术后首次病程记录

术后首次病程记录模板

术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。

首次病程记录

首次病程记录2012-01-31 16:00患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。

2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。

患者病来无发热，平素饮食及两便正常。

3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。

无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。

4.辅助检查：心电图：正常。

二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎诊断依据 :1.根据主诉及病史；2.根据查体及辅助检查。

三、拟诊讨论鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。

鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。

四、诊疗计划检查计划 : 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。

治疗措施 : 完善检查，择期手术。

主治医师2012-01-31 16:30田立杰主任医师查房记录患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。

查体：36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。

术后首次病程记录时限

术后首次病程记录时限
【原创版】
目录
1.术后首次病程记录的重要性
2.术后首次病程记录的时限规定
3.术后首次病程记录的内容要求
4.术后首次病程记录的注意事项
正文
术后首次病程记录是医疗工作中非常重要的一环，对于患者的术后康复以及医疗纠纷的处理都有着至关重要的作用。

因此，了解术后首次病程记录的时限规定、内容要求以及注意事项，对于医务人员来说十分必要。

首先，术后首次病程记录的时限规定一般为术后 24 小时内。

这是因为术后患者病情变化较快，及时记录能够确保信息的准确性，为后续治疗提供依据。

同时，这也是医疗质量控制的重要环节，有利于保障患者权益。

其次，术后首次病程记录的内容要求主要包括以下几个方面：患者基本信息、手术信息、术后病情观察、术后治疗方案等。

其中，患者基本信息包括姓名、性别、年龄、病史等；手术信息则包括手术名称、手术时间、手术医生等；术后病情观察要详细记录患者术后的生命体征、意识状态、疼痛程度等；术后治疗方案则需要明确药物使用、护理措施等。

最后，术后首次病程记录的注意事项有以下几点：一是记录要及时、准确，避免信息遗漏或错误；二是语言表述要清晰、简练，方便医护人员理解；三是记录内容要完整，确保病程记录的连续性；四是记录时要注意保护患者隐私，遵守相关法律法规。

第1页共1页。

术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。

疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。

患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。

近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。

门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。

既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。

无其他特殊病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。

头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。

胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。

腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢：无浮肿，无压痛。

实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。

肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。

肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。

电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。

血糖：6.2 mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。

影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。

诊断：急性阑尾炎。

治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。

2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。

3. 麻醉方式：全麻。

4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。

5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。

术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。

首次病程记录模板

首次病程记录模板
患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

病史回顾。

患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。

入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。

查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。

入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。

予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。

首次病程记录。

1. 生命体征。

入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。

2. 神经系统检查。

患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。

3. 实验室检查。

血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。

4. 影像学检查。

头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。

5. 诊疗过程。

入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。

患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。

6. 出院指导。

患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。

结论。

患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。

出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。

术后首次病程记录(XX医院)

张掖生殖医学专科医院
术后首次病程记录
2016年12月24日 1Pm
（1、手术时间）患者今天上午10：00-12：00在（2、麻醉方式）全麻下行（3、手术方式）开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室外引流术+颅内压监护置入术。

（4、简要手术经过）术中取平卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，先行右侧脑室穿刺引流+颅内压探头置入术，引出淡血性脑脊液，再取左颞马蹄形切口，常规开颅，硬膜放射状剪开，颞中回分离后见下有陈旧性血块，予清除脑内血肿量约100ml，彻底止血后关颅，血肿腔及硬膜外各置引流管一根，麻醉满意，出血约500ml，患者术后复查头颅CT示血肿清除满意。

5、术中诊断为：左侧基底节出血破入脑室。

（6、术后处理措施）术后患者带气管插管安返ICU。

（7、术后特别注意的事项）术后应密切观察：神志、呼吸、血压、氧饱和度、引流管引流液颜色及数量等情况。

签名：
1。

术后首次病程记录范文

首次病程记录包括哪些内容,如何书写（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

手指骨折首次病程记录模板

手指骨折首次病程记录模板
小明上周日游玩时不幸发生了跑步意外，导致右手小指的基底关节撞伤，并出
现了一定程度的跛行。

昨天，小明到医院就诊，主治医生经过会诊和外周关节X光片检查结果显示，小明出现的是右手指的骨折。

随后，外周关节X光片检查结果显示右手指棘上方骨头水平撞裂断，由于骨折
位置处于骨节间，骨折位置较为扑朔迷离，受伤程度较为严重，不能用腰带丝绳固定，选择用放射学手法处理，安排小明患手指骨折整复期的诊疗项目。

