嗜血综合症护理查房

（一）、（7/8）体温过高：与自身疾病有关




护理目标：住院期间患者体温得到有效控制 护理措施：1、卧床休息，鼓励患者多饮水，进食清淡易消化的高热量、 高蛋白流质或半流质饮食 2、给患者吸氧，高代谢状态对氧的需求量增加，评估患者氧饱和度， 患者氧饱和度大于95%。 3、观察患者热型并观察伴随症状，做好体温监测。 4、体温大于38.5是，予温水擦浴、冰袋物理降温，效果不明显时，予 消炎痛栓塞肛，观察老年病人使用消炎药物痛栓有无虚脱现象发生。 5、遵医嘱使用抗生素及激素，观察药物疗效及副作用。 6、做好基础护理（如口腔护理、皮肤护理等）出汗多时，及时擦浴， 更换衣物及床单位，保持皮肤及床单位的干洁，保持患者舒适 效果评价：（24/8）患者体温反复升高，炎症未得到积极有效的控制， 继续予抗炎。
（二）、（7/8）皮肤完整性受损：与患者长期 卧床，营养不足有关






护理目标：患者院外带入压疮面积无增大、程度无加重 护理措施：1.进行Braden评分，床头挂警示牌 2.保持床单位的整洁，干燥、平整、无碎屑，定时擦身，更 换衣物。 3.协助患者定时翻身，避免局部受压时间过长，避免长 时间保持同一个体位。 4. 定时检查患者皮肤情况 5.尾底部皮肤破损处予泡沫敷贴保护，并及时更换敷贴 6. 加强患者营养，定时评估患者消化情况，同时定时检查 患者白蛋白情况，遵医嘱及时给予补充白蛋白 7.加强床边交接及对陪护及家属的宣教 效果评价:（24/8）到目前为止，患者尾底部压疮处皮肤无 明显改变。
简要病史

医嘱予告病重，记24小时 尿量，舒普深针、米开民 针、加强龙针抗炎，潘妥 洛克针制酸护胃，安素营 养治疗。

患者跌倒、坠床危险因子 评分5分，Braden评分11 分，ADL评分0分，日常生 活由陪护照顾，向陪护及 家属宣教相关知识。
既往史


1、肺部感染 2、甲状腺结节 3、慢性鼻窦炎
20/8

输单采血小板21U，输血前予异丙嗪12.5mg肌注，输血过程顺利，患者 无明显不适主诉。
病情护理记录
22/8 白细胞：3.0*10^9/l，Hb：62g/l，血小板：9*10^9/l，超 敏-CRP：21.92mg/ml，肌钙蛋白：0.139ng/ml，医嘱停米力 农针静滴。
检查结果


19/8
床边心电图提示：窦性心动过速，Ptv1负值增大


20/8
床边心电图提示：窦性心动过速，房性早搏，Ptv1负 值增大，低电压。

家属不建议进一步治疗，其他检查未做
十一种健康形态
1、健康感知——健康管理型态

患者，87岁女性，农民，小学文化程度，无认知功能障碍， 对自身疾病一知半解，平素体健，生活规律，无烟、酒、药 物等不良嗜好，生病时能积极就医，遵医行为良好，入院后 配合治疗护理。
（三）（7/8）体液过多：与患者心功 能不全有关
护理目标：住院期间患者心功能有所缓解 护理措施：1、观察患者全身水肿的情况，解水肿原因，给 予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发 生水、电解质失衡，正确记录24小时出入量，尿量少于 30ml/h 时，及时报告医生； 4、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 5、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 6、给予低盐低脂易消化饮食，少量多餐，入水量限制在 1500ml以内。 效果评价:（14/8）患者ProBNP3023pg/ml，较入院时下降一
（五）（7/8）潜在并发症：出血




护理目标：住院期间无颅内出血的发生 护理措施：1、监测患者生命体征变化 2、观察患者神志、意识、瞳孔的变化 3、观察皮肤黏膜、口腔牙龈、消化道有无出血 4、监测血象变化，输血小板，皮下注射特比澳升血小板 5、患者需要一个安静、舒适的环境，保持平和、稳定的情 绪，避免各种不良情绪影响。 效果评价:（24/8）截止目前，无颅内出血的发生。
十一种健康形态

4、活动——运动形态
患者以卧床休息为主， 生活不能自理，ADL评分0 分，生活由陪护照顾。

5、睡眠——休息形态
患者平素睡眠良好，入院 后睡眠形态改变，服用助 眠药物后，睡眠充足。

十一种健康形态

6、认知——感知形态
患者听力味觉视力正常， 思维正常，定向力准确。 语言表达准确，积极配合 治疗。
十一种健康形态

2、营养——代谢形态
胃纳欠佳，入院后，空 腹血糖波动在 5.0~8.5mmol/L, 白蛋白最 低26.7g/L，医嘱予白蛋白 针静滴，住院期间入量 1135-2660ml。


3、排泄型态
患者入院前便秘，2-3天 解排便1次，入院前一天解 黄褐色果酱样大便一次， 入院后，排便0-3次每天， 仍为黄褐色果酱样，粪便 OB为阴性，小便予尿不湿 应用，尿色黄清，尿量 1200ml-2150ml。

