《腹膜透析相关感染的防治指南》要点
腹透相关腹膜炎及外口感染的防治
通过饮食、锻炼和保持 良好的生活习惯，提高
患者的免疫力。
腹透外口感染的治疗方法
局部处理
对感染部位进行局部清洁、消 毒，并使用适当的抗生素药膏
。
系统性抗生素治疗
根据感染的细菌种类和严重程 度，给予患者适当的抗生素治 疗。
拔除或更换导管
在严重感染或反复感染的情况 下，考虑拔除或更换导管。
其他治疗
如物理治疗、支持治疗等，以 促进感染的康复。
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腹透相关腹膜炎及外 口感染的防治
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• 引言 • 腹透相关腹膜炎的防治 • 腹透外口感染的防治 • 案例分析 • 总结与展望
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PART 03
腹透外口感染的防治
腹透外口感染的病因
01
02
03
04
操作不规范
腹透操作过程中，如未严格遵 循无菌原则，可能导致细菌进
入腹腔，引发感染。
免疫力低下
患者免疫力低下时，对感染的 抵抗力减弱，容易发生腹透外
口感染。
皮肤菌群
腹透管外口周围皮肤上寄生的 菌群，在特定条件下可侵入皮
下组织，引发感染。
PART 04
案例分析
成功防治腹透相关腹膜炎及外口感染的案例
案例一
患者李某，男性，52岁，因尿毒症接受腹膜透析治疗。在接受治疗期间，严格 遵守医生建议，定期进行复查和消毒处理，未发生腹透相关腹膜炎及外口感染。
如何预防腹透管的感染发生
如何预防腹透管的感染发生腹透治疗是一种常见的透析方法，但在使用腹透管时，患者容易发生感染。
腹透管的感染不仅会延长患者的住院时间，还会增加治疗的负担。
因此，预防腹透管的感染发生是至关重要的。
本文将介绍一些有效的预防腹透管感染的方法。
1. 注意手卫生手是一种常见的细菌携带者，因此保持良好的手卫生是预防腹透管感染的首要步骤。
在处理腹透管之前，务必先用肥皂和温水彻底洗手，至少持续20秒。
洗手后，用纸巾或干净的毛巾擦干手，确保手部完全干燥。
避免直接接触腹透管，使用无菌手套进行操作。
2. 消毒腹透插管皮肤每次更换腹透插管贴膜或进行其他操作时，要首先对插管皮肤进行消毒。
使用适当的消毒液（如酒精或碘酒），在操作前将消毒液涂抹在插管皮肤区域，并等待数分钟，使其干燥。
避免使用双手直接接触插管皮肤，以免造成交叉感染。
3. 确保培养的洁净环境腹透病房或治疗区要保持洁净的环境，避免过多的细菌滋生。
定期清洁地板、床铺、家具等物品，并在必要时进行消毒。
确保使用无菌器械和耗材，避免交叉感染。
4. 定期更换腹透插管贴膜腹透插管贴膜是预防感染的重要措施之一。
根据医生的建议和相关护理程序，定期更换腹透插管贴膜，避免长时间使用同一片贴膜。
在更换时，注意保持操作环境的洁净，并使用无菌器械进行操作。
5. 注意腹透管的护理腹透管的护理非常重要，需遵循相关护理原则。
定期观察腹透管周围的皮肤是否有红肿、渗液、瘙痒等异常情况，及时发现并处理。
避免外力拉扯或剧烈活动，以免腹透管脱落或损坏。
定期清洁腹透管的周围皮肤，使用肥皂和温水轻轻擦拭，然后用干净的毛巾轻轻拍干，保持周围清洁卫生。
6. 饮食和生活习惯保持良好的饮食和生活习惯，有助于增强身体的免疫力，从而降低感染的风险。
均衡饮食、适量运动，远离烟草和酒精等不良习惯，保持心情愉快，有助于提高身体的免疫功能。
7. 注意避免交叉感染腹透管的感染不仅可能来自外源性细菌，还可能来自自身病患者的其他感染部位。
因此，在处理腹透管时要避免交叉感染。
腹膜透析相关感染
《腹膜透析相关感染》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•腹膜透析感染概述•腹膜透析感染的预防•腹膜透析感染的诊断与治疗•腹膜透析感染的案例分析•总结与展望01腹膜透析感染概述腹膜透析感染是指在进行腹膜透析过程中，由于细菌、病毒或其他微生物等病原微生物引起的腹膜及腹膜内组织感染性疾病。
定义根据感染发生的部位和性质，腹膜透析感染可分为腹腔感染、腹膜透析导管相关性感染和全身感染等。
分类定义与分类直接污染在进行腹膜透析时，如果操作不规范或使用不洁的器械、溶液等，可能导致细菌、病毒等微生物直接污染腹膜透析液，从而引发感染。
血行播散由于腹膜透析管插入血管，可能导致细菌、病毒等微生物通过血流进入腹膜，引发感染。
腹腔内感染患者原有腹腔内感染或手术引起的腹腔内感染，可能导致腹膜透析时感染的传播。
感染发生机制1感染对腹膜透析的影响23感染会导致腹膜炎症和水肿，降低腹膜的渗透性和透析效果。
降低透析效果感染会导致腹痛、发热等症状，增加患者的痛苦和不适感。
增加患者痛苦感染如果不及时治疗和控制，可能进一步加重患者的病情，甚至危及生命。
加重病情02腹膜透析感染的预防03避免不必要的触摸在操作过程中，尽量避免不必要的触摸，以减少细菌的传播。
严格遵守操作规范01掌握正确的消毒方法在腹膜透析过程中，必须严格遵守操作规范，确保每次操作都进行严格的消毒，以减少感染的风险。
02正确更换透析液遵循医生或护士的指导，正确地更换透析液，避免在更换过程中引起感染。
定期检查与监测定期检查透析液定期检查透析液，以确保其质量和清洁度。
