左主干病变
左主干三支病变1例课件
左前降支病变影响
左前降支是心脏供血的主 要血管之一，重度狭窄可 严重影响心肌供血，诱发 心绞痛或心肌梗死。
左回旋支病变情况
左回旋支狭窄程度
患者左回旋支狭窄程度为60%，属于 轻度狭窄。
左回旋支病变特点
左回旋支病变影响
轻度狭窄对心脏供血影响较小，但需 密切关注斑块发展情况，预防狭窄加 重。
病变形态呈弥漫性，斑块分布广泛， 但未导致明显血管腔狭窄。
左冠状动脉病变情况
左冠状动脉狭窄程度
患者左冠状动脉狭窄程度为50%，属于轻度狭窄。
左冠状动脉病变特点
病变形态呈局限性，斑块聚集于血管一隅，未导致明显血管腔狭窄。
左冠状动脉病变影响
轻度狭窄对心脏供血影响较小，但仍需关注斑块发展情况，预防狭 窄加重。
03 治疗策略
药物治疗
药物治疗是左主干三支病变的基础治疗方式，主要用于缓解症状、控制病情进展。
能和病情变化。
检查项目
心电图、心脏超声、血液检查等。
注意事项
在随访期间，患者应保持良好生 活习惯，遵医嘱按时服药，如有
不适及时就诊。
注意事项与建议
生活方式调整
01
建议患者保持健康的生活方式，如戒烟、限酒、合理饮食、适
量运动等。
药物治疗
02
遵循医嘱，按时服药，不可随意更改药物剂量或停药。
预防措施
03
左主干病变特点
病变形态呈不规则状，伴 有钙化斑块，易导致血流 不畅。
左主干病变影响
左主干狭窄可影响心脏供 血，导致心肌缺血、缺氧， 严重时可诱发心绞痛或心 肌梗死。
左前降支病变情况
左前降支狭窄程度
患者左前降支狭窄程度为 80%，属于重度狭窄。
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
左主干开口病变的PCI治疗
左主干开口病变可分为单纯左主 干开口病变和合并其他冠状动脉 病变的左主干开口病变。
左主干开口病变的症状与影响
症状
左主干开口病变的症状主要包括胸闷 、胸痛、心悸等，严重时可出现急性 心肌梗死、心源性休克等。
影响
左主干开口病变可导致心肌缺血、心 肌梗死等严重后果，严重影响患者的 生活质量和预期寿命。
康复指导
定期复查
密切监测患者生命体征， 观察有无并发症发生。
根据患者情况，给予必 要的药物治疗，如抗凝、
抗血小板聚集等。
指导患者进行适当的运 动和康复训练，改善心 肺功能，促进术后恢复。
建议术后定期到医院复 查，以便及时发现和处
理可能出现的问题。
04 PCI治疗的疗效与风险
PCI治疗的效果评估
血管开通率
PCI治疗过程中需使用抗凝药物，可 能导致出血并发症，如腹膜后出血、 颅内出血等。
心肌梗死
PCI过程中可能出现心肌梗死，与冠 状动脉斑块脱落、血栓形成等因素有 关。
PCI治疗的预后与复发预防
定期复查
PCI治疗后需定期进行心电图、 超声心动图等检查，评估治疗效
果和心功能状况。
药物治疗
继续使用抗血小板药物、降脂药 物等，以预防血栓形成和血管再
左主干开口病变的诊断方法
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断左主干开口 病变的金标准，可以清晰地显示 冠状动脉的形态、狭窄程度和病
变范围。
冠状动脉CTA
冠状动脉CTA是一种无创检查方法， 可以通过多层螺旋CT对冠状动脉 进行重建，有助于发现左主干开口 病变。
心肌酶学检查
心肌酶学检查可以检测心肌损伤的 标记物，如肌钙蛋白等，有助于诊 断急性心肌梗死等严重并发症。
左主干病变心电图再认识
88% 23%
98% 92%
*Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead. J Am Coll Cardiol 2001;38:1348. **Kurisu S,Inane I,Kawagoe T，et al. Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion．Heart,2004,90:1059-1060． **M.J.Daly,J.A.Adgey and M.T.Harbinson.Improved detection of acut myocardial infarction in patients with chest pain and significant left main stem coronary stenosis .QJ Med 2012;105:127-135
C.RCA:STⅡ、Ⅲ、aVF↑ 0.2mv，STV3-5↑0.1 mv，STⅠ、aVL↓0.1~ 0.2 mv。
