
其中血清CK、CK-MB、AST、LDH、α-HBD 等主要来自于心肌，一起构成心肌酶谱，对诊疗心 脏疾病有主要意义。
但作为心脏旳酶类标志物主要有：LDH、CK、 AST及其同工酶等，这些酶在血清中旳活性变化可 反应心脏功能旳好坏和心肌细胞构造旳完好程度。
急诊科POCT(床旁检测)
2-10
≥10
正常值
临床意义
无或轻度全身炎症反应
处置建议
——
建议查找感染或其他导致PCT增高 的病因
脓毒症
急诊科对脓毒症病情的评估
正每推迟1小时，死亡率增加7.6%
PCT指导抗生素的使 用
PCT质量浓度 （ng/mL）
＜0.1 0.1-0.25 0.25-0.5
＞0.5
临床意义
处置建议
基本没有细菌感染的 强烈建议不使用抗生
可能性
素
细菌感染的可能性不 大
可能存在需要治疗的 细菌感染
不建议使用抗生素 建议使用抗生素
能性高
能性高
能性高
[*] Januzzi J.L et al. Am J Cardiol. 2008; 101(Suppt.):29A-38A
检验项目的联合应用
胸痛、胸闷、呼吸困难
鉴别诊断 临床医生需要尽快明确呼吸困难的病源 心源性or肺源性？还是必须要考虑综合因素影响？
TnI、CK-MB、MYO、NT proBNP： 明确是否是心梗或心衰，以排 除心脏方面 引起 呼吸困难的可能性 D-二聚体：明确是否有肺栓塞发生的可能性 CRP、PCT：明确是否有细菌感染，以及是否需要进行抗生素治疗
二聚体的升高，结合临床表现和其他检查，选择 恰当时机动态监测D-二聚体的变化，可 为临床预防血栓形成，病情转归评估 等提供有价值的信息。
D-二聚体——参考值
随着年龄的升高，D二 聚体作为DVT排除的 cutoff值需要逐渐提高
•来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Rene´e A Douma, physician,1 Gre´goire le Gal, physician,2 Maaike So¨hne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Bu¨ller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6
心功能检测指标心肌标志物
CK-MB临床意义
• 1、CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死， 急性心肌梗死4小时内升高，16～ 24小时达 到高峰，可比正常时增高10～ 25倍，阳性 率可达100%，3～ 4天恢复正常。HBຫໍສະໝຸດ H/LDH比值鉴别诊断肝脏和心脏疾患
• 由于HBDH在心肌中含量较丰富，故在心肌 梗死时，HBDH 活性显著增高，且持续时间 较长，故HBDH比LDH更为专一。肝脏疾患 HBDH亦可增高，但变化不显著，故常以 HBDH/LDH比值用于肝和心脏疾患的鉴别诊 断，急性心肌梗死患者比值高。
CK及同工酶
HBDH
• LDH的H亚基对底物的特异性要求较低，除 乳酸外还能催化α-羟丁酸脱氢，故称之为 α-羟丁酸脱氢酶。它不是一个独立的酶， 而是测定含H亚基的LDH。HBDH的生化特性 是以α-酮基丁酸为反应底物的可逆反应。 由于LDH的H亚基对α-酮基丁酸亲和力比M 亚基大，所以含H亚基多的LDH1和LDH2比其 他同工酶对α-酮基丁酸有更大的活性，因 此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。
心肌标志物的重要性
• 急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样 硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的 常见疾病。随着我国经济的发展，人民生 活水平的不断提高，人口老龄化，使得心 血管疾病患病率、发病率及其危险因数水 平呈不断上升趋势。近年来统计，我国心 血管疾病的死亡率在人口死亡中约占40%， 高于欧盟及日本等国家，是心血管疾病的 高发国家。
心肌标志物的重要性
• 尽管多数急性心肌梗死病人有典型的心电图改变， 但也有相当多的患者心电图可能没有明显改变 （北京协和医院检验科的鄢盛恺博士临床研究发 现：约有1/3的急性心肌梗死患者无明显胸痛症状， 约有40％的患者心电图无明显缺血异常表现）， 特别是在症状发生的最初的6～12小时，甚至还有 极少数病例需2～3天后才出现有诊断意义的心肌 梗死图形。在这种情况下，心肌损伤标志物的应 用对ACS的早期诊断就起到了关键的作用。
【VIP专享】心脏标志物即时检测(POCT)专家共识
心脏标志物即时检测（POCT）专家共识
一、前言 心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证