定期检查患者的身体状况定期检查患者的身体状况，包括体温、血压、白细胞计数等，以监测是否有感染的迹象。
及时进行实验室检查在怀疑有感染时，及时进行实验室检查，以确定是否有细菌感染。
合理使用抗生素在医生指导下使用抗生素在腹膜透析过程中，如果患者出现感染症状，应在医生指导下使用抗生素进行治疗。
注意抗生素的副作用在使用抗生素时，应注意观察其副作用，如过敏反应、肝功能损害等，以确保患者的安全。
腹膜透析相关感染的方案专家讲座
腹膜透析相关感染的方案
第13页
预防性抗生素使用方法
广泛牙科操作之前两小时口服一次阿莫西林 （2g）是有理由。
经结肠镜行息肉切除术操作之前，氨苄西林 （1g）加一个氨基糖苷类药品，要或不要甲硝 唑，可能会降低腹膜炎风险。
推荐在包括腹部或盆腔操作（比如结肠镜，肾 移植或子宫内膜活组织检验）之前要把腹部腹 透液排空。
腹膜透析相关感染的方案
第10页
天天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用 莫匹罗星一样能降低出口处金葡菌感染， 而且对降低出口处铜绿假单孢菌感染更 为有效 。
腹膜透析相关感染的方案
第11页
培训方法
培训方法影响PD感染风险。 患者一定会被教授无菌技术，如强调恰
当洗手技术，必须被教授什么是污染， 以及对污染作出恰当反应 。
没有明确证据证实短程使用氨基糖甙类药会损 害残肾功效 。
腹膜透析相关感染的方案
第30页
单一治疗也是可能。在随机试验中，亚胺培南/ 西司他丁（500mg IP 存腹6小时，以后 100mg/2L IP）治疗腹膜炎效果和头孢他定加 头孢唑啉一样（Leung ）。在另一个随机试验 中，头孢吡肟（2g IP 存腹时间>6小时，以后 1g/天 IP 连续使用9天）治疗CAPD相关腹膜 炎效果和万古霉素加奈替米星一样
一旦知道了培养和药敏结果，抗生素治 疗应作适当调整。
高转运和高透析去除病人排泄抗生素速 度较快。这类病人剂量调整还不清楚， 不过临床医生用高剂量应该是错。
腹膜透析相关感染的方案
第34页
难治性腹膜炎
当适当抗生素使用５天而没有反应确定 为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹 膜以备未来使用。
腹膜炎治疗首要目标应是最正确治疗和 腹膜保护，而不是挽救导管。尝试延长 难治性腹膜炎治疗就会和延长住院时间， 腹膜损害，甚至死亡相联络。
腹膜透析相关性感染指南
ISPD指南/推荐腹膜透析相关感染推荐方案2005年更新腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。
它可造成患者技术失败和住院，有时和死亡相关。
严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。
因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。
（1-8）在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，指南在1983年首次被发表，并分别干1989，1993，1996和2000年进行了修订（9-11）。
最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中包括了腹膜炎预防部分。
鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，工作组在本指南里扩展了腹膜炎预防部分。
指南由五个部分组成:第一部分PD相关感染的预防第二部分出口处和隧道感染第三部分腹膜炎的最初表现和治疗第四部分腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)第五部分未来的研究方向本指南是以循证医学为依据的。
参考文献并未涵盖自1966年以来发表的所有关干PD患者腹膜炎的9000多篇文献，而是选择工作组认为重要的文献。
指南并非单以随机对照试验为基础，因为这样的研究在PD患者中是有限的。
如果没有确切的依据，但工作组成员认为拥有的经验足以提出某种建议，则被称为"基于意见"。
本指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。
每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，酌情调整方案。
工作组的成员是经过仔细挑选的。
首先，从世界范围内选择发表PD感染文章较多的肾病学家，尤其纳入了来自PD快速增长的亚洲地区的肾病学家。
其次，特邀微生物学(Kuijper)，药物治疗(Bailie)，感染性疾病(Bailie)和免疫学(Holmes)方面的专家作为成员。
本指南仅适用于成人，儿童指南另行发表，为了协调一致，工作组成员中也选入了一个儿科医师(Schaefer)。
第三，由于护士在PD感染的预防和护理中起了非常重要的作用，工作组还包括两个护士(Bernardini and Uttley)。
第一部分:PD相关感染的预防每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。
腹膜透析相关感染
患者教育与依从性挑战
01
02
03