在小明的病程上，医生会作出层层书写：首先，提供量表评估，拟定量表字段，评估患者收缩压、舒张压及脉搏值，对患者有无运动功能障碍等。

其次，完成临床物理检查及X片检查，及安排手术细节步骤，如发炎、张力增高、继发性感染及术后Magi回访调查等。

最后，医生会指导患者购买中药药浴，定期进行按摩治疗，
并进行某些零星的拔罐推拿手法，持续进行身体的恢复康复训练，循序渐进，促进患者自身关节功能恢复，尽快恢复正常活动能力。

综上所述，患者小明的右手指骨折的首次病程记录模板，大致如下：
1. 量表评估：收缩压、舒张压及脉搏值，运动功能障碍情况；
2. 临床物理检查及X片检查：外周关节X光片检查，右手指棘上方骨头水平撞裂断，撞击处较为扑朔迷离，较严重；
3. 拟定手术细节步骤：发炎、张力增高、继发性感染及术后Magi回访调查等；
4. 治疗：药浴、按摩治疗，拔罐推拿手法，身体恢复康复训练；
5. 随访：定期进行某些检查。

术后(首次)病程记录

2010年03月31日16时10分术后首次病程记录手术时间：2010年03月31日14时00分—16时00分术中诊断：1、左股骨粗隆骨折；2、2型糖尿病；3、高血压病2级，高危麻醉方式：腰硬联合麻醉手术方式：左股骨粗隆骨折切复DHS内固定术手术简要过程：麻醉生效后，平卧位，左臀部垫高，常规消毒铺巾，贴护肤膜。

取左髋外侧作纵弧形切口，长12cm。

逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离，显露出左股骨上段外侧骨皮质及暴露股骨粗隆，见左股骨粗隆间顺转子间骨折伴错位，骨折呈粉碎性，于小转子水平在1350角度器下穿入一枚导针至股骨头颈内，C型臂X线机透视正侧位像，见导针位置满意，测深选取75mm 长DHS拉力螺钉。

用组合绞刀扩孔、并攻丝，拧入DHS拉力螺钉，取3孔DHS 套筒钢板套入髋螺钉，使之紧贴股骨外侧皮质，逐一钻孔、测深，用螺钉予以固定。

并拧入DHS尾钉以加压骨折端。

再次透视满意，活动左髋关节良好。

清点器械敷料无误，冲洗创口，放置引流管一根，用1#可吸收线、4号丝线、皮肤缝合器逐层缝合关闭切口，无菌敷贴包扎，引流管接负压瓶。

术毕。

术毕安返病室。

目前生命体征平稳。

术后处理措施：1、抗生素预防感染：头孢噻肟钠 2.0，静滴，一次/12小时。

2、活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨：血栓通冻干粉300mg，静滴，一次/天；甘油果糖注射液250ml 静滴，一日一次。

术后注意事项：1、注意切口渗血、疼痛情况；2、注意患肢血循、感觉；3、严格糖尿病饮食，术后每月来院复查，有情况随诊。

曹荣旗2010年03月21日08时30分患者切口疼痛能忍，敷料见渗血迹，今嘱停皮片引流，切口行换药，患肢无麻木，嘱患肢行循序功能练习。

患者今晨空腹血糖为9.8mmol/L，嘱严格糖尿病饮食。

继前预防感染，监测、控制血糖，活血化瘀及消肿治疗，继观。

曹荣旗2010年03月22日08时30分曹荣旗副主任医师查房：患者右手指无明显麻木，患侧手指轻度肿胀，嘱行患侧手指、腕关节屈伸功能练习，尽快恢复关节功能，以防关节僵硬，同时需行右肩、肘关节练习，防止肩、肘并发症发生。