医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观 念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、 早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质 量。
二、即时检验——POCT 的概念及技术 随着 “医学检验”到“检验医学”的转变，检验学科发展的理念与定位也随之
2000 年以来，美国 AACC 会议上开始列入 POCT（Point of care testing）内 容，每年展会产品也日见增多，2006 年的欧洲 MEDICA 也增加了 POCT 的技 术报告和现场演示报告。POCT 成为检验医疗器械中增长率最高的产品，其中， 血管病发病急，预后危重，即时检验（POCT）成为了所有的 POCT 检测中发 展最快的部分，如 15 分钟检测心力衰竭的 BNP 或心肌梗死的 Myo、CKMbmass、cTn-I。统计报告显示，2006 年销量 1.22 亿欧元，2007 年预计将升为 24.855 亿欧元。目前，国内心血管疾病的 POCT 技术也在飞速发展，国外引进 的和国产的 POCT 检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗技术在迅速发展。
为了科学、合理应用心脏标志物，中华医学会检验分会曾于 2006 年制定了 “冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议（Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases and Heart Failure）”。遵 循循证医学的概念和模式，根据欧美学术机构公布的指南和专家共识，为了临 床能够更好、更及时地对心血管疾病做出诊断，中国医师协会循证医学专业委 员会、中国ห้องสมุดไป่ตู้师协会心血管内科医师协会起草这份专家共识，希望通过交流、 网上互动、编辑处理和面对面会谈各种方式，充分征求意见。
心肌损伤标志物检验
心肌损伤标志物检验心肌损伤标志物检验是一种常见的临床检查项目，用于判断心脏是否存在损伤和疾病。
这个检验是通过对血液中心肌特异性蛋白质和酶的测量来进行的。
在正常情况下，这些蛋白质和酶都不会存在于血液中，但当心肌受损时，它们会通过血流释放到血液中，从而成为心肌损伤的标志物。
常见的心肌损伤标志物肌红蛋白（Myoglobin）肌红蛋白是在心肌受损后最早能够被检测到的标志物之一。
它是一种蛋白质，广泛存在于骨骼肌和心肌中。
当心肌细胞受损时，肌红蛋白会从心肌细胞中释放，并快速进入到血液中。
因此，肌红蛋白的检测可用于早期监测急性冠脉综合征（ACS）的预后。
肌酸激酶（CK）肌酸激酶（CK）是一种在骨骼肌组织、心肌组织和其他组织中存在的酶类。
当这些组织受损时，CK会被释放到血液中。
因此，CK的检测可以用于检测心肌损伤，包括急性心肌梗死。
肌钙蛋白（cTn）肌钙蛋白(cTn)是一种高度特异性的心肌标志物，由于释放到血液中的cTn不存在于正常血液中，因此被称为心肌特异性标志物。
在心肌细胞受损时，cTnI和cTnT（两种常见形式）从心肌细胞中释放，可用来检测急性心肌梗死、稳定性心绞痛和其他心血管疾病。
心肌损伤标志物检验的操作和结果分析心肌损伤标志物检验主要是通过血样取自患者的静脉或足背的动脉来完成的，一般情况下即采用标准化的化学发光免疫分析法或者酶联免疫分析进行检测。
在分年龄性别等典型人群样本中，心肌损伤标志物的正常检测结果是在其对应的参考值范围内检测出来的。
在未受损肌肉的情况下，这些标志物通常不会存在于血液中。
当存在心肌损伤或心脏疾病时，这些标志物的水平就会升高，并由此反映心肌损伤的严重程度。
需要注意的是，不同的标志物在不同情况下对心肌损伤的敏感度和特异性不同。
科学合理地选择心肌损伤标志物的检测有助于提高诊断的准确度。
心肌损伤标志物检验是临床常规检查中的一个重要项目，可以用来监测心肌疾病的发展和处理效果。
通过对不同标志物的检测，可以更准确地判断病情的严重程度和预后。
心肌标志物检查异常患者的评估——【病例讨论总结】
心肌标志物检查异常患者的评估一.心脏标志物通常是指一类或多项检验指标的综合应用，反映心血管疾病过程的各个阶段，更敏感地早期发现疾病，用以反映心肌组织损伤、了解心脏功能，进行心血管事件危险分层、预后评估及治疗策略的选择。
二.心肌损伤标记物心肌损伤标记物是诊断AMI的必不可少的化验室指标，但仅仅是辅助化验之一。
其他手段如仔细询问病史，体格检查和辅助检查，动态观察ECG变化，依然在疑似ACS或AMI 患者中具有重要地位。
1、心肌酶谱（1）肌酸激酶（CK）：心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。
其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM（）。
