发育性髋关节脱位--内蒙古医学院

8.2.2 过头牵引复位法： 是通过持续牵引，髋关节逐渐外展， 而自然复位的方法，其优点是不需要全 麻下复位，可避免手法复位对股骨头的 创伤而导致股骨头缺血性坏死。其缺点 需较长时间的住院牵引。适应6个月以下、 脱位Ⅲ度或有较重的内收肌挛缩、应用 Pavlik 支具失败者，但也考虑用于1岁以 上的患儿。四个步骤：水平牵引、垂直 牵引、过头牵引、外展牵引而复位。
3.分型： 髋关节脱位可分为两大型。 髋臼发育不良 单纯型 髋关节半脱位 髋关节脱位 畸形型
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髋关节发育不良：又称为髋关节不稳 定，早期常无症状，生后有很高的 比例呈现髋关节不稳定，X线常以 髋臼指数增大为特征，有的随生长 发育而逐渐稳定，有的采用适当的 髋关节展位而随使自愈，但是也有 少数病例持续存在着髋臼发育不良 的改变，年长后出现症状，尚需进 行手术治疗。
4.1 新生儿期检查法： 4.1.1 外观与皮纹：髋脱位时大腿、小 腿与对侧不相称，臀部宽，腹股沟 褶纹不对称，患侧短或消失。臀部 褶纹亦不相同，患侧升高或多一条， 整个下肢缩短，且轻度外旋位。
4.1.2 股动脉搏动减弱： 腹股沟韧带与动脉交叉点以下一横指 可扪到股动脉，股骨头衬托股动脉，搏 动强而有力。股骨头脱位后股动脉衬托 消失，搏动减弱，检查需两侧对比观察。 4.1.3 Allis征： 新生儿平卧、屈膝85°~90 °，两足 平放床上，两踝并拢可见两膝高低不等。 对于单侧髋关节脱位有益。
8.2.4 影响复位的因素： (1) 髂腰肌挛缩横过关节囊的前方，可 使股骨头与髋臼分离，久而久之与关节 囊粘连，甚至形成葫芦状关节囊或形成 皮鼓状覆盖在髋臼口。 (2) 盂唇过大，阻塞了髋臼。 (3) 头臼不对称，通常是髋臼过小过 浅，包括圆韧带过长、增宽影响股骨头 的回纳。
8.4.5 复位失败的病例处理： 复位失败后原则上应手术治疗，可用 经内收肌切开，即Ferguson 术式。需注 意禁忌证。 8.4.6 复位后髋关节发育的观察： 股骨头与髋臼同心，创造髋臼软骨 与股骨头骨骺发育的基本条件，一般来 说股骨头发育较快，1~2年内两侧股骨头 发育相连，达到正常水平。
脱位的分度标志着脱位的高低， 对手术前牵引方法的选择，治疗后 合并症的发生以及预后均有直接关 系。 畸形型：均为双侧髋关节脱位，双膝 关节处于伸直位僵硬，不能屈曲， 双足手呈极度外旋位，为先天性关 节挛缩症。有合并并指、缺指、拇 内收畸形。该型治疗困难，疗效不 佳，均需手术治疗。
4.临床检查： 倘若每个新生儿生后均能做常 规检查，在3~7天内明确诊断而进行 治疗，其疗效最理想。1岁内明确诊 断，可成功治疗，日后X线检查可 完全正常，说明早期诊断的重要性。
5.2 骨盆平片测量法：
如图所示两侧髋臼Y形软骨连成为 Hilg-eneriner 线，简称为H线，股骨 上端距H线之距离为上方间隙。股 骨上端鸟嘴距坐骨支外缘为内侧间 隙，正常均值上方间隙为9.5mm， 内侧间隙为4.3mm。若上方间隙小 于8.5mm，内侧间隙大于5.1mm应 怀疑髋关节脱位。若上方间隙小于 7.5mm，内侧间隙大于6.1mm可诊 断为髋关节脱位，此法简易可靠。
8.2.1 自动复位法： Pavlik 支具或 Riemebugenl(RB) 支具， 是一种特制的尼龙吊带，保持髋关节屈 曲位置的基础上，可保留内收、外展的 一定活动范围，进行自动复位，是一种 靠重力复位的支具，因此只能选择6个月 以下婴儿、Ortolani 体征阳性的病例、 髋关节不稳定及Barl0ow 体征阳性者。 经过穿着支架后1个月内应摄X线片，如 能复位，即表示成功，一般需要3~4个月。
是检查髋臼对股骨头的覆盖情 况，即股骨头的内缘到髋臼外缘的 距离(A)，比股骨头最大的横径(B) 。 AHI=A/B×100 其正常范围为84~85。
5.8 前倾角的测量： 前倾角增大是髋关节脱位重要 病理改变，了解其大小为股骨旋转 截骨术提供依据。目前认为只要影 响患肢足内翻，就应该实行矫形。