术后首次病程记录时限

术后首次病程记录时限
摘要：
一、引言
二、术后首次病程记录的定义与作用
三、术后首次病程记录的时限要求
四、术后首次病程记录的内容与注意事项
五、总结
正文：
【引言】
术后首次病程记录是医护人员对患者手术后病情变化的第一手资料记录，对于评估患者的病情、制定治疗方案及术后康复具有重要意义。

本文将围绕术后首次病程记录的时限要求进行详细阐述。

【术后首次病程记录的定义与作用】
术后首次病程记录是指患者手术结束后，医护人员对患者病情、生命体征、治疗措施及康复情况等方面的初次记录。

术后首次病程记录有助于医护人员及时了解患者病情变化，为患者提供及时、有效的治疗与护理。

【术后首次病程记录的时限要求】
根据我国《病历书写规范》规定，术后首次病程记录应在患者手术结束且病情稳定后24小时内完成。

病情稳定的判断依据包括：生命体征稳定，无严重出血、感染等并发症，患者神志清楚，能够配合医护人员的评估。

【术后首次病程记录的内容与注意事项】
术后首次病程记录应包括以下内容：患者基本信息、手术名称、手术时间、麻醉方式、术后生命体征、术后病情描述、术后治疗措施及术后医嘱等。

在书写过程中，医护人员应注意以下事项：
1.确保信息准确无误，避免错漏。

2.记录要客观、详实，避免主观臆断。

3.遵循病历书写规范，字迹清晰、表述规范。

4.注重患者隐私保护，避免泄露患者信息。

【总结】
术后首次病程记录是评估患者术后病情的重要依据，对患者的治疗与康复具有重要意义。

术后首次病程记录

[规定]术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

[解读]1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。

②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。

③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。

④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。

2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。

3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。

4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。

5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。

6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等)例12008年05月26日19：00 术后病程记录患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。

麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。

于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于左右。

拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在左右。

用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。

再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。

遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。

术后首次病程记录模板

XX市XX医院
术后首次病程记录
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]
患者，马兰，女，25岁，术前诊断：1、G
1P
孕40+1w单活胎头位先兆临产；2、胎膜早
破；3、左（L)侧腹股沟直疝。

因“足月活胎、胎膜早破、社会因素”于2011年12月1日00:55在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。

患者取仰卧位平躺于手术台上，麻醉起效后常规消毒、铺巾，取耻骨联合上约4cm处作一个长约15cm的手术切口，并逐层开腹。

术中见子宫下段形成尚可，沿返折处切开子宫，切口下为胎儿的右侧面颊部，吸尽羊水，内旋胎头，于01:03以LOA方式手术助勉一女活婴，断脐后交台下处理。

缩宫素针10u宫体注射，徒手剥离胎盘，纱布拭净胎膜，用碘伏纱球擦拭宫腔后，用1号可吸收线连续锁扣缝合子宫全层。

之后请外科李建民主任协助进行左（L)侧腹股沟直疝修补术，术中用常州市三联星海医疗器械制造有限公司生产的疝修补片一套（生产批号：1106501）。

清理盆腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血之后，逐层关腹。

术中麻醉效果佳，患者生命体征平稳,术中出血约300ml，留置尿管通畅，色清亮，量约300ml，补液1000ml，术毕血压120/80mmHg,手术顺利，安返病房，给予抗炎对症支持治疗。

术后诊断：1、G
1P
1
孕40+1w单活胎头位剖宫产；
2、胎膜早破；
3、左（L)侧腹股沟直疝修补术后。

主治医师：
年月日时分。

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录书写要求1.手术记录是指手术者书写的反响手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。

特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。

2.手术记录应当另页书写，内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。

严格按照?临床技术操作标准?进行手术和记录。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。

（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。

如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等〔术后将其标志产品信息的条形码贴入病历〕。

手术方式及步骤必要时绘图说明。

（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。

培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。

（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

（8）如改变原手术方案，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需说明理由，并告知患方，重新签署手术同意书前方可实施新的手术方案。