不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15％-25％。
它对诊断AMI的敏感性和特异性均较高，是AMI的最佳血清酶指标。
（2）乳酸脱氢酶LDHLDH增高主要见于急性心肌梗塞。
如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。
（3）天门冬氨酸氨基转移酶（AST或GOT）AST又称谷草转氨酶（GOT），广泛存在人体各组织（红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。
由于其不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7％,特异性53.3％）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤。
2、肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白T（TnT）、肌红蛋白（MB）；1肌钙蛋白复合体存在于横纹肌胞质的细肌丝中。
由三种共同构成，外周血中的cTnI 以cTnI-TnC复合物形式居多数（90%以上），游离的cTnI较少，游离形式的cTnT较多三、CK-MB异常的判断标准1、一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%；2、胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36-48小时内恢复正常水平；3、总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。
《心脏标志物检验专》PPT课件
CK亚型对早期AMI的检出更为灵敏；
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其它测定方法：
酶偶联-丙酮酸测定法 丙酮酸激酶
ADP + 磷酸烯醇式丙酮酸==========丙酮酸 + ATP 丙酮酸 + 2,4二硝基苯肼====丙酮酸-- 2,4二硝基苯腙
逆向反应：化学法 Cr + 双已酰 + 萘酚 ==== 红色化合物
1）尿路排泄 2）血管内失活或分解
3）肝脏及网状内皮系统对酶的清除
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AMI的酶类标志物
血清学方面出现明显变化: 首先升高CK-MB;4~8hr; 随后总CK出现升高; AST出现升高; LD1出现升高.
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（二）AMI的酶类标志物
1、肌酸激酶(CK)及其同工酶和亚型
（一）生物化学特性
（3）CK含量高，分子量较小，出现时间 早，阳性率较高，诊断价值较高；
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（三）AMI后心肌酶的时相变化
心肌细胞膜通透性改变后开始释放胞内容 物，其顺序如下：
无机离子、小分子有机物、大分子蛋白 心肌酶释放----组织液-----淋巴液----入血 心肌酶增高有延滞期： 延滞期的长短取决于梗死区的大小、酶分子的大 小、酶在细胞中的浓度、定位形式、酶在血中稀 释、破坏程度等
参考值范围 : 男性:180 U/L 女性: 130 U/L (37 ℃)
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肌酸激酶(CK)及其同工酶
（二）测定方法
肌酸激酶(Creatine Kinase, ) (UV法)
反应原理
PH=9.0
肌酸 + 腺三磷酸========磷酸肌酸 + 腺二磷酸
POCT心肌标志物
心肌坏死标志物 cTn （CK—MB mass）
Ⅰ级
A
心肌标志物应用一般原则
CK-MB和肌红蛋白诊断早期（6小时内）心肌梗死(MI)最 有效，而cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断心肌 梗死MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“微灶性 MI”（微梗死），肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能 除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB 要连续测定。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴 性，在发病8-12小时应再次测定。
判断急性心力衰竭短期（60天）预后
急性心力衰竭 5000 ng/L 是短期预后的界值