缺乏健康教育
部分患者对腹膜透析相关 感染的认识不足，缺乏正 确的健康教育。
依从性差
部分患者治疗不规范、不 按时复查，导致感染反复 发作。
心理压力大
长期治疗对患者心理造成 较大压力，影响治疗依从 性。
06
研究进展与展望
研究进展
01
微生物学研究
对腹膜透析相关感染的微生物学研究显示，细菌是最常见的病原体，
加强消毒措施
对患者和环境进行严格的消毒，减少耐药菌 株的传播。
调整治疗方案
支持治疗
对于多次发生耐药菌株感染的患者，应考虑 调整透析方案、加强免疫防御等措施来预防 感染的发生。
对患者进行营养支持、补液等支持治疗，提 高患者的免疫力，促进病情恢复。
05
临床现状与挑战
临床现状
高感染风险
腹膜透析患者容易受到感染， 感染率较高。
免疫系统调节不当
可能导致患者抵抗力下降，增加感染的风险。
建议措施
根据患者的免疫状况，进行免疫调节，如使用免疫增强药物等。同时，鼓励 患者接种疫苗，提高特异性免疫力，降低感染风险。
04
诊断与治疗方法
诊断方法
临床表现
根据患者的临床表现，如发热、 腹痛、恶心、呕吐等，可以初步 判断是否发生了腹膜透析相关感 染。
实验室检查
包括血常规、尿常规、腹水检查 等，能够检测出白细胞计数增高 、中性粒细胞比例增加、腹水白 细胞计数和中性粒细胞比例增加 等感染征象。
影像学检查
如B超、CT等，可以发现腹腔脓 肿、局部积液等感染并发症。
治疗方法
抗生素治疗
根据感染的病原菌，选择敏感抗生 素进行治疗，一般为静脉给药，治 疗时
腹膜透析相关性感染指南
ISPD指南/推荐腹膜透析相关感染推荐方案2005年更新腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。
它可造成患者技术失败和住院，有时和死亡相关。
严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。
因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。
（1-8）在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，指南在1983年首次被发表，并分别干1989，1993，1996和2000年进行了修订（9-11）。
最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中包括了腹膜炎预防部分。
鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，工作组在本指南里扩展了腹膜炎预防部分。
指南由五个部分组成:第一部分 PD相关感染的预防第二部分出口处和隧道感染第三部分腹膜炎的最初表现和治疗第四部分腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)第五部分未来的研究方向本指南是以循证医学为依据的。
参考文献并未涵盖自1966年以来发表的所有关干PD患者腹膜炎的9000多篇文献，而是选择工作组认为重要的文献。
指南并非单以随机对照试验为基础，因为这样的研究在PD患者中是有限的。
如果没有确切的依据，但工作组成员认为拥有的经验足以提出某种建议，则被称为"基于意见"。
本指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。
每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，酌情调整方案。
工作组的成员是经过仔细挑选的。
首先，从世界范围内选择发表PD感染文章较多的肾病学家，尤其纳入了来自PD快速增长的亚洲地区的肾病学家。
其次，特邀微生物学(Kuijper)，药物治疗(Bailie)，感染性疾病(Bailie)和免疫学(Holmes)方面的专家作为成员。
本指南仅适用于成人，儿童指南另行发表，为了协调一致，工作组成员中也选入了一个儿科医师(Schaefer)。
第三，由于护士在PD 感染的预防和护理中起了非常重要的作用，工作组还包括两个护士(Bernardini and Uttley)。
第一部分:PD相关感染的预防●每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。
腹膜透析相关感染
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目录
• 感染概述 • 腹膜透析相关感染 • 预防与控制 • 治疗与干预 • 研究进展与趋势
01 感染概述
定义与分类
定义
腹膜透析相关感染（Infection in Peritoneal Dialysis）是指在进行腹膜透析治 疗过程中，由于各种原因导致的腹膜、腹腔或腹壁的感染。
治疗
治疗主要包括局部消毒、抗生素 治疗以及必要时引流等措施。
03 预防与控制
患者教育
了解腹膜透析
向患者及其家属详细介绍腹膜 我管理能力。
强调个人卫生
教育患者保持良好的个人卫生习惯 ，包括勤洗手、佩戴口罩、避免触 摸眼睛和鼻子等。
强调饮食卫生
04 治疗与干预
抗生素治疗
抗生素选择
根据感染的种类和程度，选择适当的抗生素进行治疗。通常选用广 谱抗生素，覆盖可能的致病菌。
用药途径和时间
