关于三级查房制度的卫生部文件

切实执行《三级医师查房制度》确保医

疗质量和医疗安全

湖南省脑科医院2010-12-02 16:12:31医院管理年医疗质量万里行活动切实执行《三级医师查房制度》是医院医疗核心制度第二项。

三级医师查房制度是我国卫生部规定的核心医疗制度之一，也是卫生部开展管理年活动和医疗质量万里行重点检查项目之一。重点落实好这项制度是医疗卫生工作的最基础的工作。

查房是病房医疗最基本的、重要的医疗活动，它是提高医疗质量和培养下级医、护人员的重要措施之一。必须严格认真地执行，必须明确查房的目的、要求和具体内容。

查房目的与要求：

1、查房的目的在于及时了解病人的病情，思想生活情况，进一步明确诊断，制定合理的治疗方案和观察疗效，做好病人的心理疏导。同时检查医疗、护理工作的完成情况和质量，发现问题及时予以纠正。

2、各级医师必须按时查房。主任正常查房每周2次；主治医师查房每天至少1次；经治医师查房每天不得少于2次，早晚各1次；查房时要严肃、认真、全面细致地检查病人体征，重视病人的主诉和心理活动，对病人要亲切、热情，避免有碍病人的语言和行为。

3、查房要做好充分的准备，查房过程中要自上而下严格要求，上级医师查房前，经治医师要准备好病历、X光片、各种辅助检查报告资料及所需检查用机械，保证病房整洁肃静。科主任大查房时，护士长要随同，了解、掌握全科医疗、护理工作情况及征求患者对医疗、护理等各方面意见。

４、上级医师查房时要发扬技术民主，充分重视各级医护人员意见，对病人的诊断、治疗问题经讨论意见不能统一时，下级必须服从上级医师，按上级医师指示办。

５、各级医师查房时，均要检查病历质量，对整个诊疗做出评价，上级医师要指导下级医师按规定书写好病历，对问题较多，质量较差的病历，要责成下级医师修改或重写。

查房内容：

1、主任医师(副主任医师)查房

主要解决疑难病症的诊治，从基础理论（病因、病理生理、解剖特点）到临床实践给予认真讲解分析。正确回答下级医师提出的问题，审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划是否正确、决定重大手术及特殊治疗；检查医嘱、病历及护理质量，听取医护人员及患者对医疗、护理等方面意见，不断提高医疗护理质量。

2、主治医师查房

要求主治医师对所分管治疗组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明和治疗效果不明显的病人进行重点检查与讨论；听取医护人员的反应，倾听病人的陈述，检查病历并纠正其错误的记录；了解病人的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果。

3、住院医师查房

要求全面巡视所管辖的病人，下班前要巡查一次，对危、重症患者的治疗，观察内容等向值班医护人员进行交代。重点巡视重危、疑难诊断、新入院、手术后病人的化验检查结果报告单，分析检查结果，提出进一步检查治疗意见，检查医嘱执行情况，给予必要的临床医嘱。了解病人思想及饮食情况，主动征求病人对医护工作的意见。在接受上级医师查房时，

要准备好病历、辅助检查资料，并把上级医师查房指示及时记录于病程记录，并认真执行。有带教任务的住院医师，除完成自己职责外，还要指导实习、进修医师完成日常医疗任务，认真，书写医疗文件，详细、科学地书写病程记录。

4、夜间查房（节假日值班查房）

值班医师接班后，对本科患者应进行一次全面巡视，详阅交班记录，重点抓住对急、危重症的观察治疗，遇有病情变化时应迅速采取紧急措施。值班医师处理有困难时，应及时请上级医师进行会诊，研究治疗意见。对在值班期间所做的工作，应写出较为详细的病情记录和交班记录。

5、教学查房

根据临床实习和进修人员学习需要，培养技术骨干和提高科内技术水平，应有计划安排好教学查房。教学查房通过示教与讲解、讨论，把理论和实践结合起来，达到提高的目的。

6、对危、急、重症病人的查房

对危、急、重症患者每日应查房数次，随时发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施，并及时书写病情记录。

三级医师查房规范(试行)

字体: 小中大 | 打印发表于: 2008-9-12 22:23 作者: michel 来源: 院感网

目的：落实三级查房制度，抓好医疗环节质量，确保医疗服务质量和医疗安全。根据卫生部、国家中医药管理局《医院管理评价指南》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》制定本规范。一、三级医师查房职责权限（一）主任（副主任）医师的职责权限1．对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。2．贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。3．总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。4．督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。5．按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。6．通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师查房的职责权限1．对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师。2．在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。3．加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。4．实现三级医师查房过程中的医护质量接口要求。5．通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。6．指导进修医师医疗工作。（三）住院医师查房的职责权限1．对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗

计划，请上级医师审定。2．实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录;书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。3．在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现的缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。4．通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。5．通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。6．指导进修医师、试用期医师、实习医师的医疗工作。二、三级医师查房要求（一）实现三级医师查房的整体职能1．制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2．实施医疗服务过程有关要求的审核职能。3．实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。4．层层技术把关，医疗安全防范职能。5．加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6．通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。7．住院医师技术考核职能。（二）查房频次严格按《中医、中西医结合病历书写基本规范》要求。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院7天内完成。危重病患者入院当天，必须有上级医师（主治医师或副主任医师以上医师）的查房记录。病重者入院后，24小时内须有上级医师的查房记录。节假日期间也必须有上级医师查房。住院医师查房一天2次；对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于1次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务处或质控办。（三）参加人员参加示范性大查房的人员，包括科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长。全院性示范查房(含会诊)，需要其他科室相关人员参加时，由业务院长、医务处、质控办确定参加范围。（四）查房纪律和注意事项1．三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2．主任（副主任）医师查房时，病房主治医师应当提前告知查房的内容，住院医师准备相关的临床资料，如影像学资料。查房时应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。3．按规定时间查房，不得迟到、早退。4．查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。5．参加查房人员，禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。6．查房过程中注意保护性医疗制度和消毒隔离。三、专业查房要求补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。1．上级医师查房要有针对性，应在中医理论指导下，注重理法方药的一致性，优化治疗方案，合理应用中药及非药物疗法，根据病情、症候的变化，指导下级医师及时调整治疗方案，随症辨证论治，重视科研成果的临床应用，并介绍相关经典著作