判断急性心力衰竭长期（1年）预后
对于1年危险度的分层，最佳界值是1000 ng/L
Januzzi et al. Arch Intern Med 2006
• 一、BNP对于诊断HF是高度准确的； • 二、BNP可以帮助给急诊科病人进行危险分层以便判断是 该入院还是出院。 • 三、BNP水平有助于评估出院的安全性； • 四、BNP指导的治疗能提高慢性HF疗效；
NT-proBNP是独立的危险分层因 子 研究表明NT-proBNP 水平变化高 达30% （增加-降低）显示很好的 危险分层因子
Bettencourt P. Circulation 2004
心脏标志物在非缺血性病因中的应用
NACB
专家建议：对于在小面积PE患者中依据cTnI或NT-proBNP升高被判定为高风险者，应考虑进行纤溶治疗或介入性血栓切除术
阳性预测值为90%；
• 2.1.4 当BNP值介于100-400 pg/mL之间时，应该考虑以下 情况：因稳定的潜在功能障碍引起BNP基线值升高；肺心
心功能检测指标 ——心肌标志物
心肌酶临床的应用发展
• 1954年，提出血中AST的变化可作为急性心 肌梗死（AMI）的生化标志物。
• 1955年，报道LDH的变化也与AMI有关。 • 1957年，发现LDH有不同的组份，而AMI时
只是其中某一组分的变化明显。 • 1960年，报道CK在AMI时出现增高，并且其
特异性比AST和LDH要高。
心肌标志物的分类
• 1心肌坏死标志物； • 2心肌损伤标志物； • 3心肌缺血标志物； • 4炎症标志物。
心肌标志物的分类
• 1感染标志物； • 2血栓形成标志物； • 3心肌缺血标志物； • 4坏死标志物。
心肌酶
• 1、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及同工酶
• 2、乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶 • 3、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH） • 4、肌酸激酶（CK）及同工酶 • 5、糖原磷酸化酶BB
CK-MB假性增高
• 巨CK2是一种低聚的线粒体CK，又称CK-Mt， 存在于细胞线粒体膜上，不会在健康人血 清中出现，它与恶性肿瘤密切相关，尤其 是胃肠道恶性肿瘤。当线粒体崩解时CK-Mt 呈低聚状态进入血液，CK-Mt的抗原性与 CK-M和CK-B不同，故抗M的抗体不能抑制 CK-Mt，导致CK-MB的假阳性，因此，当CKMB占总CK活性的25%以上，有时甚至到高达 50%以上，结合临床可以排除AMI，应考虑 有无肝病或恶性肿瘤的发生。
2590
80
2070
60
1550
东部
40
1030
西部 北部
20
510
0
0 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
心梗
肌损
CK-MB/CK比值分布图
CK-MB临床意义
• 4、预测：对不稳定心绞痛的病人， CK-MB 增加，数月后心肌梗死的发生和死亡都明 显高。
心脏标志物检验
（三）急性心肌梗塞后心肌酶的时相变化
急性心肌梗塞血清酶活力增高时间和倍数
酶
延缓时间（小时） 活力高峰期（小时） 维持天数 增高倍数
CK-MB 3～8
16～24
1～4
20
总CK 4～10
20～30
3～6 10
AST
4～10
20～30
3～6
1
LDH
6～12
30～60
7～14 6
AST-m 8～12
48
2. 乳酸脱氢酶 LDH是由两种亚基
（H和M）组成的四聚体，有五种同工酶，
心肌细胞中的LDH主要是LDH1。LDH1活 性增高可作为诊断心肌梗塞的一个有用指
标。心肌梗塞发生后24～48小时，LDH1 开始升高， 2～4天达到高峰，8－9天恢复
正 常 。 LDH1/LDH2 比 值 ＞ 1 . 0 是 AMI 的 特 异性指标，且持续时间可达半个月左右，
4. AST、LDH和CK的特异性比较
（1）AST在心肌细胞中含量最多，但 也大量存在于其它器官，故诊断特异性较 低。
（ 2 ） LDH 分 布 广 泛 ， 特 异 性 不 高 ， 电 泳 分 析 LDH1 或 测 定 HBDH 活 性 可 提 高 LDH的特异性。
（3）CK在心肌细胞中的含量仅次于 骨骼肌， CK分子量较小，且主要存在于 胞浆中，故在发生AMI时，较其它酶更早 进入血液。在诊断AMI时，CK的假阳性 率为10%～15%，AST的假阳性率为32%。
Mb的测定方法很多，主要有免疫化 学法，如荧光免疫法、放射免疫法、酶 联免疫法和化学发光免疫法等。
（二）心肌肌钙蛋白（cTn）
作为心肌损伤标志物，在临床上已应用 了多年（1987年用于AMI的诊断）。由于其 高度的心肌特异性，对于心肌损伤的高度敏 感性及较长的诊断窗口期，cTnI 已被国外 临床医生及检验人员广泛接受，正逐渐取代 CK－MB，成为判断心肌损伤，特别是诊断 AMI的“金标准” 。