抗生素可通过口服、静脉注射和腹腔内给药等途径给予。根据感染 的严重程度和患者的具体情况，确定抗生素的用药时间和剂量。
疗效评估
定期进行血液和腹腔液检查，以监测感染指标和评估抗生素疗效。若 感染症状持续存在或加重，可能需要调整抗生素治疗方案。
隧道感染
原因
隧道感染主要是由于细菌 等微生物通过腹膜透析管 隧道进入体内引起。
症状
隧道感染的主要症状包括 发热、腹痛、寒战、恶心 和呕吐等。
治疗
治疗主要包括抗生素治疗 、引流和必要时需拔除腹 膜透析管等措施。
出口感染
原因
出口感染主要是由于细菌等微生 物通过腹膜透析管出口处进入体
内引起。
症状
出口感染的主要症状包括局部红 肿、疼痛、渗出以及发热等。
腹膜透析相关感染诊疗规范
腹膜透析相关感染诊疗规范腹膜透析(腹透)相关感染并发症包括腹透相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染，其中后两者统称为导管相关感染。
以腹透相关腹膜炎为代表的腹透相关感染是腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一。
1 腹透相关腹膜炎的诊断和治疗1.1 腹透相关腹膜炎的诊断1.1.1 腹透相关腹膜炎的诊断标准腹透相关腹膜炎指患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。
腹透患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：1)腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热；2)透出液中白细胞计数>100×106／L，中性粒细胞比例>50％；3)透出液培养有病原微生物生长。
1.1.2 腹透相关腹膜炎的实验室检查(1)透出液标本的留取。
怀疑腹透患者发生腹膜炎时，应立即取透出液标本送检(以首袋出现浑浊的透出液为最佳)进行白细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。
若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37℃。
如自动腹透(APD)患者就医时为干腹，需注入至少1L腹透液留腹1～2h再引流留取标本送检。
(2)透出液细胞分类计数。
透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100×106／L、中性粒细胞比例大于50％，表明存在炎症，腹膜炎的可能性最大。
腹透液留腹时间较短的APD患者怀疑发生腹膜炎时，如果透出液中性粒细胞比例超过50％，即使白细胞总数少于100×106／L，仍需高度考虑发生腹透相关腹膜炎，应进一步完善检查以明确诊断。
(3)透出液涂片革兰染色。
透出液涂片革兰染色有助于判断致病原是革兰阳性菌、革兰阴性菌或酵母菌。
(4)透出液微生物培养。
微生物培养可明确腹透相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。
培养的常规方法为将5～10ml透出液直接注入血培养瓶，该方法的培养阳性率应大于80％。
腹膜透析相关感染的防治
弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒
真菌性腹膜炎旳治疗
• G染色/显微镜检或培养发觉酵母菌或其他真菌
拔管
氟孢嘧啶*：
负荷剂量：2g，po 维持剂量：1g/d. po
联合：
氟康唑200mg，po
重新评估真菌菌属和MIC 拔管后治疗10天**
腹膜炎旳治疗时间
腹膜炎患者评估和试验室检验
0小时 环节1
评估＃ 腹透引流液混浊和/或腹痛
评估出口处和皮下隧道
环节2
腹透引流液细胞计数/分类， G染色，培养＃＃
腹透引流液细胞计数>100mm3WBC‘s (poly50%)
开始经验治疗
腹膜炎患者评估和试验室检验
环 24-48h • 检验腹透液培养和药物敏感试验成果***
感染旳原因学分析
操作错误/腹透液和管路污染 近期出口处感染 近来一次腹膜炎发生情况 便秘/腹泻 腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免
疫机能降低、内窥镜检验、牙科治疗
感染旳病原学分析
监控全部PD有关感染(涉及出口处感染和腹 膜炎)旳可能致病原因和培养成果
调查腹膜炎复发旳频率 针对每一次腹膜炎旳发生，进行根本旳病因
抗生素留腹时间至少要求6小时 中心个体化
根据各中心既往腹膜炎致病菌旳药敏选择经验 性抗生素
腹膜炎经验性治疗
开始经验性治疗
环 节
•
选择同步覆盖符合G＋菌和G-菌旳广谱抗生素
1 • 药物选择根据患者既往旳资料和本中心药敏成果
而定
环 • 腹透引流液极度混浊患者， 节 • 在腹透液中加入肝素（500U/L)能够预防纤维蛋白 2 阻塞
采用抗生素清除技术清除透出液中旳抗生素以放大 培养成果
腹膜透析相关感染的防治
最终治疗方案
腹膜炎的前期处理
• 对于腹痛严重中，为缓解患者疼痛，可适 当使用腹透液冲洗腹腔，但一般不超过3次 （多次的腹腔冲洗可致腹腔内的抗炎物质 大量丢失，不利于腹膜炎的控制）
• 应及时更换新的九寸短管。
停用头孢他定或氨基糖甙 类
继续使用头孢菌素, 加用利 福平600 mg/d p.o.
