抑郁症治疗的STARD研究CPA精品PPT课件
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抑郁症治疗的STARD研究CPA
丁氨苯丙酮-SR
舍曲林
累
文拉法辛-XR
计
的
临
床
痊
愈
率
获得临床痊愈的时间（周）
Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):1231-42
副反应 (第二阶段转换治疗)
BUP-SR SERT VEN-XR
特征
(N=239) (N=238) (N=250)
第二阶段最大副作用负担 (%)
3.9
因为不能耐受而退出 (%)c†
12.7
21.0
† P < .05 a 包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致
Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52
增效治疗组的临床痊愈率 > 转换治疗组？
STAR*D第二阶段治疗选择
获得知情同意书
否
治疗策略是否接受?
是
在所接受的治疗策略 范围内进行随机分组
退出研究
舍曲林
丁氨苯丙酮 文拉法辛
认知治疗
转换治疗
CIT + BUP (279)
CIT + BUS (286)
CIT + CT
联合(增效)治疗
治疗结果 (临床痊愈率) (第二阶段增效治疗)
HRSD-17 QIDS-SR-16 50
PubMed search (64) 主要参考文献
American Journal of Psychiatry (6) New England Journal of Medicine (2)
背景
疗效（efficacy）有效性（effectiveness） 有效（response） 完全缓解（remission） 入组标准严格宽松 研究机构挑选的患者医生日常接触到的 厂商资助政府资助
抑郁症药物治疗策略PPT课件
12.5mg,bid
12.5 mg , bid~tid
12.5 mg, tid
焦虑
抗抑郁药副作用
附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。
注意事项
TCAs的心血管副作用 过量中毒 药物相互作用 肝功受损病人小心使用 中枢5-HT综合征
一线抗抑郁药物
SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs
抑郁症药物治疗流程
诊断 选择抗抑郁药开始治疗 急性治疗期监测（每1-2周） 评估疗效（第6周） 明显改善 稍有改善 丝毫无改善 继续治疗6周 继续治疗（可调节剂量） 加量或换药 治疗期监测（每1-2周） 明显改善 评估疗效（第12周） 无明显改善 增加治疗剂量 改变治疗药物 咨询精神科医师
抑郁症治疗及预后的5－“R”
有效(response,R)：抑郁症状减轻 ，(HAMD减分至少达50％) 缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD<8）,并且社会功能恢复良好 临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢复正常或缓解至少6～12个月
抑郁症治疗及预后的5－“R”
抗抑郁药物的治疗原则
治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理 配合心理治疗，可望取得更佳效果 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等
疗效评价
20余种药物应用于临床 用循证医学的观点评价疗效 RCT（随机对照实验）和RCT系统评价（Meta-分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准
一线抗抑郁药物
NaSSAs类 优点 起效较快 抗胆碱能副反应小 对性功能无影响 对激越、失眠效果好 缺点 体重增加
抗抑郁药的选用
抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异 抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物
12.5 mg , bid~tid
12.5 mg, tid
焦虑
抗抑郁药副作用
附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。
注意事项
TCAs的心血管副作用 过量中毒 药物相互作用 肝功受损病人小心使用 中枢5-HT综合征
一线抗抑郁药物
SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs
抑郁症药物治疗流程
诊断 选择抗抑郁药开始治疗 急性治疗期监测（每1-2周） 评估疗效（第6周） 明显改善 稍有改善 丝毫无改善 继续治疗6周 继续治疗（可调节剂量） 加量或换药 治疗期监测（每1-2周） 明显改善 评估疗效（第12周） 无明显改善 增加治疗剂量 改变治疗药物 咨询精神科医师
抑郁症治疗及预后的5－“R”