NT-proBNP：从实验室检验到个体化治疗
NTproBNP：从实验室检验到个体化治疗NTproBNP，全称为N末端前脑钠肽前体，是一种心脏生物标志物，用于评估心脏功能和诊断心血管疾病。
当心脏功能受损时，心脏细胞会释放出BNP（脑钠肽）和NTproBNP。
BNP是一种具有利尿、降血压和抗钠作用的肽类激素，而NTproBNP是其前体蛋白。
在临床检验中，NTproBNP的水平可以用来评估患者的心衰程度，预测心衰恶化风险，以及指导心衰治疗。
在我职业生涯中，曾遇到过一个令人印象深刻的案例。
患者张先生，65岁，因呼吸困难、乏力等症状就诊。
经过初步检查，医生怀疑他患有心衰。
为了确诊，医生为他安排了NTproBNP的检测。
结果显示，NTproBNP水平显著升高，进一步确认了心衰的诊断。
根据NTproBNP的检测结果，医生对张先生进行了个体化的治疗。
由于他的NTproBNP水平较高， indicating 他的心衰程度较重，医生为他开具了ACE抑制剂和利尿剂等药物治疗，并建议他进行心脏康复锻炼。
同时，医生还对他的生活方式进行了指导，包括低盐饮食、戒烟限酒、规律作息等。
在随后的随访中，张先生的NTproBNP水平逐渐下降，说明他的心衰症状得到了有效控制。
这个案例充分展示了NTproBNP在个体化治疗中的重要作用。
除了诊断和评估心衰程度，NTproBNP还用于判断心衰的预后和预测心衰恶化风险。
在我参与的另一个案例中，患者李女士，72岁，因心衰住院。
她的NTproBNP水平较高，提示病情较重。
医生根据NTproBNP水平对她进行了风险评估，并制定了相应的治疗方案。
在治疗过程中，医生密切关注李女士的NTproBNP水平变化，以判断治疗效果。
经过一段时间的治疗，李女士的NTproBNP水平明显下降，说明她的心衰症状得到了缓解。
根据NTproBNP的检测结果，医生调整了治疗方案，使李女士得到了最佳的治疗效果。
NTproBNP作为一种心脏生物标志物，在实验室检验和个体化治疗中发挥着重要作用。
心肌损伤标志物检验及其临床意义参考PPT
心肌酶谱检测
临床意义：
CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后3—8小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，2—3日恢复正常。 CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。 用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。 而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。 肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。
新标志物
除了以上物质可以反映AMI，新的标志物也出现 1.肌球蛋白轻链（MLC）：比较稳定，发病后3-6h即可升高，4天达高峰，持续10天左右，曲线也呈双峰 2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h开始升高，特性与CK-MB较相似许多 3.脂肪酸结合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量丰富，敏感性跟Mb相似，但特异性比其高。
利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）
BNP：脑钠素(Brain NP)、称B型利钠肽
2
ANP：心钠素(Atrial NP)
3
1
CNP：C型利钠肽 (C-type NP)
3
3
V-型利钠肽(VNP)
4
树根眼镜蛇D-型利钠肽(DNP)
3
第三部分
第二部分
第四部分
第五部分
第一部分
关于心肌梗塞
心肌酶谱检测
心肌蛋白检测
心脏标志物
利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）
目录
心肌梗塞（MI）
心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）： 是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。
心脏标志物即时检验(POCT)专家共识(全文)
心脏标志物即时检验（POCT）专家共识（全文）一、前言心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。
我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。
心血管检验是整个心血管领域中的"瓶颈"学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。