4.2.3 Nelaton 线： 髂前上棘与坐骨结节 连线正常通过大转子顶点称为Nelaton 线。脱位时大转子在此线之上。 4.2.4 Trendelenburg 试验（臀中肌试 验）： 嘱小儿单腿站立，另一腿尽量 屈髋、 屈膝，使足离地。正常站立时对侧骨 盆上升；脱位后股骨头不能抵住髋臼， 臀中肌无力，使对侧骨盆下降，从背 后观察尤为清楚。是髋关节不稳定的 体征。
5.4 CE角：
也叫中心边缘角(center edge angle), 即股骨头中心点与H线的垂线，髋臼外 缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角。 其意义时检测髋臼与股骨头相对的位置， 对髋臼发育不良或半脱位有价值。正常 为20°以下。 5.5 Shenton 线： 正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧 弧形线相连在一个抛物线上，称为Shenton线，脱位时此线消失。
5.3 Perkin 象限：
当股骨头骨骺核骨出现后可利 用Perkin象限，即两侧髋臼中心连 一直线称为H线，再从髋臼外缘向H 线做一垂线（P），将髋关节划分为 四个象限，正常股骨头骨骺位于内 下象限内。若在外下象限为半脱位， 在外上象限为全脱位。
5.4 髋臼指数：
从髋臼外缘向髋臼中心连线与H 线相交所形成的锐角，称为髋臼指 数，其正常值为 20°~ 25 °，当小 儿步行后此角逐年减小，直到12岁 时基本恒定于15 °左右。髋脱位则 明显增大，甚至在 30°以上。
4.2 较大儿童检查： 4.2.1 跛行步态：跛行常是小儿就诊的唯一 主诉。一侧脱位时跛行，双侧脱位表现 为“鸭步”，臀部明显后突。 4.2.2 套叠试验（打气筒症）：小儿平卧， 屈髋、屈膝各90°，一手握住膝关节， 另一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关 节向下压可感到股骨头向后脱出，膝关 节向上提可感到股骨头进入髋臼。
6. 诊断： 今后新生儿普查工作深入开展，本 病可早期被发现，为此提出发育性髋关 节脱位的高危婴儿。其中包括臀位产婴 儿；具有家族史者；具有某些先天畸形 如先天性马蹄内翻足、斜颈等；具有持 续性皮纹不对称；关节及韧带过度松弛； 髋关节脱位高发地区及民族。对上述高 危婴儿应进行详细检查，提高诊断率。
2.病理： 主要改变是脱位后的继发性变化， 如髋臼浅，前倾角大等，是符合“头臼 同心是髋关节发育的先决条件”的Harris 定律。随着年龄增长，病理改变日益加 重，此点位动物实验所证实，它间接的 证明本病不是先天性的。 髋臼：髋臼前、上、后缘发育不良，平坦， 变浅，其中脂肪组织、圆韧带充塞其中。 最终脱位的股骨头压迫髂骨翼出现凹陷， 假臼形成。
8. 治疗： 8.1 保守治疗：保守治疗的理论是Harris定 律，既头臼同心是髋关节发育的基本条 件。特别年龄小，发育速度快，且在一 定的时间内恢复至正常状态。关节运动 更能刺激髋关节发育，其中股骨头髋臼 发育更快。基于这一原理，为取得理想 复位，复位后维持髋关节的稳定性至关 重要。实现髋关节复位必须具备以下条 件：
1.病因： 发病原因迄今不十分清楚。本病女 男比例为4.75：1，可能与内分泌因素有 关。约20%病儿有家族史，说明有一定 的遗传因素。发病与胎位有关，经临床 统计臀位产发病率最高。其他还有生活 习惯的环境因素，如寒带习惯行下肢捆 绑襁褓婴儿的地区发病明显增高。另外， 原发病髋臼发育不良及关节韧带松弛症 是髋关节脱位发病的原因。
5. X线检查： X检查在儿童不仅明确是否有 脱位，还可以确定脱位高低，以及 髋臼和股骨头发育情况。但是新生 儿期股骨头骨骺尚未骨化，诊断困 难。目前多采用B超检查以弥补X线 检查的不足。
5.1 Von-Rosen （外展内旋位）摄片法： 婴儿仰卧位，双下肢外展45°， 尽力内旋位摄片。正常时骨干轴线 的向上延长线，经髋臼外缘相交于 腰5与骶1的平面以下。但脱位时此 线经髂前上棘相交于腰5骶1平面以 上。
特别要仔细检查肢体的长短和Ortolani 试验，若为阳性即可确诊，并常规 拍摄X线片，也可配合B超检查，诊断 并不难，到儿童已能步行，则诊断更易。 7. 鉴别诊断： 7.1 先天性髋内翻。 7.2 病理性髋脱位。 7.3 麻痹性或痉挛性髋脱位：前者多为婴儿 麻痹后遗症，后者多为早产儿或生后窒 息者及有脑病史者。 7.4 多发性关节挛缩症合并髋关节脱位。