如为甲氧西林抵抗菌株， 改用万古霉素或替考拉宁 可加用利福平5-7天（体重 ＞50kg，600 mg/d p.o， ＜50kg ，450 mg/d p.o） 利福平疗程因控制在1周内 以免产生结核菌耐药
停用头孢他定或氨基糖 甙类药物 继续使用头孢菌素
换液过程
Titaneum/连接短管 腹透管
造成病原体侵入的外在原因
占80%以上：
• 植管时污染 • 透析液过期、透析液袋破损 • 换液技术造成污染 • 护理人员更换输液管时污染 • 导管破裂或管路接头松脱 • 加药过程污染 • 导管出口处或隧道感染
造成病原体侵入的内在原因
约占20% ： • 因肠道疾病，如便秘或腹泻引起肠道
绿脓杆菌性腹膜炎
• 常与导管感染相关，一般情况下需拔除导 管，给予两种抗生素联合治疗
– 口服喹诺酮类抗生素 – 腹腔给予头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素或氧
哌嗪青霉素
其他G- 微生物感染
占50%以上 3. 透出液培养有病原微生物生长
以上三条标准中符合两条诊断可成立
完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发 作称为复发性腹膜炎
临床表现
• 1.腹透液混浊是最早出现和最常见的表现，甚至 可于腹痛之前出现，其特点是突然出现，而不是 逐渐混浊。
《腹膜透析相关感染的防治指南》要点
《腹膜透析相关感染的防治指南》要点前言腹膜透析（腹透）相关腹膜炎是腹透患者最常见的并发症之一，也是导致腹透患者技术失败的主要原因。
此外，腹膜炎显著增加腹透患者住院率和病死率。
严重腹膜炎可导致腹透患者腹膜功能衰竭、死亡，尤其是长透析龄和老年腹透患者。
随着腹透导管连接及相关技术的提高，腹膜炎发生率已大幅下降，但仍然是制约腹透发展的主要原因。
国外腹透中心报道腹膜炎发生率为0.06～1.66次/病人年，我国大型腹透中心报道为0.14～0.17次/病人年。
因此，腹透相关腹膜炎的规范化诊治仍然是推进腹透事业的重要环节。
证据来源第一部分腹透相关腹膜炎的定义、临床表现、诊断、鉴别诊断和原因评估一、腹透相关腹膜炎的定义和术语腹透相关腹膜炎的定义：腹透治疗过程中，由于污染、肠源性感染、导管感染及医源性操作等原因，造成致病原侵入腹腔，导致的腹腔内急性感染性炎症。
再发：上一次腹膜炎治疗完成后4周内再次发生，但致病菌不同。
复发：上一次腹膜炎治疗完成后4周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。
重现：上一次腹膜炎发作治疗完成后4周后再次发生，致病菌相同。
难治腹膜炎：规范的抗生素治疗5d后，症状无改善且透出液未转清亮。
导管相关腹膜炎：腹膜炎与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或其中一处培养阴性。
二、腹透相关腹膜炎的临床表现（一）临床表现腹透相关腹膜炎的常见临床表现为腹透透出液浑浊、腹痛、伴或不伴发热，腹部压痛和反跳痛。
老年患者可仅表现为腹透透出液浑浊和低血压，而腹痛和腹部体征（压痛及反跳痛）不突出。
严重的腹膜炎患者可出现高热、血白细胞显著升高以及低血压或血压值较基础血压明显下降等脓毒血症或感染性休克的表现。
（二）实验室及辅助检查1. 透出液标本的留取：2. 透出液白细胞计数和分类：3. 透出液涂片革兰染色：4. 透出液微生物培养：5. 血培养：6. 大便培养：7. 腹部平片：8. 其他：三、腹透相关腹膜炎的诊断至少符合下列3项中2项或以上者可诊断腹透相关腹膜炎。
腹膜透析管相关性感染的常见问题
腹膜透析管相关性感染的常见问题腹膜透析管相关感染是腹膜透析患者常见的并发症之一，严重影响患者的生存质量和透析效果。
本文将讨论腹膜透析管相关感染的常见问题，并提供相应的解决办法。
1. 什么是腹膜透析管相关感染？腹膜透析管相关感染是指在腹膜透析管插入体内的过程中，细菌或真菌侵入体内，引起感染和炎症反应。
常见症状包括红肿、疼痛、渗液或脓液从插管口处流出等。
2. 腹膜透析管相关感染的发生率如何？根据研究报告，腹膜透析管相关感染的发生率约为0.5-2.0/1000人天。
尽管这一比率相对较低，但由于腹膜透析患者需要长期依赖透析治疗，即使发生一次感染也会对患者的生存质量和透析效果产生很大影响。
3. 腹膜透析管相关感染的常见病原体是哪些？常见的病原体包括葡萄球菌、链球菌、肠道革兰阴性菌等。
葡萄球菌感染是最常见的，并且可能导致血流感染。
4. 腹膜透析管相关感染的危险因素有哪些？腹膜透析管相关感染的危险因素包括：插管技术不当、感染预防措施不完善、长期透析时间、糖尿病、免疫功能低下、慢性肝病等。
5. 如何预防腹膜透析管相关感染？预防腹膜透析管相关感染的措施包括：遵守严格的无菌操作规范、保持透析液的清洁、保持透析管道的通畅、定期更换透析管等。
此外，患者应保持良好的个人卫生，充足的营养和免疫功能。