3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名〔包括外请专家手术时〕4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

手术记录及术后第一次病程书写制度

手术记录书写要求1.手术记录是指手术者书写的反映手术的一般情况，手术通过，术中发现和处置等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。

特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。

2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术通过、术中出现的情况处置等。

严格依照《临床技术操作规范》进行手术和记录。

手术通过、术中出现的情况及处置应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方式，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。

（2）探查情况及主要病变部位、大小、与临近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。

如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方式，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数量和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各类特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。

手术方式及步骤必要时画图说明。

（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。

培育、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

（6）术中患者耐受情况，失血量，术顶用药，输血量，特殊处置和抢救情况。

（7）术中麻醉情况，麻醉效果是不是满意。

（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，从头签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必需有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者别离书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全数书写。

术后第一次病程记录书写要求1术后第一次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

术后病程记录及病程记录

术后病程记录时间：患者王仲，男，51岁，主因左下肢青筋迂曲20余年局部条索结块肿痛半月入院，入院诊断：1.下肢静脉曲张，2.血栓性浅静脉炎，3.淤积性皮炎，4.2型糖尿病。

经充分术前准备，排除手术禁忌后于今日8：30在腰硬联合麻醉下行左下肢大隐静脉高位结扎并经皮静脉内激光成形术，手术过程顺利，术中出血不多，术后给与消炎、活血、消肿、补液等治疗。

并嘱抬高患肢，去枕平卧6小时，禁食水6小时，6小时后尽早下床活动，防止深静脉血栓发生。

给予刀口微波治疗促进刀口部创面愈合。

密观病情变化。

李晓东2013-03-06 10:48 李浩杰副主任医师查房今日术后第１天，李浩杰主任查房，患者病情平稳，精神可，术肢切口疼痛可耐受，已正常进食，并下地活动。

晨起体温不高。

查：术肢敷料清洁干燥，未见明显渗血渗液，肢端血运可。

继予抗感染、改善循环、消肿液体静点。

嘱患者抬高患肢，适度运动。

给予术后汤口服，以清热益气活血化瘀通络为治则，处方如下：甘草6g 白术12g 泽兰15g 泽泻15g益母草15g 猪苓12g 金银花10g 紫花地丁12g茯苓12g 桂枝 6g日一剂，水煎取汁300ml,分两次温服李浩杰/李晓东2013-03-07 12:52 胡满香主治医师查房今日术后第2天，患者病情平稳，术肢切口疼痛不著。

已排气、便。

纳寐可，二便调。

查体：T36.2℃，术肢敷料清洁干燥，未见明显渗血渗液。

肢端血运可。

昨日测早餐前快速血糖7.4mmol/L,治疗继前，继观。

胡满香/李晓东2013-03-08 12:54今日术后第3天，患者病情平稳，晨T36.1℃。

给予换药，见各切口对合良好，无红肿渗出。

小腿胫前轻度指凹性水肿。

原足靴区色素沉着较前变淡。

停抗生素、及七叶组液。

继予脉管复康片、地奥司明、清脉止痛胶囊口服辅助活血化瘀减轻肿胀。

病情平稳，改为Ⅲ级护理。

继观。

李晓东2013-03-11 14:12 李浩杰副主任医师查房患者精神可，病情平稳，肢体无明显憋胀、肿痛，术肢切口无明显疼痛。

首次病程记录书写范例

首次病程记录书写范例1．病例特点：（1）青年女性，24岁，病程1月（2）临床表现：咳嗽，活动后气促。

（3）既往：体健，否认结核，心脏病等病史。

（4）体查：口唇无发绀，双肺呼吸音低，由下肺可闻及少量爆裂音。

P2>A2.（5）辅查：……2．诊断依据（1）咳嗽，活动后气促1月（2）体查：口唇无发绀，双肺呼吸音低，由下肺可闻及少量爆裂音。

P2>A2 （3）辅查：（4）……3．鉴别诊断：（1）……（2）……4．初步诊断：（1）咳嗽查因5．诊疗计划：（1）护理常规（2）完善相关检查（3）对症支持处理首次病程记录因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。

