四篇消化系统疾病

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五、胃十二指肠运动异常
DU患者胃排空比正常人快 →十二指肠酸的负荷加大→黏 膜损伤。
GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→ 胃酸分泌↑。同时存在十二指肠-胃反流，反流液中的胆汁、 胰液和卵磷脂损伤胃黏膜，还可加重HP感染。
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六、应激与心理因素
如紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃 酸分泌、胃肠运动和黏膜血流调控等，可引起溃疡的 形成。临床上PU多见于脑力劳动者，体力劳动者发病 相对较少；城市多于农村；战争时期多于和平时期。
PU的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致， 这一概念在“HP时代”仍未改变。
胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，变为胃 蛋白酶－能降解蛋白质分子，而它的活性取决于PH值，当 PH＞4时，其失去活性，所以胃酸起到决定性的作用。
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DU患者胃酸分泌增多更为显著，与下列因素有关： 1. 壁细胞总数增多。胃酸分泌量与壁细胞总数相平行，壁细
2. 蛋白酶的作用：HP可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜， 破坏粘液屏障结构。
3. 尿素酶作用：HP具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NH3，既 能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞。
4. 毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反 应。
5. HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应。
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演变与转归
修复愈合，一般需4～8周。 溃疡发展损伤血管→上消化道出血。 溃疡穿透浆膜→穿孔。若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连
称为穿透性溃疡。 溃疡疤痕收缩或浆膜层与周围组织粘连→病变部位畸形和
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保护因素 粘液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子
损害因素 胃酸 胃蛋白酶 HP NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基
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GU：自身防御-修复（保护）因素减弱 DU：侵袭（损害）因素增强为主
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一、幽门螺杆菌感染
近十多年来大量研究充分证明，HP感染是PU的主要病因。 1. PU患者中HP感染率高：DU患者HP的感染率为90％～100%，GU 为80％～90%。而在HP感染人群中约15％～20%发生PU。 2. 根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率：常规用抑酸药治 疗PU，不根除HP，愈合率低，加用抗HP治疗愈合率高。常规用 抑酸药后愈合溃疡的年复发率为50％～70%，根除HP后复发率为 5%。
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病理
部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）。 GU 85%发生于胃窦小弯、胃角。同一部位有2个以上的 溃疡称为多发性溃疡。胃、十二指肠同时有溃疡称为复合 性溃疡。
形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度 ＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边 缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物。直径大 于2cm称为巨大溃疡。
4. 迷走神经的张力增高。迷走神经释放乙酰胆碱直接刺激 壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌促胃液素。
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四、遗传因素
少数PU患者有家族史，传统观念认为有家族史者发病率 是一般人的3倍；“O”型血人群发病率可高出40%。但 在“HP时代”，遗传因素的重要性受到挑战，认为HP感 染有“家族聚集”现象；“O”型血者细胞表面表达更多 的粘附受体，两者均与HP感染有关。尽管存在这种现象， 遗传因素的致病作用不能否定。
第四篇 消化系统疾病
第五章
消化性溃疡
（Peptic Ulcer）
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概述
消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。 类型：
胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜 缺损超过黏膜肌层。
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流行病学
常见病，多见于青壮年人，男性多于女性，男女之比大 约为3.9～8.5:1。一般认为人群中发病率为10%左右。
临床上DU多于GU，两者比例为3:1 DU好发于青壮年，GU平均晚十年 我国南方＞北方，城市>农村 季节性:秋冬和冬春之交＞夏季
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病因和发病机制
胃、十二指肠黏膜除经常接触高浓度胃酸外，还受到胃 蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇和其他有害物质的侵袭。因此 本病的病因和发病机理十分复杂，概括起来说溃疡的形成是 由于胃、十二指肠黏膜的自身防御－修复（保护）因素和侵 袭（损害）因素平衡失调所致。
HP感染改变黏膜侵袭因素与防御因素间的平衡：通过毒力因子在胃 型黏膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御-修复 机制；增加促胃液素和胃酸的分泌，增强侵袭因素。
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HP的作用机理
1. 粘附作用：HP具有粘附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细 菌被绒毛覆盖，不易去除。推测粘附作用可能与致病性大肠杆菌的 致病性相似。
胞总数的增多可能为体质因素或长期刺激后的继发现象。 2. 壁细胞对刺激物的敏感性增强。如食物、五肽促胃液素刺
激后胃酸分泌反应大于正常人。
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3. 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。正常情况下， 当胃液pH＜2.5时，肠黏膜分泌胰泌素、胆囊收缩素、 肠抑胃肽和血管活性肠肽，这些物质具有抑制胃酸的作 用，这一反馈抑制机制可发生缺陷，遗传、HP感染等是 可能的影响因素。
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七、其他危险因素
吸烟：可能与吸烟增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胰 腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌的张力和影响胃黏膜 前列腺素的合成等因素有关。
饮食因素：食物和饮料可引起物理性或化学性的黏膜损 伤，刺激胃酸分泌增多，如浓茶、咖啡、烈性酒、过冷、 过热饮食、辛辣调料等。
病毒感染：极少部分患者胃窦溃疡或幽门前区溃疡边缘 可检出Ⅰ型单纯疱疹病毒，远离溃疡区域为阴性，而这 些患者无全身的病毒感染或免疫系统缺陷的证据。
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HP导致PU的发病机制
HP－胃泌素－胃酸学说 HP→胃泌素↑→胃酸↑ 根治HP→胃泌素、胃酸恢复正常
十二指肠胃上皮化生学说
HP致十二指肠黏膜分泌碳酸氢盐减少
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二、非甾体抗炎药
直接损伤胃黏膜 抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱前列
腺素对黏膜有保护作用
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三、胃酸和胃蛋白酶