近年来，对于心血管生物标志物的研究日益深入，积累了大量临床经验和证据，逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域，推动了它们的临床应用。
生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。
2000年以来，美国AACC会议上开始列入POCT（Point Of Care Testing）内容，每年展会产品也日见增多，2006年的欧洲MEDICA也增加了POCT的技术报告和现场演示报告。
POCT成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品。
其中，心脏病实时检验成为了所有的POCT检测中发展最快的部分。
统计报告显示全球POCT诊断产品销量在2000年还只有1.22亿欧元，2007年预计将突破25亿欧元。
目前，国内心血管疾病的POCT技术也在飞速发展，国外引进的和国产的POCT检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗技术在迅速发展，如15分钟检测心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-MBmass、cTn-I。
为了科学、合理应用心脏标志物，中华医学会检验分会曾于2006年制定了"冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议（Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases and Heart Failure）"。
急诊科POCT(床旁检测)
标志物 H-FABP Myo CK-MB cTnI
升高 0.5-3小时 1-3小时 3-8小时 4-8小时
高峰 4-6小时 4-8小时 8-24小时 12-24小时
恢复正常 20-24小时 12-24小时 48-72小时 5-10天
（心梗三项）介绍
检测结果
Myo ＋ － ＋ － ＋ － CK-MB ＋ ＋ － － ＋ ＋ cTnI ＋ ＋ ＋ ＋ － －
程中，都有可能引起D-二聚体的升高，结合临床表现和其 他检查，选择恰当时机动态监测D-二聚体的变
化，可为临床预防血栓形成，病情转归评估 等提供有价值的信息。
D-二聚体——参考值
随着年龄的升高，D二聚体 作为DVT排除的cutoff值需
要逐渐提高
•来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Rene´e A Douma, physician,1 Gre´goire le Gal, physician,2 Maaike So¨hne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Bu¨ller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6
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（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性 改变的机制
1. 心肌酶的释放速度 心肌缺血导致能量 代谢障碍，ATP生成减少，离子泵功能障碍， 不能维持细胞内外渗透压平衡，而导致细胞肿 胀，特别是Ca2+进入细胞内，使膜孔隙增大， 酶从细胞内逸出，影响酶释放的主要因素有：
① 心肌细胞内外酶浓度差；
② 酶在心肌细胞内定位与存在形式；
左心室→主动脉→毛细血管→下腔静脉 →右心房（体循环）。
右心室→肺动脉→肺泡毛细血管→肺静 脉→左心房（肺循环）。
内皮 心内膜 内皮下层
平滑肌 心脏壁 心肌 心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层）
间皮（表层） 心外膜（心包膜的脏层，结构为浆膜）
薄层结缔组织
壁层与脏层之间为心包腔。
二、心脏疾病的诊断
第二节 心脏标志物的测定
心脏损伤时的血中生化标志物检测值异常是 急性心肌梗死（AMI）的主要诊断标准之一，多 年来一直受到临床医生的重视。一般认为，反映 急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的特点 主要有：高度心脏专一性；心肌损伤后很快增高； 增高后持续较长时间；容易检测；可很快得到检 测结果（在1小时内）；其诊断价值已经临床证实。 迄今为止，尚无完全符合上述要求的标志物。
1. 肌酸激酶 主要存在于骨骼肌和心肌 细胞，是由一个M亚基和一个H亚基组成 的二聚体，有三种同工酶；CK-MM，CKMB，CK-BB。心肌中CK-MB的活性是骨 骼肌的5倍。CK-MB分子量86000，一般在 AMI发病4～8小时升高，12～20小时达到 高峰，由于它升高和消失都较另外的血清