6. 如何处理已发生的腹膜透析管相关感染？治疗腹膜透析管相关感染的方法包括：使用适当的抗生素治疗感染、对症治疗红肿、疼痛等症状、必要时更换透析管等。
治疗过程中应密切监测患者的病情变化，并及时调整治疗方案。
7. 腹膜透析管相关感染的并发症有哪些？腹膜透析管相关感染的并发症包括：腹膜炎、腹膜破裂、脓肿形成、腹膜囊肿等。
严重情况下，感染还可能导致败血症和多器官功能衰竭。
8. 如何评估腹膜透析管相关感染的严重程度？评估腹膜透析管相关感染的严重程度可通过检查患者的体征、实验室指标以及影像学检查。
常见的评估指标包括白细胞计数、C-反应蛋白、血培养和腹部超声等。
腹膜透析相关感染
腹膜透析导管相关感染得诊断与治疗
出口处感染与隧道感染统称为腹 膜透析导管相关感染,就是导致腹膜 透析相关腹膜炎与拔管得主要原因 之一。
出口处感染
诊断要点:
原因:出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及 细菌定植。金黄色葡萄球菌与铜绿假单胞菌就 是最常见且最严重得致病菌,其她可能得致病原 包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、酵 母菌与真菌等。
其她致病菌导致得腹膜炎
多种革兰阳性菌混合感染引起得腹膜透析 相关腹膜炎通常由接触污染或导管相关感 染引起,根据透出液微生物培养及药敏结果 选用敏感抗生素治疗2 周,通常预后较好。
多种肠道细菌混合感染导致得腹膜透析相 关腹膜炎,可能需要拔管。联合使用甲硝唑 与氨苄西林、头孢她啶或氨基糖苷类抗生 素中得一种静脉抗感染,疗程至少2 周。
铜绿假单胞菌导致得腹膜透析相关腹膜 炎得治疗
病因:铜绿假单胞菌导致得腹膜透析相关腹 膜炎多由出口处或隧道感染引起,通常症状 严重,需积极治疗。
治疗:应根据药敏试验结果联合使用两种敏 感药物进行治疗。当仅有腹膜炎时,可选择 头孢她啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西 林中得一种联合口服喹诺酮类药物进行治 疗,疗程为3 周。
用药途径、用药方式及注意事项:
腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素,可采用连续给药(每次 腹膜透析液交换时均加药)或间歇给药(每天或每间隔若 干天仅在1 次腹膜透析液交换时加药)得方式。
腹膜透析相关腹膜炎患者使用第一代头孢菌素时建议 采用连续给药得方式。
CAPD 腹膜炎患者使用氨基糖苷类抗生素或万古霉素时 建议采用间歇给药得方式。间歇给药时,加入抗生素得 腹膜透析液至少留腹6 h。
腹膜透析相关腹膜炎得拔管与重置
拔管:难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜 炎、药物治疗无效得分支杆菌或多种肠道细菌导 致得腹膜透析相关腹膜炎等须拔管,拔管后应进行 腹膜透析导管残端培养与药敏试验以指导后续用 药。
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《腹膜透析相关感染的防治指南》要点前言腹膜透析（腹透）相关腹膜炎是腹透患者最常见的并发症之一，也是导致腹透患者技术失败的主要原因。
此外，腹膜炎显著增加腹透患者住院率和病死率。
严重腹膜炎可导致腹透患者腹膜功能衰竭、死亡，尤其是长透析龄和老年腹透患者。
随着腹透导管连接及相关技术的提高，腹膜炎发生率已大幅下降，但仍然是制约腹透发展的主要原因。
国外腹透中心报道腹膜炎发生率为0.06～1.66次/病人年，我国大型腹透中心报道为0.14～0.17次/病人年。
因此，腹透相关腹膜炎的规范化诊治仍然是推进腹透事业的重要环节。
证据来源第一部分腹透相关腹膜炎的定义、临床表现、诊断、鉴别诊断和原因评估一、腹透相关腹膜炎的定义和术语腹透相关腹膜炎的定义：腹透治疗过程中，由于污染、肠源性感染、导管感染及医源性操作等原因，造成致病原侵入腹腔，导致的腹腔内急性感染性炎症。
再发：上一次腹膜炎治疗完成后4周内再次发生，但致病菌不同。
复发：上一次腹膜炎治疗完成后4周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。
重现：上一次腹膜炎发作治疗完成后4周后再次发生，致病菌相同。
难治腹膜炎：规范的抗生素治疗5d后，症状无改善且透出液未转清亮。
导管相关腹膜炎：腹膜炎与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或其中一处培养阴性。
二、腹透相关腹膜炎的临床表现（一）临床表现腹透相关腹膜炎的常见临床表现为腹透透出液浑浊、腹痛、伴或不伴发热，腹部压痛和反跳痛。
老年患者可仅表现为腹透透出液浑浊和低血压，而腹痛和腹部体征（压痛及反跳痛）不突出。
严重的腹膜炎患者可出现高热、血白细胞显著升高以及低血压或血压值较基础血压明显下降等脓毒血症或感染性休克的表现。