有效(response,R)：抑郁症状减轻 ，(HAMD减分至少达50％) 缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD<8）,并且社会功能恢复良好 临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢复正常或缓解至少6～12个月
抑郁症治疗及预后的5－“R”
抗抑郁药物的治疗原则
治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理 配合心理治疗，可望取得更佳效果 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等
疗效评价
20余种药物应用于临床 用循证医学的观点评价疗效 RCT（随机对照实验）和RCT系统评价（Meta-分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准
一线抗抑郁药物
NaSSAs类 优点 起效较快 抗胆碱能副反应小 对性功能无影响 对激越、失眠效果好 缺点 体重增加
抗抑郁药的选用
抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异 抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物
《抑郁症的治疗》课件
抑郁症的危害
抑郁症会影响患者的生活质 量、工作能力、甚至导致严 重的自杀行为。
治疗方法
1
药物治疗
常用的抗抑郁药物可以帮助缓解抑郁症症状，但需要注意副作用和使用方法。
2
心理治疗
心理治疗方法包括认知行为பைடு நூலகம்疗、精神分析治疗和焦虑管理教育。
3
综合治疗
药物治疗与心理治疗的综合应用可以提高治疗效果。医生和患者的合作也非常重 要。
抑郁症的预防
健康生活方式的重要性
锻炼身体、保持良好的饮食和睡眠习惯有助于预防抑郁症。
建立良好的人际关系
与亲友、社区和组织保持积极的人际关系可以提高心理健康。
防止社交孤立
积极参加社交活动、加入兴趣小组等可以减少孤独感和抑郁风险。
结语
抑郁症是可以治愈的，重要的是及时求助并采取适当的治疗方法。希望本次课件可以帮助到有需要的人群。
《抑郁症的治疗》PPT课 件
# 抑郁症的治疗
抑郁症是一种常见的心理障碍，但它是可以治愈的。本次课件将介绍抑郁症 的治疗方法和预防措施，希望对有需要的人群有所帮助。
概述
什么是抑郁症
抑郁症是一种情绪和心理上 的障碍，常表现为长期的悲 伤和消沉。
抑郁症的表现
抑郁症的症状包括情绪低落、 失去兴趣和快乐感、睡眠问 题等。
抑郁症的诊断和治疗ppt课件
治疗后：
症状消失或得到明显缓解的依次为 晕厥、肢体无力、慢性疼痛、气短、心悸 。 有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。
常见的抑郁所致躯体化症状
❖ 失眠等睡眠问题 ❖ 头痛、背痛等疼痛症状 ❖ 头晕 ❖ 心慌、胸痛等心脏症状——心脏神经症 ❖ 其他可能的症状： 胃肠功能紊乱（功能性消化不良等）
❖ 三环类抗抑郁药：米帕明、阿米替林、多 塞平、氯米帕明。不良反应多，严重的心 律失常。四环类：马普替林
❖ SSRIs：选择性抑制5-HT再摄取。氟西丁、 帕罗西丁、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰。 心血管系统的安全性高；对焦虑的疗效好； 老年患者有效。
常用的抗抑郁药
❖ 5-HT与NE再摄取抑制剂：文拉法新。特 点：疗效与剂量相关，起效快。
2.头晕持续时间差异很大， 有时仅数秒、数分钟，有 时可持续数天，每月头晕 次数不定，头晕时忐忑不 安，“心里”很难受。
治疗后
头晕症状基 本消失，仅 在情绪紧张 时偶然发生， 但经控制情 绪后即可得 到缓解。
结果
与头晕伴发的其它
躯体症状治疗前后变化
治疗前后的其他躯体症状 例(%) 症 状 气 短 心 悸 失 眠 易疲劳 慢性疼痛 肢体无力 晕 厥
*中国医学论坛报2005年3月10日
药理学特征与临床治疗息息相关
线性动力学
氟西汀 No
氟伏沙明 帕罗西汀
No
No
左洛复® Yes
西酞普兰 Yes
半衰期(天) 2-4 ( 7-15 )a 0.5-1
<1
1
1.5
达稳态血药
30-60
3-5
浓度时间
（天）
4-5
4-5
6-7
——陈彦方 《新编临床精神药物手册》
抑郁症治疗的STARD研究CPA精品PPT课件
QIDS16量表的效度
无 轻度
QIDS-C/SR16 HRSD17 MADRS
(0-27)
(0-52) (0-60)
0-5
0-7
0- 8
6-10
8-13
9-18
中度
11-15
重度
16-20
极重度
21+
Rush AJ, et al. Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al., J Affect Disord
增效治疗组的临床痊愈率 > 转换治疗组？
两组患者没有可比性:
• 大多数患者愿意仅在转换或增效
治疗组内进行随机化分组，极少 患者愿意随机接受转换治疗或增 效治疗 • 对西酞普兰耐受良好且部分有效 者更愿意接受增效治疗，而其他 患者更愿接受转换治疗
Rush AJ: Am J Psychiatry 2007; 164:201-204
23
STAR*D第二阶段治疗选择
获得知情同意书
否
治疗策略是否接受?