酶标志物早，特别是特异性和敏感性均较 优，七十年代初以来被公认为是诊断AMI 的“金标准”。
4. AST、LDH和CK的特异性比较
（1）AST在心肌细胞中含量最多，但 也大量存在于其它器官，故诊断特异性较 低。
（ 2 ） LDH 分 布 广 泛 ， 特 异 性 不 高 ， 电 泳 分 析 LDH1 或 测 定 HBDH 活 性 可 提 高 LDH的特异性。
（3）CK在心肌细胞中的含量仅次于 骨骼肌， CK分子量较小，且主要存在于 胞浆中，故在发生AMI时，较其它酶更早 进入血液。在诊断AMI时，CK的假阳性 率为10%～15%，AST的假阳性率为32%。
特别适用于就诊较晚的病人。
3. 天冬氨酸转移酶 AST分布较广， 主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌和肾脏。 AST有两种同工酶，胞浆型（AST-s）和 线粒体型（AST-m）。在AMI发作6~8小 时 ， 血 清 中 AST-s 酶 活 性 增 强 ， 当 出 现 AST-m酶时表明心肌细胞损伤严重。一般 在5天内恢复正常。AST-m的活力大小同 并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。
LDH及同工酶 酶类标志物 CK及同工酶
AST
心脏标志物
心肌肌钙蛋白 蛋白类标志物
肌红蛋白
一、酶类标志物
20世纪50年代 LDH、AST、HBDH 用于AMI的诊断。
20世纪60年代 肯定CK在诊断AMI中 特异性更高。
20世纪70年代 发现CK-MB、LDH1 比上述总酶特异性更高。是公认的诊断 AMI的“金标准”。
第一节 概 述
心脏是人体最重要的器官之一，它 与血管组成人体的血液循环系统。担负 着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢 产物、激素等物质的运输。急性心肌梗 死是最常见的疾病之一，且发病率呈逐 年增加的趋势。急性心肌梗死的早期诊 断对于治疗是非常重要的。
一、心脏的结构和功能
心脏分为左心和右心，被房间隔和室间 隔分开。
③ 酶蛋白分子的大小。
2. 心肌酶在细胞间隙的分布和运送 心 肌酶经两种途径进入血液：
①直接进毛细血管而入血；
②释放进入组织液后经淋巴系统入血。 （心肌受损时主要途径）
3. 血中酶的清除 不同的酶在血中清除 的时间不同，LDH1半衰期113小时，CK半 衰期15小时，CK-MB半衰期12小时。清除 机制可能为：
1. 典型的病史和长期的胸痛；
2. 明显的心电图改变；
3. 心肌酶酶的异常。
但有一些AMI患者缺乏典型的胸痛症状， 临床上称为寂静型AMI，另外有一些AMI患者 心电图检查未发现特有的Q波，病理检查坏死 病变不累及心脏外层，临床上称为心内膜下梗 死。而血清酶的动态变化对此类AMI的诊断有 特殊价值。但是酶类标志物也存在特异性较差 等不足，新的生化标志物心肌肌钙蛋白的应用， 提高了AMI诊断的灵敏度和特异性。
①从尿中排泄；
②肝脏或巨噬细胞系统清除；
③在血管内灭活或分解。
（二）急性心肌梗塞的酶类标志物
自1954年发现AMI患者血清中天冬氨 酸氨基转移酶（AST）升高而使AST成为诊 断AMI的第一个血清酶标志物后，心肌酶 的研究不断深入，血清乳酸脱氢酶（LDH） 及同工酶、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、肌酸 激酶（CK）及同工酶（CK-MB）等也相继 应用于AMI的诊断中。
心脏疾病的诊断技术常用的有物理诊断（心电 图、超声心动图、核素心血管造影、CT等）和化学 诊断（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。
血液生化检查对缺血性心脏疾病的诊断和治疗 提供了重要的实验室依据。急性心肌梗塞（AMI） 是心脏疾病中的主要疾病，发病急和死亡率较高， 早期诊断困难。1969年，WHO规定AMI的诊断必 须满足下面的两条：
2. 乳酸脱氢酶 LDH是由两种亚基
（H和M）组成的四聚体，有五种同工酶，
心肌细胞中的LDH主要是LDH1。LDH1活 性增高可作为诊断心肌梗塞的一个有用指
标。心肌梗塞发生后24～48小时，LDH1 开始升高， 2～4天达到高峰，8－9天恢复
正 常 。 LDH1/LDH2 比 值 ＞ 1 . 0 是 AMI 的 特 异性指标，且持续时间可达半个月左右，
（三）急性心肌梗塞后心肌酶的时相变化
急性心肌梗塞血清酶活力增高时间和倍数
酶
延缓时间（小时） 活力高峰期（小时） 维持天数 增高倍数
CK-MB 3～8
16～24
1～4
20
总CK 4～10
20～30
3～6 10
AST
4～10
20～30
3～6
1
LDH
6～12
30～60
7～14 6
AST-m 8～12
48
8
4
酶活性（参考值上限的倍数） 20