圆韧带：改变不一，有的可拉长、增 粗、增厚、有些病例部分消失或全 部消失。 关节囊：松弛，随股骨头上移而拉长， 增厚，关节囊前方髂腰肌经过处出 现压迹，严重呈葫芦状，妨碍股骨 头复位。 骨盆：单侧脱位骨盆倾斜。双侧脱位 骨盆较垂直，前倾。
脊柱：单侧脱位由于骨盆倾斜出现代 偿性脊柱侧弯。双侧脱位由于骨盆 的垂直，腰生理前凸加大，臀部后 凸。 肌肉和肌膜：随着股骨头的上移脱位， 内收肌、髂腰肌紧张，臀肌、阔筋 膜张肌的不同程度的挛缩。
5.6 Sharp 角：
该角对Y字形软骨闭合后检测 髋臼发育不良有意义，它不是诊断 髋脱位一项指标，而是随访判定髋 臼发育情况的指标。即两侧泪点的 连线和泪点与髋臼外缘连线所形成 的夹角。测量正常值约男为 32°~44.5°，女为 34.5 °~47.5 °。
5.7 臼头指数(acefabular head index,AHI)：
发育性髋关节脱位
附院骨科
发育性髋关节脱位
发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip ）是1992年北美小儿 矫形外科学会将先天性髋关节脱位(congenital dislocation of the hip，CDH） 改名为发育性髋关节脱位或发育性髋关 节发育不良（DDH）。随着研究的不断 深入，越来越多的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ认为该病除了先天 因素之外，后天性因素起着重要的作用， 而且是可以预防的。
股骨头：股骨头骨骺出现迟缓，发育较小， 随着时间的推移股骨头失去球形而变得 不规则。 股骨颈：变短变粗，前倾角加大。 盂唇：在胚胎发育至7~8周时，间质细胞分 化形成关节囊和盂缘，当受到任何刺激 均可使正常间质停止吸收出现盂唇。盂 唇在盂缘上方常与关节囊、圆韧带连成 一片，有时呈内翻，内卷状影响股骨头 复位。
髋关节半脱位：该型股骨头及髋臼发 育差，股骨头向外轻度移位，未完 全脱出髋臼，髋臼指数增大。它即 不是髋关节发育不良导致的结果， 也不是髋关节脱位的过度阶段，而 是一个独立的类型，可以长期存在 下去。关节造影观察手术中发现， 在髋臼的外方形成一个膜样隔膜而 限制起完全复位。
髋关节脱位：是指髋关节全脱位，为最常 见的一型，股骨头已完全脱出髋臼，向 外上、后方移位，盂唇嵌于髋臼于股骨 头之间。该型根据股骨头脱位的高低分 为三度。 Ⅰ度：股骨头向外方移位，位于髋臼同一 水平。 Ⅱ度：股骨头向外、上方移位，相当于髋 臼外上缘部分。 Ⅲ度：股骨头位于髂骨翼部位。
4.1.4 Barlow 试验（弹出试验）： 是诊断髋关节发育不良，髋关节不稳 定的可靠方法。
4.1.5 Ortolani 征 （外展试验）： 此法可靠，是新生儿的普查的重要 方法。患儿平卧，屈膝、屈髋各90°， 检查者面对小儿臀部，双手握住双膝 同时外展、外旋，正常膝外侧面可触 及床面，当外展一定程度受限，而膝 外侧而不能触及床面，称为外展试验 阳性。当外展一定程度突然弹跳，则 外展可达90°，称为Ortolani 征阳性。
8.2.3 手法复位和各种夹板、石膏固定： 对于不能自然复位者可以通过手法复 位来实现，复位后年龄在1岁以上者由于 年龄比较大，复位易活动且力量较大， 夹板与支具不稳而发生脱位，需用石膏 固定2~3个月后再改用支具或夹板固定。 若实现手法复位，应防止股骨头缺血性 坏死的发生一般采用复位前牵引，克服 髋关节周围软组织挛缩，是肌肉松弛， 减轻复位后头臼间的压力。此点十分重 要。
⑴ 传统的蛙式位是最理想的姿势，但它不利于股 骨头的血液供应。 ⑵ 根据不同的年龄选用固定支具、夹板，要求稳 定、舒适、方便、便于尿便管理，最好使髋关 节保持适当的活动。 ⑶ 选择髋关节发育的最适宜的年龄，年龄越小 越好，一般以3岁以下为宜。 ⑷ 头臼比例(AHI)相称，不相称易失败。 ⑸ 复位维持一定时间，使其关节去掉固定后不 易脱位。通常需3月~6月。年龄越小固定时间 越短。