是
在所接受的治疗策略 范围内进行随机分组
退出研究
舍曲林
丁氨苯丙酮 文拉法辛
认知治疗
转换治疗
CIT + BUP (279)
CIT + BUS (286)
CIT + CT
联合(增效)治疗
24
治疗结果 (临床痊愈率) (第二阶段增效治疗)
第1阶段 第2阶段
STAR*D 研究流程
初始治疗：西酞普兰
转换：安非他酮（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释） 或增效：安非他酮（缓释）、丁螺环酮、认知治疗
第2a阶段 （仅限于在第2阶段中接受认知治疗者） 转换：安非他酮(缓释）或文拉法辛（缓释）
抑郁症诊断与治疗PPT
抑郁症的流行病学研究
抑郁症是全球最常见的精神疾病之一 抑郁症的发病率逐年上升，已成为全球公共卫生问题 抑郁症的发病率在不同国家和地区存在差异 抑郁症的发病率与年龄、性别、职业等因素有关
感谢观看
汇报人：
思维迟缓：反应迟钝，思考 问题困难
自我否定：自我否定，觉得 自己一无是处
自杀念头：有自杀的念头或 行为
睡眠障碍：失眠、早醒、多 梦等
疲劳感：身体疲劳，精力不 足
社交退缩：不愿意与人交往， 喜欢独处
抑郁症的诊断标准
持续两周以上的情绪低落、兴趣减退、精力不足等症状 出现睡眠障碍、食欲不振、体重下降等躯体症状 社会功能受损，如工作、学习、社交等方面受到影响 排除其他精神疾病和药物因素导致的类似症状
05
抑郁症的最新研究 进展
抑郁症的病因研究
遗传因素：家族中有抑郁症病史的人更容易患病 生物化学因素：大脑中的神经递质失衡可能导致抑郁症 心理社会因素：生活压力、人际关系、家庭环境等可能引发抑郁症 神经内分泌因素：激素水平的变化可能与抑郁症有关
抑郁症治疗的新药及疗法
新药：抗抑郁药物，如SSRI、SNRI等 心理疗法：认知行为疗法、心理动力学疗法等 物理疗法：经颅磁刺激、电刺激等 联合治疗：药物治疗和心理疗法相结合 非药物疗法：运动、冥想、音乐疗法等
学会自我调节： 保持乐观心态， 学会放松，避免 过度紧张和焦虑
寻求专业帮助： 及时就医，接受 心理治疗和药物 治疗
建立良好的社会 支持系统：与家 人、朋友保持联 系，寻求支持和 帮助
家庭和社会支持的重要性
家庭支持：家庭 成员的理解和支 持对抑郁症患者 的康复至关重要
社会支持：社会 对抑郁症患者的 理解和接纳，有 助于减轻患者的 心理压力
抑郁症的药物治疗PPT课件
米 氮 平 （ mitrazepine ） , 促 进 NA 和 5-HT 释 放 ， 阻 断 5HT 2，3受体 。抗抑郁，抗焦虑，改善睡眠。 5-HT，NA 再摄取抑制剂
文拉法新（venlafaxine）,效果类似三环类，但不影响， M，H受体，副作用少。但有再生障碍贫血报道。
5-HT2受体拮抗剂 奈法唑酮（nafazodone）,效果类似SSRI，但对抑郁症 伴有焦虑，失眠，性欲下降有优势。
受体功能受损后，HPA轴变成脱抑制状态。长 期应激可引发垂体、肾上腺的肥大，海马受体密度 下调和海马细胞死亡。
高皮质酮血症----减少5-HT合成，降低5-HT神 经功能。
5、抑郁症的细胞分子机制
A、信号转导水平上，抗抑郁剂长期用药后引起G 蛋白偶联受体的腺苷酸环化酶AC-cAMP-PKA信号通路活 性增强,PLC-PKC信号通路的活性降低.
