抗血小板治疗药物的合理应用优秀课件
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肠溶阿司匹林100mg （N=1675）
入选期
筛查期
1998-2001年
纳入
随机化
平均随访 8.2年
主要终点： 首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建
次要终点： ①所有血管事件：首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重 建的复合终点，心绞痛，间歇性跛行或TIA； ②全因死亡
34
19
19
26
≥ 200mg 3.7%
12
32
< 200mg 2.8%
3
13
< 100mg 1.9%
65
23 （P<.0001）
0
0.5
抗血小板更好
1.0
1.5
2.0
抗血小板更差
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
Belch J. et al. BMJ,2008;337:a1840 doi:10.1136/bmj.a1840
ATC最新Meta分析结果：阿司匹林无论用于一级或二级预防， 降低严重血管事件发生率的同时增加颅外大出血的发生风险
Lancet 2009; 373: 1849–60
阿司匹林的净获益？出血仍需关注！
*术前无需停用ASA，术后24 h开始长期服用ASA † 与氯吡格雷合用
增加ASA剂量不能进一步减少 CVD事件发生率反而增加出血的危险
阿司匹林剂量 500-1500 mg 160-325 mg 75-150 mg <75 mg Any aspirin
研究数 OR*(%) Odds Ratio 出血发生率
氯吡格雷/ 双重抗血小板治疗需要吗？理由？
• ASA的安全性和有效性已经过百年证明 • ASA已为超过3亿人服用 • ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准
• 约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%） • 约8-38%的病人有ASA抵抗 • 对急性期患者，单用ASA作用较弱
Disrupted endothelium Subendothelial matrix
Freedman JE. Circulation. 2005;112:2725-34.
血栓形成过程中血小板的作用
1 Adhesion
黏附
PlateletsFvaocntoWr/GillPeblbrabnindd
Collagen GP la/lla bind
2009ESC公布最新研究：阿司匹林治疗无症状性AS研究 (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis,AAA)
>166000例 患者
（50-75岁）
28980例 无症状性 动脉粥样 硬化患者
3350例 低ABI （≤ （N=1675）
ATC荟萃分析(n=135 000) 阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益
危险比（可信区间） 阿司匹林 vs. 对照组
不稳定心绞痛
冠状动脉血运重建
危险降低％
46% 53%
稳定型心绞痛
33%
总体
37%
P<0.0001
0
0.5
1.0
1.5
2.0
有利于阿司匹林
有利于对照组
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86
血小板
活化
5HT ADP ATP ATP
P2X1
致密 颗粒
ADP
噻氯吡啶 氯吡格雷
普拉格雷
活性代谢物
x
P2Y12
替格瑞洛 坎格雷洛
变形
α 颗粒
凝血因子 炎症介质
扩增
x aIIbb3
aIIbb3 纤维蛋白原
聚集
aIIb b3
GP IIb/IIIa拮抗剂 Adapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302–308
Lipid core
2 Activation 激活
Thrombin 5 HT
ADP TXA2
3 Aggregation 聚集
Activated GP llb/llla
Fibrinogen
P2Y12 – 关键的血小板受体
胶元 剪切力
TxA2
凝血酶
膜 磷酸化
ADP
凝血
促凝血 表面
P2Y12 受体 激活
• 不耐受患者
• 需要可替代ASA的抗血小板药
• 急性期患者
• 需要可增强ASA的抗血小板药
POPADAD:不支持ASA用于糖尿病CVD事件和死亡的一级预防
Kaplan-Meier评估发现阿司匹林和非阿司匹林 治疗组复合终点事件发生比例无显著差异
复合终点事件： 冠心病或卒中 导致的死亡、 非致死性MI或 卒中，或因严 复合重终肢点事体件缺：血冠心导 病或致卒中的导踝致关的节死亡以、 非或因致上严死重性部肢M位I体或的缺卒截血中导，肢， 致的以踝关及节冠以心上病部位或 的截卒肢，中以导及致冠的心病死 或卒亡中导致的死亡
颗粒 释放
持续激活
放大
TxA2
放大
ADP
GP IIb/IIIa 激活 血小板聚集
Adapted from: Platelets (2001) 12, 197–209
抗血小板药物作用机制比较
凝血
x 血栓素A2
凝血酶
TPa PAR4
PAR1
产生凝血酶
阿司匹林
胶原
5HT ADP
GPVI 5HT2A P2Y1
Unactivated
platelet R
TXA2
R
ADP
NO
Fibrinogen Active
GP IIb/IIIa
GP Ib-IX-V
vWf
ADP = adenosine diphosphate; NO = nitric oxide; R = platelet receptors; TXA2 = thromboxane A2; vWf = von Willebrand factor
阿司匹林 — 冠心病抗血小板治疗的基石
ASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2005中国专家共识
慢性稳定型心绞痛 既往心肌梗死史 冠状动脉搭桥术* 外周血管疾病 冠心病合并糖尿病患者 心房颤动 瓣膜置换术后 ST 段抬高的 ACS† 非 ST 段抬高的 ACS† 择期 PCI †
ASA 长期应用
抗血小板治疗药物的合理应用
动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础
不稳定心绞痛 无Q波心梗
Q波心梗
卒中
PAD
共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成
斑块破裂
血小板激活、粘附、聚集
血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成事件
