护理安全警示教育案例ppt课件
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护理安全警示教育ppt课件
经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，未采取有效抢救措施，最终导 致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城关区人民法院提 起公诉。死者家属也向法院提起民事赔偿请求。
法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。
甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪
来源：华律网 仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。 被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取 得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但 在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。
案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向 医生和院长报告。
院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后， 病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见， 转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老 体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委 员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。
处理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护理员乙、丙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将 本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
案例 5 护士玩手机
护士微信、QQ发帖宣泄怨言
“现在开始讨厌上夜班，什么破玩意儿，姐把人生最宝贵的睡眠，甚至是青春都奉献给你啦，还一 夜未消停，把我惹火了，×××(脏话)，直接性走人，管你是不是事业性编制，人生苦短，我要潇洒， 回家当我的小公主去。” QQ签名截图，“大热天还要来挂水的真是脑瘫……”“什么不好干，干了这个职业的，做死做活， 我要罢工了……”等。
法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。
甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪
来源：华律网 仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。 被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取 得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但 在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。
案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向 医生和院长报告。
院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后， 病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见， 转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老 体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委 员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。
处理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护理员乙、丙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将 本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
案例 5 护士玩手机
护士微信、QQ发帖宣泄怨言
“现在开始讨厌上夜班，什么破玩意儿，姐把人生最宝贵的睡眠，甚至是青春都奉献给你啦，还一 夜未消停，把我惹火了，×××(脏话)，直接性走人，管你是不是事业性编制，人生苦短，我要潇洒， 回家当我的小公主去。” QQ签名截图，“大热天还要来挂水的真是脑瘫……”“什么不好干，干了这个职业的，做死做活， 我要罢工了……”等。
护理安全警示教育ppt
护理安全警示教育
目录
CONTENTS
• 引言 • 护理安全事故案例分析 • 护理安全风险因素 • 护理安全防范措施 • 护理安全警示教育效果评估
01 引言
CHAPTER
目的和背景
提高护理人员对安全 问题的认识，减少护 理差错和事故的发生。
促进护理行业的健康 发展，提高护理工作 的社会认可度。
保障患者的安全和权 益，提高医疗服务质 量。
加强护士培训、规范工作流程、建立 药物核对制度等。
给药错误的后果
病人病情恶化、产生耐药性、甚至危 及生命。
案例二：病人跌倒
病人跌倒的原因包括
医院地面湿滑、走廊有障碍物、病床高度不合适、病人自身身体 状况等。
病人跌倒的后果
可能导致骨折、脑震荡、软组织损伤等，甚至危及生命。
预防措施
加强医院设施管理、完善安全警示标识、加强病人及家属安全教育 等。
评估护理人员对安全规定的理解和遵 守情况，以及安全意识的整体水平。
护理操作规范性
评估护理人员在执行各项护理操作时 的规范性和准确性，如给药、输液、 伤口护理等。
患者安全事件发生率
统计患者跌倒、压疮、误吸等安全事 件的发生率，以评估护理安全水平。
患者满意度
调查患者对护理服务的满意度，了解 患者对护理安全的评价和需求。
评估方法
观察法
问卷调查法
通过观察护理人员的实际操作，评估其安 全意识和操作规范性。
向患者发放问卷，了解其对护理安全的满 意度和需求。
事件报告法
数据分析法
鼓励护理人员主动报告安全事件，以便及 时发现和改进。
对收集到的数据进行统计分析，了解安全 事件的发生率和原因。
评估结果分析和改进措施
目录
CONTENTS
• 引言 • 护理安全事故案例分析 • 护理安全风险因素 • 护理安全防范措施 • 护理安全警示教育效果评估
01 引言
CHAPTER
目的和背景
提高护理人员对安全 问题的认识，减少护 理差错和事故的发生。
促进护理行业的健康 发展，提高护理工作 的社会认可度。
保障患者的安全和权 益，提高医疗服务质 量。
加强护士培训、规范工作流程、建立 药物核对制度等。
给药错误的后果
病人病情恶化、产生耐药性、甚至危 及生命。
案例二：病人跌倒
病人跌倒的原因包括
医院地面湿滑、走廊有障碍物、病床高度不合适、病人自身身体 状况等。
病人跌倒的后果
可能导致骨折、脑震荡、软组织损伤等，甚至危及生命。
预防措施
加强医院设施管理、完善安全警示标识、加强病人及家属安全教育 等。
评估护理人员对安全规定的理解和遵 守情况，以及安全意识的整体水平。
护理操作规范性
评估护理人员在执行各项护理操作时 的规范性和准确性，如给药、输液、 伤口护理等。
患者安全事件发生率
统计患者跌倒、压疮、误吸等安全事 件的发生率，以评估护理安全水平。
患者满意度
调查患者对护理服务的满意度，了解 患者对护理安全的评价和需求。
评估方法
观察法
问卷调查法
通过观察护理人员的实际操作，评估其安 全意识和操作规范性。
向患者发放问卷，了解其对护理安全的满 意度和需求。
事件报告法
数据分析法
鼓励护理人员主动报告安全事件，以便及 时发现和改进。
对收集到的数据进行统计分析，了解安全 事件的发生率和原因。
评估结果分析和改进措施
护理部护理安全警示教育PPT
类型：深静脉置管脱出
患者直肠粘膜脱垂术后第二天，于13点更换液 体后约10分钟，出现深静脉导管滑脱，当时陪护 一人外出，未告知值班人员，返回时发现导管已 脱出，值班人员立即床旁查看，敷贴固定良好， 缝线未脱落，针眼处无渗血。经询问，患者无特 殊不适，报告值班医师，查看病人后未予特殊处 理。另选部位重置静脉留置针，继续输液治疗。
可以给患者减轻痛苦，更是
作
熟 的
在危急时刻抢救患者生命的
钥匙。
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护
临
床 理质量的重要资料，也是医生观察诊
护
理 记
疗效果，调整治疗方案的重要依据，
录 在法律上有不容忽视的重要性。
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对
握
原则疑难问题及时请教、汇报、不擅自盲目 处理。
操度
,
作严
规格
程执
行
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅
术 操
而 娴
管道护理的一般原则
• 妥善固定的原则 • 保持通畅的原则 • 防止感染的原则 • 严密观察的原则 • 严密记录的原则 • 保持置管功能的护理
如何有效防范导管脱出
• 病情
• 一般情况
• 生命体征
• 管道种类 • 管道数量
评估
• 管道位置
医院护理安全警示教育PPT课件
案例分析法教育
模拟实战训练
通过专业的讲解，让医护人 员深入理解护理安全的重要 性，以及在日常工作中如何 做到安全护理。
通过分析历史上的护理安全 事故案例，让医护人员从中 吸取教训，提高护理安全意 识。
通过模拟真实的护理场景， 让医护人员在实际操作中体 验和学习护理安全知识和技 能。
谢谢大家
医院护理安全警示教育
提升护理水平，保障患者安全
作者: XX 汇报时间: 2024/02/22
目录
01 护理安全概述 03 常见的护理安全问题 05 护理安全事故的处理流程
02 护理安全的重要性 04 预防护理安全事故的策略 06 护理安全教育培训方法
01 护理安全概述
护理安全概述
1 护理安全的重要性
安全、有效的护理服务。
02 护理安全的重要性
护理安全的重要性
护理安全关乎生命
护理安全是医疗工作中的重 要环节，关系到患者的生命 安全和康复效果，任何疏忽 都可能导致严重的后果。
护理安全影响医院声 誉
医院的护理安全水平直接影 响其社会声誉和公众信任度 ，只有保证护理安全，才能 赢得患者和社会的广泛认可 。
护理安全推动医疗进 步
护理安全不仅是医疗工作的 基本要求，也是推动医疗技 术和服务不断进步的动力， 通过提高护理安全，可以提 升医疗服务的整体质量。
03 常见的护理安全问题
常见的护理安全问题
护理操作失误
护理操作失误是常见的安全 问题，如药物剂量计算错误 、输液速度控制不当等，可 能导致病人受到不必要的伤 害。
对发生的护理安全事故进行 详细的记录，包括事故发生 的时间、地点、过程和结果 ，然后进行深入的分析，找 出事故的原因。
护理安全事故的处理 与预防
最新医院护理安全警示教育培训PPTPPT32页课件
11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
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案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
• 案例介绍： • 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查
血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士 处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未 按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。 • 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可 见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为 医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无 关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
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• 2014.6.3号给病人膀胱冲洗用呋喃西林过期 （2014.4失效）
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• 2014.5.？同屋11床与12床两位患者输液， 12床错输了11床的液体（操作完后再次核 对后发现）
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• 复方甘露醇125ml静滴q8h，处理成bid，导 致患者用药时间、量错误
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• 2013.5.8一例尿道损伤
原因分析 （1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量
的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
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输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： • 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感
穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失 。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。
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案例8：医院感染案例分析
案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9
名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症 状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月 23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查 组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。