右图：急性心包炎，STaVR↓，aVR导联PR段抬高。
左主干病变闭塞心电图解释（一）
STaVR↑：右心室流出道和室间隔基底部，心右上部， 部分LAD近段闭塞亦可出现； STV1 ↑、STaVR↑及或STV6 ≥ STV1↑：V1-右间隔及旁，双重血供（S1、CB），LCX 闭塞-后侧壁缺血，抵消V1-3前壁缺血电活动。
Fiol 报道的7例患者心电图特点
左主干病变心电图再认识-V1
左主干病变心电图再认识-V1正文内容：左主干病变心电图再认识左主干病变是一种危及生命的严重心脏疾病，其病变程度越严重，心肌损伤程度也就越大，对临床预后的影响也越大。
因此，对左主干病变的心电图进行正确的辨识和判断，对于及时做出正确的诊断和治疗具有重要的意义。
一、左主干病变概述：左主干是冠状动脉的重要分支之一，分布在心脏的前壁，其血液供应范围广泛，在冠状动脉疾病中，左主干病变是最危险的一种。
二、左主干病变心电图表现：1. ST段抬高：在V1~V4导联中，ST段抬高至少2.5mm，在V5~V6和I和aVL导联中，ST段抬高至少1.5mm。
ST段抬高持续时间不短于30分钟，且相关的T波电压增高。
2. 心电图胸导联Q波出现：除了V1导联上出现Q波以外，还会出现V2~V4导联上的Q波，且Q波深度大于0.04秒。
在V1导联上的Q波深度大于0.03秒。
3. T波倒置：在II、III、aVF导联上的T波倒置，以及V1~V6、I和aVL导联的T波高度明显降低。
三、左主干病变心电图鉴别诊断：1. 并列导联显示左心室高电压时：在II、III和aVF导联上出现左心室高电压时，有时候也会伴有ST段和T波的改变，但是其程度较轻，没有左主干病变所出现的程度严重。
2. 病态窦房结综合征：病态窦房结综合征通常是ST段或者T波的变化，但是总的程度较轻，而且有时候也会出现心肌缺血的表现。
区分左主干病变需要结合临床情况进行综合考虑。
3. 非心源性ST段抬高：在STEMI的鉴别诊断中，常常会出现非心源性ST段抬高的情况，这种情况通常只在一两个导联上出现，而且ST段抬高一般比较轻微，需要结合临床表现进行判断。
四、结语：左主干病变心电图的正确解读需要考虑多种因素，需要结合病史和体格检查结果，同时还需要注意其他因素对心电图的影响，以免造成误诊。
对于出现ST段抬高较明显、Q波深度较大以及T波降低的病人，尤其是存在冠脉疾病危险因素的病人，应该尽早行进一步的检查，以排除左主干病变的可能性。
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
严重左主干（LMCA）病变定义： LMCA直径狭窄大于50%。
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
Clin Anat (NY).;17:6-13
第16页
SYNTAX LM Sub-study for 3 year
PCI治疗LM或合并单支血管病变可改进远期预后
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
TCT Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial: Left Main Subgroup by Serruys
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
第31页
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
第32页
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
第33页
严重左主干病变案例（三）
男性，68岁，不稳定型心绞痛,晕厥3次；
LM+2V;EuroScore:9; SYNTAX Score:25; GRC:中危
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
Main Compare研究3年随访结果显示：与单纯冠脉造影
相比，IVUS指导下支架置入，可显著降低无保护LMCA
患者远期死亡率。
Circ Cardiovasc Interv.;2:167-177
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
第23页
FFR指导LMCA病变PCI决议