氟西汀(fluoxetine) ，为抑制NE再摄取作用的200倍。 不良反应少。
帕罗西汀（paroxetine），对恐惧症有效，但有M受 体阻断作用。
舍曲林（sertraline），对强迫症也有效。有DA释放 作用，可引起激动。
（5）新型抗抑郁药
NA和特异5-HT抗抑郁药（ NASSA ），促进NA和5HT突触传导，效果好，副作用少。
（1）实验装置：电击训练装置：不可逃避电击箱。 检 测 行 为 缺 欠 的 装 置 ： 可 用 大 鼠 穿 梭 箱 (Shuttle box)，或使用跳台(step down)箱。 （2）实验方法：选用雄性大鼠，单个放在电击箱 给予电击，持续40-60分。电击后形成的逃避行为缺 欠，可持续数日甚至数周。
2、受体本身的数量和密度的改变，还会累及受体后 信号转导功能,甚至基因转录过程。
文拉法新（venlafaxine）,效果类似三环类，但不影响， M，H受体，副作用少。但有再生障碍贫血报道。
5-HT2受体拮抗剂 奈法唑酮（nafazodone）,效果类似SSRI，但对抑郁症 伴有焦虑，失眠，性欲下降有优势。
受体功能受损后，HPA轴变成脱抑制状态。长 期应激可引发垂体、肾上腺的肥大，海马受体密度 下调和海马细胞死亡。
高皮质酮血症----减少5-HT合成，降低5-HT神 经功能。
5、抑郁症的细胞分子机制
A、信号转导水平上，抗抑郁剂长期用药后引起G 蛋白偶联受体的腺苷酸环化酶AC-cAMP-PKA信号通路活 性增强,PLC-PKC信号通路的活性降低.
氟西汀(fluoxetine) ，为抑制NE再摄取作用的200倍。 不良反应少。
帕罗西汀（paroxetine），对恐惧症有效，但有M受 体阻断作用。
舍曲林（sertraline），对强迫症也有效。有DA释放 作用，可引起激动。
（5）新型抗抑郁药
NA和特异5-HT抗抑郁药（ NASSA ），促进NA和5HT突触传导，效果好，副作用少。
（1）实验装置：电击训练装置：不可逃避电击箱。 检 测 行 为 缺 欠 的 装 置 ： 可 用 大 鼠 穿 梭 箱 (Shuttle box)，或使用跳台(step down)箱。 （2）实验方法：选用雄性大鼠，单个放在电击箱 给予电击，持续40-60分。电击后形成的逃避行为缺 欠，可持续数日甚至数周。
2、受体本身的数量和密度的改变，还会累及受体后 信号转导功能,甚至基因转录过程。
STAR-D抗抑郁序贯疗法(共45张PPT)
– 西酞普兰是安全、有效的首选治疗药物 与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮的联用
患者可以同时接受其他药物进行治疗 研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到无—轻度， 西酞普兰联合用药安全有效
– 西酞普兰的安全性特点为后续的强化治疗、合 (Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
西酞普兰治疗抑郁的结果
• 1级治疗方案
– 27.5%(HAMD)和33%(QIDS-SR)的患者达到缓解标准。 （这个结果优于以往nefazodone治疗慢性抑郁症22%的缓 解率）
– 10-15%患者有效，但未达到完全缓解标准 – 平均6周治疗有效，7周可达到完全缓解(QIDS-SR) – 9%的患者由于副作用停药。无自杀者。
Can J Psychiatry 2006;51:823-835. 病人未获临床痊愈/不能耐受
并治疗等联合用药方式提供了更大的选择余地 10-15%患者有效，但未达到完全缓解标准
要求首选的第一个药物必须具有优越的药物特性： 西酞普兰20mg/d开始，四周末到40md/d，六周末到60mg/d 有效率为47%（QIDS-SR评分）
• 研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到 无—轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状
3.西酞普兰联合用药安全有效
• 西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联 合应用可增加抗抑郁治疗的疗效
• 与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮 的联用
– 症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平 更低