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• 专家调查分析结论： • 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交
叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
• 法则强调两点：一是事故的发生是量的积 累的结果；二是再好的技术，再完美的规 章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。
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听谢 谢 聆
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以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题 中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。 不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比 例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、 床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错 。
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案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析
病例介绍：
• 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住 院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤 后难以愈合。
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违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：
• 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右 ，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效 吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升 至95%，患者缺氧症状改善。
原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧
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患者自行拔针致重新输液案例分析
案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行 单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护 士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作
取得谅解，重新给予输液。
事件原因分析： 1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执 行单上。 2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导 致因未及时治疗而造成患者的不满。 3、巡视病房不及时。
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应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介： • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘
记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹 关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
事件原因分析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的
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案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左 侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导 尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发 烦躁，自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
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• 2013.1.23护士处理医嘱时没看清1.22号的医 嘱，给予重复注射长秀霖12个单位
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• 一例意外拔管（气管切开）
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引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件
技术水平低ຫໍສະໝຸດ 违反操作规程.小细节、大事件
容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！
• 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 • 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 • 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 • 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 • ……。
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规章制度
• 护理安全管理制度 • 护理缺陷管理制度 • 护理风险评估制度 • 核心制度 • 应急预案
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。
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• 海恩法则
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• 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国 人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行 安全的法则，海恩法则： 每一起严重事故 的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂 先兆以及1000起事故隐患。
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• 专家意见及点评：
• 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽 经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽 血也给患者带来了痛苦。
• 此案例存在两方面的问题： • （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在
脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检 验项目匆匆送走了标本。 • （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操 作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中 华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理 专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定 在护士的指导下进行。”
错误1例） 坠床2例 输液反应1例 其他1例
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治疗本查对不认真致药物剂量错 误案例
• 2014.7.30，办公桌处理医嘱错把临嘱处理 成长期医嘱写在治疗本上，下午大查医嘱 时没发现，导致病人连输两天（无医嘱） 。但长期医嘱输液单上没有此组液体，护 士更换液体时也未于输液单核对。。。。 。。。
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• 2014.3.4检查中发现，3.3号病人已停医嘱地 西泮5mgqn，但未处理。三班护士查对时均 未查出。（导致病人无医嘱多服药）
2014年 8月20日
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
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案例
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案例 1：
一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输 血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这 个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用 的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位 护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果 该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
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治疗本查对不认真致药物剂量错误案例
案例简介：
• 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录 奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未 发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶， 均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报 告护士长、科主任，立即改正。
管理。
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住院患者自行外出的事件案例
• 案例简介： • 责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病
人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了， 责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。 查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打 来电话，说病人回家了。
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事件分析：
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案例2：
M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名 字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误 打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶 上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而 离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单 加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右 患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应 。
案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
• 案例介绍： • 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查
血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士 处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未 按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。 • 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可 见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为 医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无 关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
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• 2014.6.3号给病人膀胱冲洗用呋喃西林过期 （2014.4失效）
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• 2014.5.？同屋11床与12床两位患者输液， 12床错输了11床的液体（操作完后再次核 对后发现）
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• 复方甘露醇125ml静滴q8h，处理成bid，导 致患者用药时间、量错误
