认知行为治疗对睡眠障碍的治疗评价

认知行为治疗对睡眠障碍的治疗评价

一、认知行为治疗失眠症的效果评价

（一）睡眠参数值明显改善

Morin(1994)和Murtagh等人(1995)的临床统计结果表明［14，15］，对睡眠延迟(研究中作为失眠症的主要症状)的治疗效果量(effect sizes)为0.87和0.88。这表明总体上有80％以上的患者经过治疗比未治疗者效果明显(能较快入睡)。

其它参数分别为：总睡眠时间为0.42～0.49；觉醒数为0.53～0.63；觉醒持续时间为0.65；睡眠质量提高0.94。如果以百分位数表示，数据显示：治疗组患者睡眠时间延长；觉醒次数减少并持续较短的时间；50％～70％的治疗组患者比未治疗组提高了睡眠质量。效果量和百分位数都表明了治疗组改善睡眠的相对变化。

从绝对时间变化看，睡眠延迟从最初的平均60分钟～65分钟基线时间减少至治疗后的平均35分钟，控制组仅平均减少了8分钟。觉醒持续时间，治疗组从70分钟到38分钟，对照组从67分钟减少到57分钟；每晚觉醒次数从平均每晚3次减少到1次；总睡眠时间增加了55分钟，从治疗前的6小时增加到治疗后的6.8小时(控制组仅增加了4分钟)，患者对睡眠质量评价也有显著改善。

(二)睡眠改善持久

认知行为治疗研究的一个强有力的发现就是，治疗后可维持效果3～6个月不等。例如，Morin等人(1994)的结果是维持6个月，治疗

后的睡眠延迟和睡后觉醒时间分别为37分钟和38分钟，6个月后分别为33分钟和38分钟。尽管认知行为治疗需要几周后才能看到明显效果，这些改善是随时间延续的。总的睡眠时间从基线的349分钟到治疗后的378分钟，维持期间为396分钟。因为认知行为治疗在相对较短的时间内实施(平均只有6次治疗)，而一些患者需要更多的时间掌握以整合这些新习得的治疗方法。特别是那些以放松为基础的治疗，尽管长时效果明显，但很少有研究报告一年以上的效果。

(三)治疗方法的效果比较

1.刺激限制治疗

共有29篇文章报道了刺激限制治疗的临床效果，其中12项研究单独使用了“刺激限制治疗”，其它17项是刺激限制治疗与其它治疗的结合。与其它单项方法比较单独使用刺激限制治疗具有改善睡眠效果的作用，没有一项研究表明刺激限制治疗没有效果或具有消极后果。在5项研究中显示刺激限制治疗比诸如渐近放松、想象训练、矛盾意向等方法优越。其中4项研究中没发现刺激限制比其它方法优越之处，但与控制组相比效果显著。治疗效果表现在对入睡困难和睡眠维持障碍等两种失眠患者。患者自我报告使睡眠延迟从基线的64分钟减少到治疗后的33分钟，睡后觉醒时间从基线的84分钟到治疗后的44分钟。

2.睡眠限制治疗

单独使用睡眠限制治疗有九篇文章研究。但仅有两项报告此法有明显效果。Spiel man及其同事(1987)进行了其中一项研究，睡眠延

迟从基线的48分钟减少到治疗后的19分钟，睡觉觉醒时间从基线的74分钟减少到31分钟，睡眠效率从67％增加到87％。另一项是针对老年失眠症患者进行的研究，渐进放松的睡眠效果仅提高4％，而睡眠限制提高了24％。有6项研究是睡眠控制与刺激控制、放松训练、认知治疗结合进行的，在睡眠的各指标上都有改善，但由于治疗的多因素特性，睡眠限制的具体贡献尚不得而知。

3.放松治疗

标准的渐进肌肉放松是广为使用的治疗失眠症的方法。有17项研究单独使用此法，更多的是与其它方法相结合。这种方法减少了睡眠延迟和睡后觉醒的时间，增加了总的睡眠时间，患者对睡眠的主观感觉增强。也有研究表明，这种方法效果低于睡眠限制或刺激控制治疗，用于老年患者效果不明显。尤其是这种治疗没有医生指导，便不能很好进行。