• 接受第一阶段治疗没有达到临床痊愈或 不能耐受的患者
• 随机入选565例
– 279例:西酞普兰+缓释安非他酮 – 286例:西酞普兰+丁螺环酮
患者可以同时接受其他药物进行治疗 研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到无—轻度， 西酞普兰联合用药安全有效
– 西酞普兰的安全性特点为后续的强化治疗、合 (Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
西酞普兰治疗抑郁的结果
• 1级治疗方案
– 27.5%(HAMD)和33%(QIDS-SR)的患者达到缓解标准。 （这个结果优于以往nefazodone治疗慢性抑郁症22%的缓 解率）
– 10-15%患者有效，但未达到完全缓解标准 – 平均6周治疗有效，7周可达到完全缓解(QIDS-SR) – 9%的患者由于副作用停药。无自杀者。
Can J Psychiatry 2006;51:823-835. 病人未获临床痊愈/不能耐受
并治疗等联合用药方式提供了更大的选择余地 10-15%患者有效，但未达到完全缓解标准
要求首选的第一个药物必须具有优越的药物特性： 西酞普兰20mg/d开始，四周末到40md/d，六周末到60mg/d 有效率为47%（QIDS-SR评分）
• 研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到 无—轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状
3.西酞普兰联合用药安全有效
• 西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联 合应用可增加抗抑郁治疗的疗效
• 与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮 的联用
– 症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平 更低
• 接受第一阶段治疗没有达到临床痊愈或 不能耐受的患者
• 随机入选565例
– 279例:西酞普兰+缓释安非他酮 – 286例:西酞普兰+丁螺环酮
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American Journal of Psychiatry (6) New England Journal of Medicine (2)
背景
疗效（efficacy）有效性（effectiveness） 有效（response） 完全缓解（remission） 入组标准严格宽松 研究机构挑选的患者医生日常接触到的 厂商资助政府资助
初级保健机构和精神科医疗机构中
达到有效及临床痊愈的时间接近
时间 (周)
(N=2876)
8
7
6.7
6
5.7
6 5.6
5
4
有效
临床痊愈
3
2
1
0 初级保健机构
精神科Am J Psychiatry 2006;163:28-40
在最终治疗有效的患者中， 有2/3在6周内起效
特点
NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元 规模最大的前瞻性研究。共有来自41个机构的
4000多个病人参与了该研究 入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践
中的患者。“Real world” 门诊患者，不伴精神病性症状
主要研究目的
➢目前的治疗在现实中的通科和精神科 机构的有效性如何 ?
➢对难治性抑郁症，如何使治疗结果达 到最佳?
多重评估
症状
临床痊愈（Remission）: QIDS-SR16 ≤5; HAMD17≤7
有效（Response）: QIDS-SR ≥ 50%↓
功能 副反应负担 患者和医生满意度 医疗服务的利用和费用
QIDS-C16()
1. 入睡困难 2. 夜间失眠 3. 清晨失眠（早醒） 4. 嗜睡 5. 心境 (悲伤) 6. 食欲 (减退) 7. 食欲 (增加) 8. 体重 (降低)
9. 体重 (增加) 10. 注意力/决策 11. 自我评价 12. 自杀意念 13. 负疚 14. 活力/易疲劳 15. 精神运动性迟缓 16. 精神运动性激越
STAR*D研究开始和第一阶段治疗
获得知情同意书
疗效满意
西酞普兰
疗效不满意*
第二阶段
随访
*定义为未获临床痊愈.
Rush AJ, et al. Am J Psychiatry 2003;160:237.