（四）（7/8）营养失调：低于机体需 要量



护理目标：患者白蛋白水平有所升高 护理措施：1、准确记录24小时出入量 2、改善患者膳食情况，均衡营养，鼓励患者多 进食，少量多餐，增加活动，改善患者的就餐环境，改善食 欲，医嘱予瑞代、安素口服 3、患者胃纳欠佳，按医嘱增加静脉营养，予白 蛋白针静滴 效果评价:（19/8）白蛋白水平由入院时 26.7g/l升至29.1g/l
病情护理记录
19/8

患者主诉感不适，表述不清，痛苦貌，心电监护示：窦性心律， HR135-146次/分，偶见早搏，急查床边心电图提示：窦性心动过速， Ptv1负值增大，急查血：白细胞：3.3*10^9/l，Hb：70g/l，血小板： 9*10^9/l，超敏-CRP：11.33mg/ml，肌钙蛋白：0.117ng/ml，患者吸氧 休息后好转，复查肌钙蛋白：0.145ng/ml，复查床边心电图：窦性心动 过速，房性早搏，Ptv1负值增大，低电压。医嘱停丽泉针，改速尿针 20mg静推，予维血宁颗粒口服。
（六）（7/8）活动无耐力




护理目标：住院期间患者能进行简单的床上主动活动 护理措施：1、患者卧床期间加强生活护理，进行床上主动 或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。 2、患者住院期间生活由陪护照顾，家属时常来 探望，和病人及家属一起制定活动目标及计划，循序渐进的 增加活动量，观察患者的身体状况及活动时的反应，增强患 者信心。 3、患者卧床休息为主护理人员加强巡视病房，给予患者帮 助。 效果评价: （24/8）患者在陪护的帮助下能进行床上翻身及 被动活动 。

7、自我感知——自我 概念形态
患者小学文化程度，在 家务农，对自身疾病一知 半解，家属是医务人员， 患者配合治疗护理。
十一种健康形态

8、角色——关系形态
患者入院后能适应病 人角色及病房环境，住院 期间家属经常看望，生活 有保姆照顾。

9、性生殖形态
患者14岁月经初潮，经 期3-5天，月经周期28天， 50岁绝经，当时经量中等， 无痛经，无绝经后不规则 阴道出血，24岁结婚，育 有两个儿子，一个女儿， 均体健，夫妻关系和睦， 配偶体健。
病情护理记录
7/8 患者无明显咳嗽咳痰，无畏寒寒战，体温38.9x℃，予温水 擦身，医嘱予消炎痛栓30mg塞肛，后复测体温36.7x℃。
8/8 患者精神软，呼吸平稳，无明显胸闷气急，双下肢浮肿，查 血：白蛋白：26.7g/l，尿酸：448umol/l，白细胞： 1.3*10^9/l，血红蛋白：71g/l，血小板：25*10^9/l，超敏 -CRP：47.24mg/ml，ProBNP:6462pg/ml，医嘱予丽泉针10mg 静推。
病情护理记录
9/8 昨查血，白细胞： 1.3*10^9/l，医嘱予格拉诺赛特针皮下 注射，改记24小时出入量。
10/8 医嘱予输单采血小板11U，输血前予异丙嗪25mg肌注，输血 过程顺利，患者无明显不适主诉。
病情护理记录


11/8
测体温38.4x℃，予温水擦身及冰袋物理降温，医嘱予消炎痛栓30mg塞肛，后 复测体温36.8x℃，查血：白蛋白：27.33g/l，尿酸：547umol/l，白细胞： 2.0*10^9/l，Hb：67g/l，血小板：32*10^9/l，超敏-CRP：16.9mg/ml，医嘱加 用苯溴马隆促进尿酸排泄。
护理查房
主要诊断
反复发热2月
嗜血细胞综合征
简要病史

患者2月前无明显诱因下出现高 热，呈弛张热，体温持续大于39 ℃，无明显咳嗽咳痰、无恶心呕 吐，就诊浙一医院，查血，三系 偏低，PET—CT提示：“双侧腹 股沟淋巴结增大，SUV稍增高”， 住院期间病情迅速恶化，多次行 骨髓常规、活检等，诊断考虑嗜 血细胞综合征（NK/T淋巴瘤首先 考虑），1天前患者再次出现发 热，平车送入病房， T37.0x℃， P104次/分，R18次/分，血压 135/60mmHg。
25/8 患者7:50分呼吸心跳停止，心电图呈一直线，医生宣布死亡。
检验结果
白细胞 （10^9/ l） 8/8 11/8 14/8 15/8 18/8 19/8 22/8 1.3 2.0 5.9 6.5 2.9 3.3 3.0 中性 （%） 84.1 69.2 87.4 90.5 82.8 86.6 82.6 红细胞 （10^1 2/l） 2.22 2.1 2.4 2.45 2.09 2.24 1.94 Hb(g/l) 血小板 （10^9 /l） 25 32 19 29 10 9 9 CRP(m 白蛋白 g/l) （g/l） 47.24 16.9 41.89 36.76 19.19 11.33 21.92 26.7 27.33 27.44 27.93 27.75 29.01 5165 3023 ProBN P(pg/m l) 6462 71 67 76 77 66 70 62