其它以放松为基础的治疗有想象训练、自主放松训练、冥想训练。冥想训练是一种集中注意于一个重复性刺激和重复一个语词的技术。想象训练寻求减少认知唤醒而不是身体唤醒。有两项研究表明尽管治疗后睡眠改善效果明显，想象训练在最初治疗阶段并不是很有效。有一项研究表明想象比标准渐进放松训练效果好，例如在同样时间内，想象训练使睡眠延迟从基线的108分钟减至治疗后的50分钟，而标准渐进放松训练从98分钟减至68分钟。有3项研究评价了冥想的治疗效果，在睡眠延迟和睡后觉醒的治疗上效果显著。冥想如果与渐进性肌肉放松结合，则效果更明显。关于自主训练的两项研究表明其治

疗效果与渐进放松或生物反馈效果相同。虽然其它的放松方法也得到提倡，例如腹式呼吸、催眠、中止思维等，但是目前尚无数据支持这些方法。

4.生物反馈治疗

有9项研究表明，生物反馈是治疗失眠症的有效方法(EEG、EMG)。然而其中两项研究表明假冒的生物反馈(即安慰剂)与实际的生物反馈一样有效。睡眠延迟从基线的53分钟减到治疗后的33分钟，维持在27分钟。

5.矛盾意向法

有6项研究评估了矛盾意向法的治疗效果，都是有关入睡困难的研究。有4项研究报告矛盾意向实验组比控制组更有效，但有两项研究报告表明这种方法与安慰剂治疗没有明显差异。矛盾意向的治疗效果不及刺激控制或放松训练。睡眠延迟从基线的60分钟减少到治疗后的40分钟。此外，对于这种治疗方法，病人的反应有明显的多变特点。

6.认知治疗

已有研究表明认知治疗法具有积极效果，没有消极效果。通常，认知治疗是与其他方法共同完成对失眠症的治疗。然而，认知治疗的具体贡献率尚不清楚，临床证据表明，这种方法特别适用于治疗关于睡眠的不合理观念和态度，并由此引起的夜间情绪焦虑和睡眠干扰。由于患者经常认为他们是失眠的牺牲者，认知治疗是加强他们对睡眠问题的应对模式。

7.睡眠健康

把睡眠健康教育纳入失眠治疗，有10项研究从事了睡眠健康教育与刺激控制、放松训练和其它非药物治疗相结合的研究。然而，只有3项研究独立地考察了睡眠健康教育的治疗效果。所得证据表明，睡眠健康教育的效果只具有有限的效果。例如，一项研究显示它使一组患者在睡眠中觉醒时间减少5%，明显低于睡眠限制等其它方法。但目前对它的精确贡献率尚不完全清楚，没有证据表明教育对睡眠效果具有决定作用，须要与其它方法结合使用，但是，对确有不良生活习惯或环境因素的失眠患者来说，睡眠健康教育就显得十分必要了。

(四)结果评价方法

大多数治疗研究(90％)资料源于患者的睡眠日记，虽然用自我报告法评估治疗效果有其固有的局限性，但毕竟是患者对不良睡眠的主观感觉，也是寻求治疗的首要原因。而且，日常的连续几周对具体睡眠参数的自我监督(例如睡眠延迟，觉醒的次数和时间)比单一的、回顾性的、或者仅仅依靠1—2个晚上的夜间多导睡眠图(PSG)记录评价更可靠。

也有的研究采用了较为客观的评价方法，如双边报告(患者主观报告和客观PSG记录)。尽管测量结果有些差异，但都表明了治疗的积极效果。例如，一组研究用双边报告法评价认知行为治疗后的效果，治疗前：睡眠潜伏期，主观报告平均84分钟，PSG记录72分钟；治疗后：主观报告平均21分钟，PSG记录平均19分钟。几项研究还显示认知行为治疗不仅改善患者的睡眠感觉，还确实延长了生理睡眠时