重症患者谵妄、躁动和镇静治疗

恰当镇静缩短机械通气天数
ICU镇静镇痛现状
发生率(%)
100
90
80
70
60
50
40
35.2
30
20
10
0
疼痛
142名ICU患者问卷调查结果 88.9
51.9
55.8
47.2
焦虑
口渴
缺乏睡眠 自觉环境吵闹
ICU镇静镇痛现状
发生率(%)
意外拔管发生率
45
41
40
35
ICU病床18张，三级医 院650张床位 289例患者气管插管 368例患者留置鼻胃管
病人对指令有反应 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
嗜睡，无任何反应
Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准， 但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平
Riker镇静、躁动评分(SAS)
分值 7
6 5 4 3
2 1
扫描 危险躁动
非常躁动 躁动
安静合作 镇静
❖一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍， 由患者从上面选一个数字描Baidu Nhomakorabea疼痛
面部表情评分法 （Faces Pain Scale，FPS）
不痛
微痛
有些痛
很痛
疼痛剧烈 疼痛难忍
疼痛尺
镇静评估--Ramsay评分
分数 1 2 3 4 5 6
描述
病人焦虑、躁动不安 病人配合，有定向力、安静
ICU医生的追求与目标
适度原则
❖ 对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念， “过度”与“不足”都可能给患者带来损害；
❖ 需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准 确的评价。
❖ 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础， 是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。
内容提要
1
ICU镇静镇痛现状
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
•恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
肌肉活动评分法(MAAS)
分 扫描 值
定
义
7 危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种 导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床 栏，不能按要求安静下来
6
躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。
患者躁动的后果
18
躁动患者 非躁动患者
16
16
14.1 14
12
10
8 6
6
4
3.5
2
0 机械通气时间
ICU住院时间
Jaber S, et al. CHEST,2005,128:2749–2757
镇静是ICU治疗最基本的环节
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医生的普遍追求 和目标......使用镇静药保持患者安全和 舒适是ICU治疗最基本的环节。
——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
重症患者镇痛镇静治疗指征
1．疼痛 2．焦虑 3．躁动 4．谵妄 5．睡眠障碍
镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分
消除焦虑和紧张 增加镇痛效果 帮助睡眠 增加病人对气管插管和机械通气的耐受 允许有创伤性治疗监测操作的开展 消除不良的记忆，减轻痛苦 减轻机体应激反应，保护脏器的功能
————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
镇静应作为ICU病人的常规治疗
重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、 治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病 人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在 危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的 病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作 为ICU内病人的常规治疗。
不能始终服从指令
运动，造成呼吸功能不全。 ❖ ……
术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
• 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量
语言评分法(VRS)：
从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼 痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据 自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。
有赖于医、护人员与患者的良好沟通
重症患者的心理
对未来命运的忧虑
隐匿性 疼痛
自身严重 疾病的影
环境因素
应激环境
NOISE!
疾病因素
应激产生不良影响
应激源
身体不适 心理不适
应激反应
焦虑、躁动 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱 氧供氧耗
ICU不良经历可加重病情
A 评 分
ICU不良经历可影响病人预后
视觉模拟法(Visual analog scale, VAS)
❖VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 ❖用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者 在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。
不痛
疼痛难忍
0分
100分
数字评分法(Numeric rating scale, NRS)
重症病人谵妄、躁动和镇静治疗
内容提要
1
ICU镇静镇痛现状
2 疼痛、镇静、谵妄评估方式
3
药物选择
4
2013IPAD指南
5 右美托咪啶在ICU中的应用
疼痛--自身伤病、气管及其它 各种插管、长期卧床、保护 性制动……
环境--灯光长明，昼夜不分， 各种噪音、睡眠剥夺、邻床 病人的抢救或去世……
忧虑--疾病预后、死亡恐惧、 费用、对家人的思念与担 心……
非常镇静 不能唤醒
定
义
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏 攻击医护人员，在床上辗转挣扎
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静，容易唤醒，服从指令
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 但又迅即入睡
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
30
25
20
15
13.1
10
7.5
5
0
拔除气管导管
拔除鼻胃管
拔除中心静脉导管
ICU镇静镇痛现状
发生率(%)
时间(天)
患者躁动的后果
40
躁动患者
非躁动患者
35
33.7
30 25
20
16.5
15.9
15
10
6.9
5
1.7
1.2
0
拔除气管导管 拔除中心静脉导管 医院交叉感染
ICU患者182例 躁动患者n=95 非躁动患者n=87
2 疼痛、镇静、谵妄评估方式
3
药物选择
4
2013IPAD指南
5 右美托咪啶在ICU中的应用
疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
疼痛：因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适的感觉。
疼痛影响：
❖ 睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 ❖ 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 ❖ 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