▪ FFR：狭窄程度功效学检测 ▪ 最适宜孤立LMCA病变。 ▪ 当合并多支病变时，能够辅助决定需要干预靶病变。 ▪ 研究发觉在LMCA中度病变患者中，FFR>0.75-0.80是预
左主干病变
左主干病变1、右房、右室：由右冠状动脉供血。
2、左房：冠状动脉的左回旋支（LCX）。
3、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔；30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁；20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔，但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。
4、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。
5、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。
左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。
在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上，下列几项提示病变部位在左主干：1、直接证据：①合并正后壁心肌梗死（ST段V7-V9抬高）；注意：左主干闭塞时，正后壁的ST段抬高会抵消前间壁的ST段抬高，呈现不典型的前壁心肌梗死，表现在V1-V3导联ST段抬高的程度明显小于V4-V6导联。
而左前降支闭塞引起的前壁心肌梗死，ST段抬高最明显的部位是V3、V2导联。
因此，在急性前壁心肌梗死病人的12导联心电图上，如果以V4-V6导联ST段抬高为主，不应单纯考虑是前壁心肌梗死，还可能存在左主干病变引起的广泛前壁心肌梗死+正后壁心肌梗死。
此时，应该加做V7-V9导联的心电图可以进一步明确诊断。
②合并心房梗死（PTa段的改变）；心房梗死的主要表现为PR段偏移。
急性心肌梗死病人，由于心率常增快，因此可以出现继发性PR段偏移（心房复极）。
右房梗塞：PTa段I、II、III、aVF、V1、V2导联下降>0.05mV，PTa段aVR、aVL上升>0.05mV。
左房梗塞：PTa段II、III、aVF、V1、V2下降>0.05mV，PTa 段aVR、aVL、V5、V6上升>0.05mV。
左主干病变心电图诊断
左主干病变心电图诊断 Marriott教授指出：心电图是临床应用最广、效价比最高和诊断价值最大的心脏检查技术。
体表心电图对急性心肌梗死已不再局限于确定心肌梗死的部位，近年来，在结合冠状动脉造影的基础上，心电图有助于判断缺血或梗死相关动脉，引起临床广泛的关注。
左主干病变是指冠脉造影发现左主干直径狭窄﹥50%时，产生显著的血流动力学影响的严重类型，无论慢性狭窄或急性闭塞，均对患者生命构成严重威胁。
冠状动脉左主干（简称左主干）病变危险程度大，死亡率高，可高达70%。
曾被誉为“寡妇制造者、寡妇工厂”。
左主干病变的发生率左主干急性闭塞＝前降支+回旋支闭塞，病情极度凶险，心源性休克的发生率高达77.8%，患者多死于院外，故其占急性心梗的真实比例难以确定。
较早曾有报道左主干病变占所有冠脉病变的3-5%，日本报道一组2211例急性心梗患者经急诊PCI干预治疗，其中左主干病变占25例（占1.1%）。
国内亚心医院在2004-2005年的4309例中发现左主干病变129例（占2.9%）。
冠状动脉解剖：正常冠状动脉包括左冠状动脉和右冠状动脉，而左冠状动脉主干又分为前降支和回旋支。
左主干起源于主动脉的左冠状窦，先向左走行于左心耳与肺动脉主干之间，左主干直径约4-7mm，长度从数毫米到1—4厘米。
多数情况下，冠脉呈右优势型（占80%）, 右优势者左主干对左心室供血占60%。
左优势型冠脉占10—15%，左优势者左主干对左心室供血90%。
从临床上来看，左主干病变引起心肌梗死范围大，常合并低血压甚至休克、急性左心衰，多数患者死于院外。
因此，临床上很少见到左主干闭塞引起的急性心肌梗死，左优势型的左主干闭塞病例更为少见，这些患者几乎无法生存。
在临床上能够见到的左主干闭塞患者常有以下的原因：1、回旋支比较小，冠脉呈右优势型。
2、已形成侧枝循环（从右冠状动脉）。
3、左主干闭塞呈间歇性。
左主干闭塞的心电图特点急性前壁心梗多数是由前降支病变引起，少数是由左主干病变引起。
左主干病变ACS心电图的识
所以，左主干病变的识别主要是与左前降支病 变引起的前壁心肌梗死鉴别
.
