质子泵抑制剂诱发有痛风病史的上消化道出血患者急性痛风性关节炎发作的临床观察及治疗

质子泵抑制剂诱发有痛风病史的上消化道出血患者急性痛风性关节炎发作的临床观察及治疗
质子泵抑制剂作用于酸分泌的最后环节，是当前最强的抑酸药，被广泛用于上消化道出血等疾病的治疗，但在静脉使用质子泵抑制剂后我们观察到原有痛风病史的上消化道出血患者会诱发急性痛风性关节炎的发作，现将观察结果及治疗方案报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料2021年1月～2021年3月在吉安市中心人民医院消化内科住院的，既往有痛风病史的上消化道出血患者52例，男性42例，女性10例，年龄43～75岁，其中十二指肠球部溃疡伴出血9例，胃溃疡伴出血18例，复合性溃疡伴出血7例，胃癌伴出血5例，吻合口溃疡伴出血4例，食管静脉曲张破裂出血4例，急性糜烂出血性胃炎5例。

1.2方法
1.2.1以上上消化道出血患者入院后均用质子泵抑制剂静脉点滴进行治疗，其中奥美拉唑24例（40mg，静脉点滴，2次/d），泮托拉唑16例（40mg 静脉点滴，2次/d），兰索拉唑12例（30mg，靜脉点滴，2次/d），观察使用质子泵抑制剂后是否出现急性痛风性关节炎、出现的时间及患者血尿酸水平。

1.2.2将发生急性痛风性关节炎的患者随机分为两组，A组采用双氯芬酸钠栓剂（50mg，2次/d）塞肛治疗；B组采用口服小剂量秋水仙碱（0.5mg，2次/d）联合使用双氯芬酸钠栓剂（50mg，2次/d）塞肛治疗，观察临床症状缓解情况。

显效：临床症状、体征消失，受累关节无红、肿、热、痛；有效：临床症状、体征部分消失；无效：临床症状、体征均无明显变化。

1.3统计学分析采用SPSS13.0软件对数据进行分析，计量资料
采用x±s表示，组间比较用t检验，计数资料组间对比采用χ2检验，P0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。

2 结果
2.1急性痛风性关节炎发生情况52例有痛风病史的上消化道出血患者中有48例出现急性痛风性关节炎，发生率为92.3%，其血尿酸水平为（557.41±69.72）umol/L，急性痛风性关节炎多在用药后2～6d内发生，使用奥美拉唑、泮托拉唑及兰索拉唑无明显差异；4例未发生急性痛风性关节炎，其血尿酸水平为（381.25±48.64）umol/L，与发生急性痛风性关节炎者比较有显著差异（t=6.69 P0.05）。

2.2两种不同方案治疗疗效比较A组患者22例，其中显效3例，有效12例，无效7例，有效率为68.2%，B组患者26例，其中显效10例，有效15例，无效1例，有效率为96.2%，B组有效率明显高于A组（x2=6.71 P0.05），差异有统计学意义。

两组患者均未发现明显副作用导致停药。

3讨论
上消化道出血是消化系统常见的急症，在迅速补充血容量的基础上需采取有效的止血措施。

血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化，因此，运用抑酸药抑制胃酸分泌，提高胃内pH 值成为非常重要的止血措施，目前临床常用的抑酸药有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。

质子泵又称H+ - K+-ATP酶，存在于胃壁细胞分泌小管和囊泡内，将H+从壁细胞转移至胃腔，与从胃腔进入壁细胞内的K+交换，是胃酸分泌的最后环节。

质子泵抑制剂经吸收入血液再分布到壁细胞内的分泌小管后，在酸性条件下，转变成活化体，作用于H+ - K+ - ATP酶，使酶失去活性，导致壁细胞内的H+不能转移至胃腔中，使胃液内的pH值显著升高。

待新的H+ - K+ - ATP 酶生成时，壁细胞才能恢复泌酸的功能。

所以，质子泵抑制剂的抑酸作用时间长，是当前最强的抑酸药。

痛风是由于嘌呤代谢异常而引起的代谢性疾病，除高尿酸血症外
可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎、尿路结石等。

痛风性关节炎发作的机制十分复杂，关节内尿酸浓度过饱和形成结晶，作为异物进而触发机体固有免疫反应，导致关节及其周围组织的急性炎症反应。

质子泵抑制剂诱发急性痛风性关节炎的机制目前还不清楚，可能与影响了嘌呤的代谢有关。

另外，有4例患者未发生急性痛风性关节炎，他们的血尿酸水平较低，提示上消化道出血患者有效循环血容量下降，肾小球滤过率下降，导致患者血尿酸水平增高也与上消化道出血患者急性痛风性关节炎发作有关，因此我们应积极补充血容量及碱化尿液，降低血尿酸水平。

急性痛风性关节炎疼痛剧烈，患者往往难以忍受，一般患者急性期多采用特效药物秋水仙碱大剂量冲击治疗和口服非甾体抗炎药缓解症状。

秋水仙碱的主要作用是干扰吞噬尿酸盐的中性白细胞和滑膜细胞的趋化性或减少化学因子的分泌，从而终止痛风急性发作，在急性发作早期使用效果较好。

据统计如果在痛风发作最初几小时内大剂量使用，其有效率为90%，12～24h内约为75%，如果超过24h，则效果无法预测。

但大剂量服用秋水仙碱有较明显的胃肠刺激，如恶心、呕吐、腹泻等，在出血尚未控制时可能加重上消化道出血的病情。

痛风时细胞膜受到尿酸盐结晶刺激后，释放出花生四烯酸，经环氧化酶及脂氧化酶两条途径氧化成不同的代谢产物，是致炎的重要因子。

非甾体抗炎药可抑制花生四烯酸代谢产物的形成，还能抑制磷酸二脂酶，使环磷酸腺苷增加，而后者使溶酶体膜稳定，减少炎性作用酶的释放，从而具有抗炎作用。

但口服非甾体抗炎药可直接造成胃黏膜的损伤，并通过抑制前列腺素的合成，使胃黏膜的防御能力下降，此外它还具有抗血小板凝聚的作用，加重上消化道出血。

这些导致上消化道出血患者并发痛风性关节炎治疗上的矛盾和困难，对于患者而言这无异于雪上加霜。

本研究采用双氯芬酸钠栓剂及小剂量秋水仙碱联合双氯芬酸钠栓剂对急性痛风性关节炎进行治疗，旨在缓解关节疼痛症状的同时又避免加重上消化道出血的病情。

研究结果表明小剂量秋水仙碱联合双氯芬酸钠栓剂治疗急性痛风性关节炎有效率为96.2%，效果明显
优于单用双氯芬酸钠栓剂，其有效率为68.2%，且未出现明显副作用，值得临床推广使用。