4太阳病伤寒证

韩天育医案；某女．32岁。1991年春因感受风 寒而发热恶寒头痛，服用感冒胶囊等未愈。此 后经常怕冷，微热，头痛身痛，体温常在37℃ 以上，住某院治疗，发热有所好转，但小便开 始不利，数日后不禁，迭经医治，病无起色。 刻诊：形体肥胖，两眼睑虚浮，下肢浮肿，尿 意频急，小便后仍有尿意，时有自遗，咳嗽高 声、大笑时尿液自出。有尿时需急入厕，动作 稍迟则尿湿衣裤，痛苦不迭。发热微恶寒，肢 节疼痛，体温在37～38℃之间波动，平时很少 出汗，炎夏时亦是如此，查尿常规阴性。舌质 淡润，苔白腻，脉浮微紧。查以前所服处方， 皆温肾固涩、补肺健脾之法，鉴于此，另辟路 径，以太阳表实证治之，投麻黄汤：麻黄10克， 桂枝6克，杏仁10克，甘草15克，3剂。 服药后遍体津津汗出，发热解，小便正常，至 今未有复发。【吉林中医药1992，(4)：19】
【释义】
（1）表证日久不愈的证治：
主症：脉浮紧、无汗、发热，身疼痛——太阳伤寒。 治法：当发其汗。 方药：麻黄汤。
辨太阳病脉证并治
（2）服麻黄汤后的两种反应：
服药已微除——药后病情稍减。 反应较轻 发烦目瞑——正气得药助，与邪交争。
剧者必衄——阳气怫郁，邪不得解，
反应较重
损伤血络。
衄乃解——邪随衄解（此衄血亦称红汗）。
过汗必致津气大伤，病必不除。 ③不须啜粥：本方具有直接发汗作用。 ④余如桂枝法将息：服后无汗可续服，汗出邪解止
后服等。
医案
刘渡舟医案：刘某某，男，50岁。隆冬季节， 因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪， 当晚即发高烧，体温达39．8，恶寒甚重，虽 覆两床棉被，仍洒晰恶寒，发抖，周身关节无 一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌 苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实 之证。治宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤： 麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1 剂。服药后，温覆衣被，须臾，遇身汗出而解。 (《刘渡舟临证验案精选》1996：1)
【原文】 （47）
太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄 者愈。
【提要】
论述太阳伤寒证可自衄热泄而解。
【原文】 （55）
伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤 主之。 【提要】
太阳伤寒未汗，自衄病不解者，仍Baidu Nhomakorabea发汗。
1 太阳伤寒证衄血的不同成因与转归： 46条为汗后而衄，因衄而解； 47条为不汗而衄，邪随衄解； 55条为衄而病不解，用药而解。 2 需要注意：并非所有都会自衄，并非都能
【原文】 （51）
脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。
【原文】 （52）
脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。
【提要】
补述太阳伤寒之脉象。
【原文】 （37）
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者， 外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤； 脉但浮者，与麻黄汤。
【提要】
论述太阳病十日以上的三种转归。
辨太阳病脉证并治
恶风 ——风寒外束，卫失温煦。
无汗 ——风寒束表，腠理郁闭。
头痛
身疼
寒邪束表，卫闭营郁。
腰痛
骨节疼痛
喘
——风寒犯肺，肺气不宣。
答1:第一组是表证共同的特征，恶寒，发热； 第二组是诸多的疼痛的临床表现，提示寒 邪在表的特征；第三组症状是无汗而喘。
答2：脉浮紧 。
答3：肺外合皮毛，风寒外袭，闭塞毛窍， 肺气宣降受限，故气喘。
【原文】 （46） 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八
九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微 除，其人发烦，目瞑①，剧者必衄，衄乃解。 所以然者，阳气重②故也，麻黄汤主之。
【词解】
①目瞑：闭目懒睁，不喜强光刺激。 ②阳气重：阳气郁遏较重。
辨太阳病脉证并治
【提要】
太阳伤寒日久不愈的证治及服麻黄汤后 的反应。
病愈。 3 衄后可汗的注意事项：衄血量不多；无内
热烦躁之征；五无热入营血表现。
辨太阳病脉证并治
（二）麻黄汤禁例（麻黄九禁83-89，49，50） 【原文】（83）
咽喉干燥者，不可发汗。
【提要】
论阴虚之体禁用辛温发汗。
辨太阳病脉证并治
【释义】
咽喉干燥 ——阴津不足，无以上承滋润咽喉。 不可发汗——若强 发之，必致阴虚热 炽。 （治法：滋阴解表。）
辨太阳病脉证并治
【原文】（84）
淋家①，不可发汗，发汗必便血②。
【词解】
①淋家：指久患淋证的病人。 ②便血：此处指尿血。
辨太阳病脉证并治
【提要】
论下焦湿热阴伤者，禁用辛温发汗。
【释义】
淋家—— 素患淋证，多下焦阴虚而有热。 不可发汗—— 误汗更伤其阴，邪热愈盛。 发汗必便血（尿血） ——热伤脉络，血液妄行。
辨太阳病脉证并治
【现代研究】
现代药理研究认为，本方具有解 热、抗炎、镇咳祛痰、缓解平滑肌 痉挛而平喘的作用。
辨太阳病脉证并治
【临床应用】
①治疗内科疾病：支气管肺炎、支气管哮 喘、上呼吸道感染、支气管炎、肺心病、急性 肾炎、感冒等；②妇科疾病：妊娠中毒症、产 后发热不退、痛经、急性乳腺炎；③骨外科疾 病：腰椎骨质增生、关节炎、脉管炎、银屑病、 荨麻疹、鱼鳞病、冻疮等；④其它：如坐骨神 经痛、三叉神经痛、中耳炎等。
辨太阳病脉证并治
治法：养阴清热兼解表。
【原文】（85）
疮家①，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉②。
【词解】 ①疮家：久患疮疡之人。 ②痉：证名，指筋脉拘急，项背强直。
辨太阳病脉证并治
【提要】
论气血不足之人禁用辛温发汗。
【释义】 疮家—— 久患疮疡，必气血两伤。 虽身疼痛—— 指疮家复感外邪而兼表证。 不可发汗—— 血汗同源，发汗更伤营血。
辨太阳病脉证并治
病机：风寒束表，卫闭营郁，肺气不宣。
【治法】发汗解表，宣肺平喘。 【方药】麻黄汤 麻黄三两（君）——辛温发汗，宣肺平喘 桂枝二两（臣）——通阳解肌，助麻黄发汗 杏仁七十（佐）——宣降肺气，助麻黄平喘 甘草一两（使）——调和诸药
辨太阳病脉证并治
煎服法及注意事项：
①先煮麻黄去上沫：减其悍烈之性，以免发生心烦。 ②覆取微汗：微汗使太阳经气始得周遍而病解。
辨太阳病脉证并治 二、伤寒表实证 （一）麻黄汤证 【原文】 （35）
太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼 痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
【提要】
论太阳伤寒的证治。
辨太阳病脉证并治
【释义】
思考：1症状可否再精炼？ 2脉象应如何？ 3无汗与喘有何关联？
主症： 伤寒八症（麻黄八症）
发热
——风寒袭表，正邪相争。