诊断的要点
1. 怎样从急性前壁心肌梗死病人中 筛选出左主干闭塞的病人
2. 找左回旋支病变的证据
I. 心房梗死 II. 正后壁心肌梗死 III. 合并下壁心肌梗死
.
男性，22岁， 反复发作胸痛、 室颤5小时，再 发半小时。记 录心电图后2小 时死亡
二、左主干病变识别
.
心电图特点㈠
1. 左主干供血的范围（左室）
I. 前壁、前间壁） II. 侧壁（高侧壁、前侧壁） III. 正后壁 IV. 下壁 V. 左心房
.
㈠左主干病变致急性心 肌梗死的心电图识别
.
1. 左主干包括：
I. 左前降支 引起前壁心肌梗死，容易诊断
II. 回旋支 引起侧壁、后壁、下壁心肌梗死和（左） 心房梗死
段抬高 4. 合并心房梗死 5. 合并室内阻滞 6. 合并心源性休克、心力衰竭
.
㈡左主干病变致心肌缺 血的心电图识别
.
左主干病变引起心肌缺血 的心电图表现
1. V4～V6 导联ST 段压低(≥2mm) 2. I、aVL导联ST段压低 3. 下壁导联ST 段压低中，II 导联压低
最明显 4. aVR 导联ST 段抬高>V1 导联ST 段
2. 左主干严重病变是病人心源性猝死的 原因之一
3. 早期识别左主干病变对于病人能否成 功救治具有重要意义
4. 心电图是识别左主干病变的最简单和 重要的方法
.
.
Tel: 010-59971026, Email:hc721@
.
.
心电图
.
女性，77岁，发作性胸痛1周加重2小时入院。 高血压史5年，吸烟40年。心肌标志物TnI↑
左主干分叉病变一例课件
THANKS
感谢观看
诊断
冠状动脉造影显示左主干分叉病变 。
治疗方案与过程
药物治疗
患者接受抗血小板聚集、降脂、 降压等药物治疗。
PCI治疗
鉴于患者病变严重，医生决定采 用冠状动脉支架植入术进行治疗
。
手术过程
在冠状动脉造影指导下，医生将 支架植入病变部位，并进行球囊
扩张。
治疗结果与随访
手术结果
术后患者心绞痛症状明显缓解，心肌酶谱正常。
随访结果
术后3个月、6个月和1年复查冠状动脉造影，显示 支架通畅，无再狭窄。
长期预后
患者长期接受药物治疗，控制基础疾病，保持健 康生活方式，预后良好。
05
CATALOGUE
未来研究方向与展望
基础研究与临床研究
深入研究左主干分叉病变的病理 生理机制，探讨其发生、发展的 内在规律，为临床治疗提供理论
开展临床转化研究，将基础研究成果 转化为临床实用的诊断和治疗技术， 提高临床治疗效果。
探索新的影像学技术和分子生物学技 术在左主干分叉病变诊断和评估中的 应用，提高诊断的准确性和可靠性。
提高诊疗水平与患者生存质量
加强医生的培训和教育，提高医生对左主干分叉病变的认知水平和诊疗 能力。
制定规范化的诊疗流程和指南，为医生提供具体的操作指导和建议，确 保治疗的科学性和有效性。
03
CATALOGUE
左主干分叉病变的预防与康复
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保 持良好的作息规律，增强身体免疫力 。
控制基础疾病
定期体检
定期进行心血管相关检查，及早发现 潜在病变，及时采取干预措施。
重视左主干病变心电图价值
典型病例
图1~3分别是一 位67岁男性患 者心电图的动 态演变情况。