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• 2013.5.8一例尿道损伤
原因分析 （1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量
的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
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输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： • 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感
穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失 。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。
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案例8：医院感染案例分析
案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9
名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症 状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月 23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查 组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。
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• 专家调查分析结论： • 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交
叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
• 法则强调两点：一是事故的发生是量的积 累的结果；二是再好的技术，再完美的规 章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。
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听谢 谢 聆
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以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题 中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。 不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比 例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、 床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错 。
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案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析
病例介绍：
• 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住 院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤 后难以愈合。
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违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：
• 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右 ，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效 吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升 至95%，患者缺氧症状改善。
原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧
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患者自行拔针致重新输液案例分析
案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行 单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护 士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作
取得谅解，重新给予输液。
事件原因分析： 1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执 行单上。 2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导 致因未及时治疗而造成患者的不满。 3、巡视病房不及时。
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应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介： • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘
记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹 关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
事件原因分析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的
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案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左 侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导 尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发 烦躁，自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
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• 2013.1.23护士处理医嘱时没看清1.22号的医 嘱，给予重复注射长秀霖12个单位
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• 一例意外拔管（气管切开）
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引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件
技术水平低ຫໍສະໝຸດ 违反操作规程.小细节、大事件
容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！
• 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 • 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 • 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 • 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 • ……。
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规章制度
• 护理安全管理制度 • 护理缺陷管理制度 • 护理风险评估制度 • 核心制度 • 应急预案
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。
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• 海恩法则
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• 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国 人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行 安全的法则，海恩法则： 每一起严重事故 的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂 先兆以及1000起事故隐患。
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• 专家意见及点评：
• 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽 经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽 血也给患者带来了痛苦。
• 此案例存在两方面的问题： • （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在
脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检 验项目匆匆送走了标本。 • （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操 作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中 华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理 专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定 在护士的指导下进行。”
错误1例） 坠床2例 输液反应1例 其他1例
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治疗本查对不认真致药物剂量错 误案例
• 2014.7.30，办公桌处理医嘱错把临嘱处理 成长期医嘱写在治疗本上，下午大查医嘱 时没发现，导致病人连输两天（无医嘱） 。但长期医嘱输液单上没有此组液体，护 士更换液体时也未于输液单核对。。。。 。。。
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• 2014.3.4检查中发现，3.3号病人已停医嘱地 西泮5mgqn，但未处理。三班护士查对时均 未查出。（导致病人无医嘱多服药）
2014年 8月20日
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
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案例
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案例 1：
一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输 血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这 个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用 的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位 护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果 该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
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治疗本查对不认真致药物剂量错误案例
案例简介：
• 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录 奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未 发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶， 均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报 告护士长、科主任，立即改正。
管理。
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住院患者自行外出的事件案例
• 案例简介： • 责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病
人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了， 责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。 查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打 来电话，说病人回家了。
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事件分析：
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案例2：
M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名 字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误 打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶 上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而 离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单 加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右 患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应 。