一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。

末次月经2008、9、20。

2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.112>、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。

3>、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。

二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。

依据:1>转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2>、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3>、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

术后首次病程记录

术后首次病程记录患者姓名：xx××，性别：男性，年龄：48岁，民族：×族，婚姻状况：已婚。

xx：xx金星籍，现在住址：金星市光照乡折射村17组，因“右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周”于2009年04月09日下午02：00入住金星市光照乡人民卫生院。

病史由其大哥代述，可靠程度：可靠，记录于当时。

一、病史特点如下：1．男性中年患者，48岁；2．右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周；3．1个月前，患者于劳动时不慎被石头从高处落下，致右下肢砸伤。

当时，患者昏迷不醒，右下肢流血不止。

约10分钟后，病人自行苏醒，被路人发现后通知亲人。

其亲人感到后立即将其送往金星市第一人民医院。

该院给予简单清创包扎、石膏固定及抗炎治疗（具体治疗不详）。

3天后，因没有经济而未能继续治疗，被迫出院。

回家后其患亲人将其用不名中草药敷于患处（具体治疗不详）。

2周前，患者膝关节以下皮肤肌肉变黑，流脓性分泌物，并且发出难闻性恶臭味。

为了保住生命及明确诊治，患者亲人求助金星市民政局、光照乡人民政府及光照乡人民卫生院。

通过金星市卫生局和光照乡人民政府同意后于2009年04月09日下午02：00入光照乡人民卫生院。

患者病后精神、饮食、睡眠极差。

小便无明显异常，大便每2—3日解一次，为黄软便，量约50---70g。

体重原来的60.5㎏下降至31.0㎏。

4.既往xx：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“麻风”、“非典型肺炎”等传染病，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等遗传性疾病。

5．PE：T82.2°C R 23次/分P142次/分BP 。

发育正常，营养极差，慢性痛苦病容，面色苍白，担架抬入病房。

神志欠清晰，精神萎靡，时而吐字不清，体健欠合作。

皮肤粘膜、巩膜无黄染，但全身皮肤苍白。

头颅五官无畸形，颈软，气管居中。

双眼对光反射灵敏，瞳孔无散大，d≈2.6㎜。

双肺呼吸音清，双侧呼吸度基本一致，未闻及干湿性啰音。

术后首次病程记录时限

术后首次病程记录时限【实用版】目录1.术后首次病程记录的概念2.术后首次病程记录的时限3.术后首次病程记录的重要性4.术后首次病程记录的注意事项正文术后首次病程记录是指在患者接受手术治疗后，医护人员对患者的病情、手术情况以及术后护理等情况进行首次记录，以便于对患者的术后康复情况进行跟踪和评估。

术后首次病程记录的时限通常为手术后 24 小时内，具体时间可能会因医院和科室的规定而有所不同。

术后首次病程记录的时限是为了确保医护人员能够在患者术后的早期阶段了解患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的问题。

这一阶段的患者病情往往较为不稳定，医护人员需要密切关注患者的生命体征、伤口情况、术后疼痛程度等，以及患者术后的康复计划和护理措施的实施情况。

术后首次病程记录的重要性在于，它为医护人员提供了一个全面了解患者术后情况的机会。

这些记录可以帮助医护人员及时发现患者术后的并发症，如出血、感染、脏器功能不全等，并及时采取相应的处理措施。

此外，术后首次病程记录还可以为后续的康复治疗和护理提供重要的依据，有助于制定合理的康复计划和护理方案。

在撰写术后首次病程记录时，医护人员应注意以下几点：1.记录内容应全面、准确、详尽，包括患者的基本信息、手术情况、术后生命体征、伤口情况、术后疼痛程度、康复计划和护理措施等。

2.记录应遵循时间顺序，首先记录手术结束时间，然后依次记录各个时间段的患者状况。

3.记录应使用专业术语，表述清晰、简洁，避免使用模糊或容易引起误解的表述。

4.记录中应注明医护人员的姓名和职称，以示负责。

总之，术后首次病程记录是医护人员对患者术后情况的第一次全面记录，具有重要的临床意义。