(心梗, 卒中, 心血管死亡)
血小板的粘附与聚集
Inactive
GP IIb/IIIa
入选期
筛查期
1998-2001年
纳入
随机化
平均随访 8.2年
主要终点： 首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建
次要终点： ①所有血管事件：首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重 建的复合终点，心绞痛，间歇性跛行或TIA； ②全因死亡
34
19
19
26
≥ 200mg 3.7%
12
32
< 200mg 2.8%
3
13
< 100mg 1.9%
65
23 （P<.0001）
0
0.5
抗血小板更好
1.0
1.5
2.0
抗血小板更差
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
Belch J. et al. BMJ,2008;337:a1840 doi:10.1136/bmj.a1840
ATC最新Meta分析结果：阿司匹林无论用于一级或二级预防， 降低严重血管事件发生率的同时增加颅外大出血的发生风险
Lancet 2009; 373: 1849–60
阿司匹林的净获益？出血仍需关注！
*术前无需停用ASA，术后24 h开始长期服用ASA † 与氯吡格雷合用
增加ASA剂量不能进一步减少 CVD事件发生率反而增加出血的危险
阿司匹林剂量 500-1500 mg 160-325 mg 75-150 mg <75 mg Any aspirin
研究数 OR*(%) Odds Ratio 出血发生率
氯吡格雷/ 双重抗血小板治疗需要吗？理由？
• ASA的安全性和有效性已经过百年证明 • ASA已为超过3亿人服用 • ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准
• 约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%） • 约8-38%的病人有ASA抵抗 • 对急性期患者，单用ASA作用较弱
Disrupted endothelium Subendothelial matrix
Freedman JE. Circulation. 2005;112:2725-34.
血栓形成过程中血小板的作用
1 Adhesion
黏附
PlateletsFvaocntoWr/GillPeblbrabnindd
Collagen GP la/lla bind
2009ESC公布最新研究：阿司匹林治疗无症状性AS研究 (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis,AAA)
>166000例 患者
（50-75岁）
28980例 无症状性 动脉粥样 硬化患者
3350例 低ABI （≤ （N=1675）
ATC荟萃分析(n=135 000) 阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益
危险比（可信区间） 阿司匹林 vs. 对照组
不稳定心绞痛
冠状动脉血运重建
危险降低％
46% 53%
稳定型心绞痛
33%
总体
37%
P<0.0001
0
0.5
1.0
1.5
2.0
有利于阿司匹林
有利于对照组
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86
血小板
活化
5HT ADP ATP ATP
P2X1
致密 颗粒
ADP
噻氯吡啶 氯吡格雷
普拉格雷
活性代谢物
x
P2Y12
替格瑞洛 坎格雷洛
变形
α 颗粒
凝血因子 炎症介质
扩增
x aIIbb3
aIIbb3 纤维蛋白原
聚集
aIIb b3
GP IIb/IIIa拮抗剂 Adapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302–308
Lipid core
2 Activation 激活
Thrombin 5 HT
ADP TXA2
3 Aggregation 聚集
Activated GP llb/llla
Fibrinogen
P2Y12 – 关键的血小板受体
胶元 剪切力
TxA2
凝血酶
膜 磷酸化
ADP
凝血
促凝血 表面
P2Y12 受体 激活
• 不耐受患者
• 需要可替代ASA的抗血小板药
• 急性期患者
• 需要可增强ASA的抗血小板药
POPADAD:不支持ASA用于糖尿病CVD事件和死亡的一级预防
Kaplan-Meier评估发现阿司匹林和非阿司匹林 治疗组复合终点事件发生比例无显著差异
复合终点事件： 冠心病或卒中 导致的死亡、 非致死性MI或 卒中，或因严 复合重终肢点事体件缺：血冠心导 病或致卒中的导踝致关的节死亡以、 非或因致上严死重性部肢M位I体或的缺卒截血中导，肢， 致的以踝关及节冠以心上病部位或 的截卒肢，中以导及致冠的心病死 或卒亡中导致的死亡
颗粒 释放
持续激活
放大
TxA2
放大
ADP
GP IIb/IIIa 激活 血小板聚集
Adapted from: Platelets (2001) 12, 197–209
抗血小板药物作用机制比较
凝血
x 血栓素A2
凝血酶
TPa PAR4
PAR1
产生凝血酶
阿司匹林
胶原
5HT ADP
GPVI 5HT2A P2Y1
Unactivated
platelet R
TXA2
R
ADP
NO
Fibrinogen Active
GP IIb/IIIa
GP Ib-IX-V
vWf
ADP = adenosine diphosphate; NO = nitric oxide; R = platelet receptors; TXA2 = thromboxane A2; vWf = von Willebrand factor
阿司匹林 — 冠心病抗血小板治疗的基石
ASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2005中国专家共识
慢性稳定型心绞痛 既往心肌梗死史 冠状动脉搭桥术* 外周血管疾病 冠心病合并糖尿病患者 心房颤动 瓣膜置换术后 ST 段抬高的 ACS† 非 ST 段抬高的 ACS† 择期 PCI †
ASA 长期应用
抗血小板治疗药物的合理应用
动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础
不稳定心绞痛 无Q波心梗
Q波心梗
卒中
PAD
共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成
斑块破裂
血小板激活、粘附、聚集
血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成事件
(心梗, 卒中, 心血管死亡)
血小板的粘附与聚集
Inactive
GP IIb/IIIa