STAR*D初级保健机构和精神科医疗机构中 第一阶段临床痊愈率* (N = 2,876)1
临床痊愈率*
14-19 20-25 26+
19-27 28-36 37+
研究方法
随机、开放性研究(在第2-4阶段 ) 每次临床随访时进行症状/副作用评定：
在第2、4、6、9和12周时 临床医生以流程/监督为指导 “强制性的”剂量调整以实现临床痊愈，直至达
到推荐剂量的上限 对所有患者进行教育
第1阶段 第2阶段
抑郁症治疗的STAR*D研究
2007－5－12
提纲
资料来源 研究背景与方法 主要研究结果 小结与启发
STAR*D是什么？
Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) 抑郁症的序列性治疗选择研究
PubMed search (64) 主要参考文献
QIDS = Quick Inventory for Depressive Symptomatology C = clinician rated SR = self-rated; 16 and 31 item versions; Rush AJ, et al. Int J Meth Psychiatr Res 2000;9:45-59.
30.0 25.0
65.2%
24.5
22.9
n=2,876 有效率 = 50%
QIDS-SR16
20.0 17.8
15.0 10.0
5.0
11.5
11.0
7.6 4.9
百分比
0.0
2
4
6
Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006
8
10
12
>13
HAM-D QIDS-SR
35
32.5
30
26.6
25
33.1 28
20
15
10
5
0 初级卫生机构
精神科医疗机构
临床痊愈定义为HAM-D < 7; QIDS-SR < 5 西酞普兰平均剂量为41.8 mg (20-60 mg/day)
Trivedi M et al., Am J Psychiatry 2006; 163:28-40
周
在最终获得临床痊愈的患者中， 有1/2在治疗6周实现
25.0 20.0
52.9%
22.1 19.4
n=2,876 临床痊愈= QIDS-SR16 < 5
百分比
QIDS16量表的效度
无 轻度
QIDS-C/SR16 HRSD17 MADRS
(0-27)
(0-52) (0-60)
0-5
0-7
0- 8
6-10
8-13
9-18
中度
11-15
重度
16-20
极重度
21+
Rush AJ, et al. Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al., J Affect Disord
第4阶段
转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（缓释）
Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Am J Psychiatry. 2003 Feb;160(2):237.
STAR*D的主要结果
第1阶段治疗（2006年1月）－西酞普兰 第2阶段转换选择（2006年3月）－布普品、舍曲林、文拉法辛 第2阶段强化治疗（2006年5月）－布普品、丁螺环酮 第3阶段转换选择（2006年6月）－米氮平、去甲替林 第3阶段强化治疗（2006年9月）－锂盐、T3 第4阶段治疗（2006年9月）－反苯环丙胺、文拉法辛＋米氮平 总体疗效结果（2006年11月）－4个阶段的比较 认知治疗（2007年5月）－单独或联合认知治疗的疗效
STAR*D 研究流程
初始治疗：西酞普兰
转换：安非他酮（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释） 或增效：安非他酮（缓释）、丁螺环酮、认知治疗
第2a阶段 （仅限于在第2阶段中接受认知治疗者） 转换：安非他酮(缓释）或文拉法辛（缓释）
第3阶段
转换：米氮平或去甲替林 或增效：锂盐或T3，仅与安非他酮(缓释)、舍曲林、文拉法辛(缓释)
背景
疗效（efficacy）有效性（effectiveness） 有效（response） 完全缓解（remission） 入组标准严格宽松 研究机构挑选的患者医生日常接触到的 厂商资助政府资助
初级保健机构和精神科医疗机构中
达到有效及临床痊愈的时间接近
时间 (周)
(N=2876)
8
7
6.7
6
5.7
6 5.6
5
4
有效
临床痊愈
3
2
1
0 初级保健机构
精神科Am J Psychiatry 2006;163:28-40
在最终治疗有效的患者中， 有2/3在6周内起效
特点
NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元 规模最大的前瞻性研究。共有来自41个机构的
4000多个病人参与了该研究 入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践
中的患者。“Real world” 门诊患者，不伴精神病性症状
主要研究目的
➢目前的治疗在现实中的通科和精神科 机构的有效性如何 ?
➢对难治性抑郁症，如何使治疗结果达 到最佳?