（二）实验室及辅助检查1. 透出液标本的留取：2. 透出液白细胞计数和分类：3. 透出液涂片革兰染色：4. 透出液微生物培养：5. 血培养：6. 大便培养：7. 腹部平片：8. 其他：三、腹透相关腹膜炎的诊断至少符合下列3项中2项或以上者可诊断腹透相关腹膜炎。
（1）腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；（2）透出液白细胞计数超过100×106/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上；（3）透出液微生物培养阳性。
四、腹透相关腹膜炎的鉴别诊断诊断腹透相关腹膜炎时，临床上需根据患者的性别、年龄、伴随症状等情况进行仔细的鉴别诊断。
五、腹透相关腹膜炎的常见原因和危险因素1. 接触污染：2. 导管出口处和隧道感染：3. 便秘、腹泻或肠道感染、泌尿系感染等。
4. 诊疗操作：5. 其他原因：第二部分腹透相关腹膜炎的初始治疗和后续治疗一、腹膜炎的初始治疗1. 经验性抗生素的选择和用法：经验性抗生素的抗菌谱须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，并根据各中心细菌学监测情况，结合患者既往腹膜炎病史、导管出口处及隧道感染史选用抗生素。
推荐腹透液中加入抗生素留腹治疗。
推荐使用一代头孢菌素（如头孢拉定或头孢唑啉）联合三代头孢菌素（如头孢他啶）作为腹膜炎的初始治疗方案。
头孢菌素过敏的患者，可用万古霉素替代一代头孢菌素，氨基糖苷类药替代三代头孢菌素。
不推荐把喹诺酮类抗生素作为革兰阴性菌的经验性治疗。
腹透相关腹膜炎腹腔给药可采用间断给药或连续给药，具体剂量见表1。
2. 静脉使用抗生素：严重腹膜炎患者如合并以下情况：发热（体温超过38.5）、血培养阳性、合并肺炎、感染性休克等，建议联合静脉抗生素治疗。
根据患者具体情况可经验性使用第三代头孢菌素或第三、四代喹诺酮类等抗生素治疗。
3. 其他治疗：腹透液浑浊明显者，需在透析液中加入肝素4mg/L预防纤维蛋白凝块堵塞腹透管；如纤维蛋白凝块阻塞透析管，出现出入液不畅者，予生理盐水加压进水，并予尿激酶（5000～20000U加入生理盐水20ml）注入透析管，1～2h后放出，并继续加肝素4mg/L透析液留腹治疗。
4. 腹透方案的调整：5. 密切观察治疗反应：二、腹膜炎的后续治疗（一）根据临床治疗效果和药物敏感试验选用抗生素（二）针对不同特殊病原菌的处理原则1. 凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等，通常为皮肤正常定植菌群，其感染主要由接触污染引起。
初始治疗推荐使用一代头孢菌素，疗程2周；部分对一代头孢菌素耐药，应尽早改用万古霉素治疗。
2. 链球菌和肠球菌：链球菌感染常源于接触污染，要特别注意评估口腔及鼻腔卫生。
可根据药敏结果加用氨基糖苷类药物腹腔间歇用药；若致病菌是耐甲氧西林肠球菌，建议选用万古霉素，疗程通常需要3周。
3. 金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌感染可导致严重腹膜炎，主要是源于导管出口处或隧道感染，也可能源于接触污染。
如为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，建议使用万古霉素或替考拉宁腹腔用药治疗，疗程需3周。
4. 大肠埃希菌：大肠埃希菌腹膜炎的发生可能与便秘或结肠炎有关，也可能是接触污染，是我国腹透患者革兰阴性菌腹膜炎的主要病原菌。
初始治疗方案无效可选用氨基糖苷类药物或亚胺培南/西司他丁，通常对ESBL菌群也有作用。
5. 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌腹膜炎通常较重，多由导管出口或隧道感染引起，病情较重，常需拔管，导致较高的技术失败率，因此需积极治疗。
喹诺酮类是治疗铜绿假单胞菌腹膜炎的常用药物之一，但莫西沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活性较低，需与其他敏感药物联用。
其他对单胞菌有效的药物还包括头孢他啶、头孢吡肟、氨基糖苷类抗生素和哌拉西林等。
6. 其他单一革兰阴性菌：其他单一革兰阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、导管出口处感染、便秘或结肠炎，可见于肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等感染。
头孢菌素药物，如头孢他啶或头孢吡肟均可选用，初治无效时可考虑改用氨基糖苷类抗生素或亚胺培南/西司他丁等。
7. 多种微生物引起的腹膜炎：多种革兰阳性菌引起的腹膜炎，多数源于接触污染或导管感染，需检查患者及照顾者的操作，并检查隧道及外出口。
