医保稽核培训精品PPT课件

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6.日常巡查 按照 《成都市医疗保险巡查制度（试行）
的通知》（成人社办发〔2012〕248号）文 的要求，开展稽核巡查工作。 巡查方式两种：区（市）县医保局自行开展 的巡查；全市的日常巡查，目前由中国人寿 保险公司负责。 巡查资料按月，由市医保审核相关资料后， 移交属地医保局处理。
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7.异地协查 对异地医疗保险经办机构及有关部门
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（二）查阅与社会保险基金管理有关的 会计凭证、会计账簿、会计报表，以及 其他与社会保险基金管理有关的资料； （三）要求被调查、检查的单位和 个人提供与调查、检查事项相关的文件 资料，并作出解释和说明，必要时可以 发出调查询问书； （四）采取记录、录音、录像、照 像或者复制等方式收集有关情况和资料；
社保稽核主要针对的缴费和待遇领取， 而医保稽核针的是医保基金支出情况。
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社保局 基本 2007年7月成 医保局 医管 医疗处-稽核 立医保局 处-稽核
定管处-稽核
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为加强医疗保险基金管理，确保医保 基金安全运行，维护参保人员的合法 权益。
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市医保稽 核
指导
区（市）县 大病保险公
医保稽核
司稽核
我市发生的与基本医疗保险业务相关 的调查事项提供协助稽核。
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4.疑点调查 对医保经办机构内部业务部门，包括
各业务口，医保监控中心，提出有大 额或异地的费用以及筛查出的可疑数 据的调查。
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5.外伤调查
确定参保人员在定点医疗机构因意外 伤害所发生的诊疗费用是否符合基本 医疗保险报销政策。
外分为：在院外伤、出院垫付外伤、 异地外伤费用3种。
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三、稽核范围
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两定 • 定点医疗机构 机构 • 定点零售药店
• 个人账户基
门诊部
金使用情况
参保 • 城镇职工
人员
• 城乡居民 • 异地参保人员
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异地就医
城镇职工 普通门诊
城乡居民门 诊统筹
药店个人 账户
大学生门 诊医疗
康复医疗
门诊特殊 疾病
住院
门诊透析
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四、稽核内容及流程
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疑点 费用 调查
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（五）委托社会中介机构就调查、检 查事项进行审计； （六）依法采取的其他调查、检 查措施。
第六条 （调查方式） 社会保险行政部门工作人员进行
调查、检查，不得少于两人，并应当 出示行政执法证件，制作调查笔录。
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2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协 议》
第十九条【监督检查】
甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对 乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协 议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗 服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方 应当向甲方或受甲方委托的第三方提供医疗服 务有关的材料和数据。检查完毕后，乙方应配 合甲方或受甲方委托的第三方在《现场检查记 录》等稽核文书上签字确认并加盖公章。对于 乙方提供的资料，甲方及受甲方委托的第三方 应当予以保密。
4.将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保 险目录范围内涉及金额5000元以上的；
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5.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业 地址开展医疗服务的；
的医疗费用纳入本定点医疗机构结 算的；
日常 巡查
专项 检查
外伤 调查
医保 稽核
举报 投诉 调查
异地 协查
疑点 数据 调查
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1.举报投诉稽核
对通过信访转办、市（县）长信箱、群众来信等渠 道收悉的举报事项进行稽核。
（1）对属于本医保经办机构受理的信访转办举报， 由受理部门进行登记；对举报人上门和电话举报的， 分别由举报人或受理部门填写《医疗保险举报案件 受理单》。
2.违反第二十二条约定，当次检查发现未验证 参保人员身份导致他人冒名就诊有4人次及以 上的；
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3.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及 以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助 检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术 记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合 或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额 在40000元以上，或当次检查违规金额累计 100000元以上的；
在我市发生的与基本医疗保险业务相 关的调查事项提供协助稽核。
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【解除协议】乙方有下列情形之一的，甲方拒 付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规 金额的3倍要求乙方支付违约金，全额收回乙 方当年周转金，解除本协议且自书面通知送达 乙方时生效，同时向社会公布：
1.违反第十一条约定，同一品规药品、耗材的 购销存比率大于120%或小于80%的；或者药品、 耗材申报数量与销售数量比率大于120%的。
医疗保险稽核培训
医保稽核 一、医保稽核概述 二、稽核政策依据 三、稽核范围 四、稽核内容及流程 五、稽核处理及文书 六、案例分析
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一、医保稽核概述
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是指医保经办机构依法对医保基金支 付情况进行的核查。
社保稽核：社会保险经办机构依法对 社会保险缴费情况（社保、医保）和 待遇领取情况进行的核查。
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虚假费 用
不合法、 不合规 费用
不合理 费用
医保支付费用
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患者 医 院
医保
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二、稽核政策依据
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1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》 （政府令第180号）
2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务 协议》
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1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》 （政府令第180号）
第三条 （职权划分） 市社会保险行政部门负责全市社会保险基
（2）对不属于本医保经办机构受理的举报，由受理 部门填写《医疗保险举报案件不予受理告知书》， 并将不予受理的理由告知举报人。
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2.专项检查
组织、参与或联合各相关部门进行与 医疗保险业务相关的检查或针对定点 医疗机构提供的医保服务或申报的医 疗费用，开展定期或不定期的检查及 考核。
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3.异地费用调查 对异地医疗保险经办机构及有关部门在
金监督检查，负责查处骗取社会保险基金工作 的组织、指导和协调；区（市）县社会保险行 政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检 查。
市和区（市）县社会保险经办机构协助社 会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。
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第五条 （调查措施）
社会保险行政部门查处骗取社会保 险基金的行为，有权采取下列措施：
（一）依法进入与调查、检查事项 有关的场所进行调查、检查，就调查、 检查事项询问有关人员；