多重评估
症状
临床痊愈（Remission）: QIDS-SR16 ≤5; HAMD17≤7
有效（Response）: QIDS-SR ≥ 50%↓
功能 副反应负担 患者和医生满意度 医疗服务的利用和费用
QIDS-C16()
1. 入睡困难 2. 夜间失眠 3. 清晨失眠（早醒） 4. 嗜睡 5. 心境 (悲伤) 6. 食欲 (减退) 7. 食欲 (增加) 8. 体重 (降低)
9. 体重 (增加) 10. 注意力/决策 11. 自我评价 12. 自杀意念 13. 负疚 14. 活力/易疲劳 15. 精神运动性迟缓 16. 精神运动性激越
STAR*D研究开始和第一阶段治疗
获得知情同意书
疗效满意
西酞普兰
疗效不满意*
第二阶段
随访
*定义为未获临床痊愈.
Rush AJ, et al. Am J Psychiatry 2003;160:237.
STAR*D初级保健机构和精神科医疗机构中 第一阶段临床痊愈率* (N = 2,876)1
临床痊愈率*
14-19 20-25 26+
19-27 28-36 37+
研究方法
随机、开放性研究(在第2-4阶段 ) 每次临床随访时进行症状/副作用评定：
在第2、4、6、9和12周时 临床医生以流程/监督为指导 “强制性的”剂量调整以实现临床痊愈，直至达
到推荐剂量的上限 对所有患者进行教育
第1阶段 第2阶段
抑郁症治疗的STAR*D研究
2007－5－12
提纲
资料来源 研究背景与方法 主要研究结果 小结与启发
STAR*D是什么？
Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) 抑郁症的序列性治疗选择研究
PubMed search (64) 主要参考文献
QIDS = Quick Inventory for Depressive Symptomatology C = clinician rated SR = self-rated; 16 and 31 item versions; Rush AJ, et al. Int J Meth Psychiatr Res 2000;9:45-59.
30.0 25.0
65.2%
24.5
22.9
n=2,876 有效率 = 50%
QIDS-SR16
20.0 17.8
15.0 10.0
5.0
11.5
11.0
7.6 4.9
百分比
0.0
2
4
6
Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006
8
10
12
>13
HAM-D QIDS-SR
35
32.5
30
26.6
25
33.1 28
20
15
10
5
0 初级卫生机构
精神科医疗机构
临床痊愈定义为HAM-D < 7; QIDS-SR < 5 西酞普兰平均剂量为41.8 mg (20-60 mg/day)
Trivedi M et al., Am J Psychiatry 2006; 163:28-40
周
在最终获得临床痊愈的患者中， 有1/2在治疗6周实现
25.0 20.0
52.9%
22.1 19.4
n=2,876 临床痊愈= QIDS-SR16 < 5
百分比
QIDS16量表的效度
无 轻度
QIDS-C/SR16 HRSD17 MADRS
(0-27)
(0-52) (0-60)
0-5
0-7
0- 8
6-10
8-13
9-18
中度
11-15
重度
16-20
极重度
21+
Rush AJ, et al. Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al., J Affect Disord
第4阶段
转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（缓释）
Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Am J Psychiatry. 2003 Feb;160(2):237.
STAR*D的主要结果
第1阶段治疗（2006年1月）－西酞普兰 第2阶段转换选择（2006年3月）－布普品、舍曲林、文拉法辛 第2阶段强化治疗（2006年5月）－布普品、丁螺环酮 第3阶段转换选择（2006年6月）－米氮平、去甲替林 第3阶段强化治疗（2006年9月）－锂盐、T3 第4阶段治疗（2006年9月）－反苯环丙胺、文拉法辛＋米氮平 总体疗效结果（2006年11月）－4个阶段的比较 认知治疗（2007年5月）－单独或联合认知治疗的疗效
STAR*D 研究流程
初始治疗：西酞普兰
转换：安非他酮（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释） 或增效：安非他酮（缓释）、丁螺环酮、认知治疗
第2a阶段 （仅限于在第2阶段中接受认知治疗者） 转换：安非他酮(缓释）或文拉法辛（缓释）
第3阶段
转换：米氮平或去甲替林 或增效：锂盐或T3，仅与安非他酮(缓释)、舍曲林、文拉法辛(缓释)