根据透出液微生物培养及药敏结果选用敏感抗生素治疗2周，通常预后较好。
8. 培养阴性腹膜炎：培养阴性可能是由各种技术或临床方面的原因所致，应询问抗生素使用情况。
初次培养阴性的患者建议重复培养检查，使用抗生素中和瓶，并考虑应用特殊培养技术分离潜在不常见的致病菌。
如初始治疗无效，可考虑经验性使用万古霉素联合氨基糖苷类抗生素留腹的方案积极抗感染治疗，以争取减少腹膜炎相关的导管失败率。
如为难治性腹膜炎，建议拔管。
9. 真菌性腹膜炎：较常见于长期接受多种抗生素或免疫抑制药物治疗以及营养不良、免疫功能低下的患者。
拔管后继续静脉抗真菌治疗，药物可使用氟康唑、卡泊芬净或伏立康唑等，并根据临床疗效和药敏调整，建议拔管后继续抗真菌治疗2周以上。
10. 分枝杆菌腹膜炎：分枝杆菌导致的腹膜炎并不常见，也较难诊断。
抗酸菌染色检查、特殊培养技术和拔管时腹膜病理活检有助于协助诊断。
诊断一旦成立，建议拔管处理。
拔管后继续抗结核治疗。
结核杆菌腹膜炎的治疗方案是基于终末期肾病肺外结核的治疗经验。
（三）特殊类型的腹膜炎治疗1. 再发性腹膜炎：2. 复发性腹膜炎：3. 重现性腹膜炎：4. 难治性腹膜炎：5. 导管相关性腹膜炎：（四）停止腹透及拔除透析管的指征及拔管后重置存在以下情况的患者，建议停止腹透，拔除透析管，改临时或长期血透治疗。
拔管后应剪取腹透导管末端进行培养和药敏检测以指导后续用药，并继续完成后续抗感染疗程。
（1）难治性腹膜炎；（2）合并难治性隧道感染或严重出口处感染；（3）结核菌或真菌感染；（4）病情重，合并脓毒血症、感染性休克或肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎等急腹症；（5）频繁复发的腹膜炎。
关于腹膜炎拔管与腹透管重置的时间间隔尚无确切数据，经验上推荐在患者腹膜炎治愈后2～3周再考虑重新置管。
推荐真菌性腹膜炎的重新置管间隔时间更长。
（五）拔除腹透管后持续腹腔感染问题临床上需注意以下问题并给予相应的处理：1. 局限性腹腔积液或局部脓肿形成，应予超声等检查协助诊断，并在超声引导下穿刺及充分引流，同时完善病原菌培养和药敏检查。
2. 根据腹腔引流液培养结果，及时调整抗感染治疗方案。
3. 及时完善全腹CT，排除胃肠道肿瘤以及是否合并包裹硬化性腹膜炎（EPS）等。
三、腹膜炎病情评估及疗效评价（一）病情评估存在以下情况提示病情重：（1）透出液白细胞计数持续升高；（2）持续高热不退；（3）存在低血压、循环衰竭等感染性休克的表现；（4）出现严重腹痛及相关腹部体征；（5）透出液浑浊程度重，粪水样透出液或透出液中见粪渣常提示肠穿孔；（6）多种细菌感染；（7）真菌感染。
（二）疗效评价1. 初始治疗：2. 总体治疗：第三部分导管出口处和隧道感染一、导管出口处和隧道感染的定义导管出口处感染是指导管出口处出现脓性分泌物，伴或不伴导管出口处皮肤红斑。
隧道感染是指沿皮下导管隧道走行处出现红肿或触痛，或超声检查证实的沿皮下导管隧道积液。
二、导管出口处和隧道感染的临床表现和诊断导管出口处感染临床表现为导管出口处水肿、疼痛，出现脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、肉芽组织等。
病原微生物培养可阳性或阴性。
无论是否伴导管出口处皮肤红斑，一旦导管出口处出现脓性分泌物即可诊断。
隧道感染常临床症状隐匿，可出现隧道走行处的红、肿、硬结或触痛的表现，病原微生物培养可呈阳性或阴性，常需通过超声检查进行诊断。
因此，如患者出现上述隧道感染的临床表现，或无临床表现，但超声检查发现沿隧道走行的积液，隧道感染诊断即可成立。
三、导管出口处和隧道感染的原因导致导管出口和隧道感染常见临床原因包括：（1）导管出口方向不正确；（2）皮下隧道太短、涤纶套外露；（3）导管周围渗漏或血肿；（4）导管经常受到牵拉；（5）污染或未注意局部卫生；（6）全身性因素，如营养不良、糖尿病、长期使用糖皮质激素等。
四、导管出口处和隧道感染的治疗出口和隧道感染与腹膜炎关系密切，应积极治疗。
1. 局部处理：2. 抗生素治疗：经验性抗生素治疗应覆盖金黄色葡萄球菌。
如果患者既往有铜绿假单胞菌导致的导管出口处感染史，所用抗生素抗菌谱需覆盖这类细菌。
待培养结果回报后再根据药敏结果选用敏感抗生素。
3. 治疗疗程：抗感染治疗应持续至导管出口处完全恢复正常，通常至少需要2周，铜绿假单胞菌出口处感染治疗通常需要3周。
4. 拔管的指征：经局部处理及全身用药规范治疗2～3周，导管出口处感染仍难以控制者，应考虑拔除导管。
第四部分腹透相关感染的预防1. 腹透中心应每年监测感染率：2. 腹透导管置入：使用双涤纶套的Tenckhoff硅胶管；双荷包缝合或双层缝合技术固定导管，细针粗线，预防管周渗漏；导管的隧道出口方向应向下、向外，外涤纶套应距离出口处2～3cm。
推荐术前30min使用一次剂量抗生素方案预防感染，药物种类可选用1代或2代头孢菌素。
3. 出口处护理：置管后由医师或腹透护士进行无菌技术的伤口护理。