该患者于入院前半个月出现发作性胸闷，每次发 作持续 2min ，休息后可以缓解，入院前 5h 内胸 痛反复发作数次。 入院时患者胸痛已经缓解，记录到的心电图如图 1所示：Ⅰ、Ⅱ导联ST段下移0.5mm；aVR和V1 导联ST段抬高0.5mm；V3~V6导联ST段水平型压 低1mm，T波直立。 患者入院后检测的心肌肌钙蛋白为 0.566ng/ml， 诊断为急性心肌梗死，即刻给予抗凝及抗血小板 等治疗。 超声心动图提示：左室射血分数51%，无左室室 壁节段性运动障碍。
抬高对左主干病变引起的心肌缺血具有较高的诊 断价值。
术开通闭塞冠状动脉的绝对指征。
然而有学者认为，左主干病变所引起的急性心肌 梗死，其心电图表现通常兼有 V 1 和 aVR 导联 ST 段抬高，而且 STaVR↑ ＞ STV 1 ↑ ，同时有 Ⅰ 、 Ⅱ 和V2~V6导联ST段压低，不能将此型单纯归属于 ST段抬高型（STEMI）或非ST段抬高型 （NSTEMI）心肌梗死，而应列为单独的类型。
结 语
STEMI的心电图表现是行PCI术的重要依据，早 已为临床医生所熟知，而作为一种独立的类型， 左主干病变患者急性冠脉综合征发作时的心电图 表现仍需要给予更多的重视。
本例患者存在典型的左主干病变心电图表现，最 终因心肌梗死并心源性休克导致猝死。一方面警 示临床医生，与这种心电图表现相对应的冠状动 脉病变的危险性；另一方面也给我们以教训，面 对适应证患者拒绝行 PCI术时，医生应以科学判 断为主导，尽一切可能劝说患者尽早接受必须的 治疗，以避免无法挽回的不良后果。
左主干病变引起的心肌缺血相当于前降支和回旋 支同时闭塞所致，其受累范围和严重程度显然超 过单支冠状动脉病变。如此更应引起临床医生的 普遍和高度重视，其特征性心电图表现有利于尽
左主干病变心电图再认识(1)
左主干病变心电图再认识(1)左主干病变是指冠状动脉中的左主干部分发生狭窄或阻塞，导致左心室供血不足，极易引起心脏突发事件，甚至危及生命。
心电图监测是评估左主干病变的主要方法之一。
在这篇文章中，我们将重新认识左主干病变心电图。
1. 心电图原理心电图指的是记录心脏电位变化的技术。
心脏电活动由心肌细胞的电位变化所构成，并通过心脏的表面传递出来。
心电图记录的是心脏表面电位的变化情况。
2. 左主干病变的心电图表现左主干病变的心电图表现会在不同的时间段内出现不同的特定异常。
如：（1）在短暂缺血发生时，可出现ST段抬高。
（2）当左室心肌发生坏死时，可出现广泛的ST段抬高、T波倒置和Q 波，Q波深度可达2mm以上，且持续时间长。
（3）在急性心肌梗死发生时，会有突发的ST段抬高和Q波形成，以及T波倒置。
（4）在出现大面积心肌梗死时，心电图表现会因左心室功能障碍而出现各种心律失常。
3. 左主干病变的诊断左主干病变预示着严重的心脏疾病，需要及时、准确地诊断。
心电图是评估左主干病变的一种重要方法，但是需要结合临床表现和影像学检查进行综合分析。
如果病情严重，需要及时采取治疗措施。
4. 左主干病变的治疗措施治疗左主干病变的方法主要包括药物治疗和介入性治疗。
药物治疗主要针对诱发心肌缺血的原因，通过改善冠状动脉供血、增加心肌氧供等途径，减少心肌缺血和坏死。
介入性治疗主要是通过冠状动脉介入技术，解除狭窄或阻塞的冠状动脉，去除心肌缺血的病因。
5. 左主干病变的预后左主干病变是一种非常危险的疾病，患者的预后取决于病情的严重程度、治疗的及时性和病人的心理素质等因素。
在治疗上，介入性治疗能够明显提高患者的生存率和生活质量，但并不能保证完全无后遗症。
缺乏治疗或治疗不及时可以导致心肌梗死、猝死等危险后果。
总之，心电图作为诊断左主干病变的主要方法，需要结合核磁共振、心肌灌注显像等影像学检查和临床表现进行综合评估。
及时采取适当的治疗措施是治疗左主干病变的关键。