老年期抑郁

抗抑郁药对老人的风险度
较低风险 Lofepramine Mirtazapine Molcobemine SSRIS Tryptophan Venlafaxin
中度风险 Flupentixol Maois Mianserin Nefazodone Nortriptyline Trazodone
较高风险 Tricyclics(most)
• 诱因： 1. 躯体疾病 2. 精神因素
老年抑郁的临床特征
•
很少以抑郁心境为主诉，而以下述症状为多见：
1. 疑病：
2/3具疑病症状；
1/3以疑病为抑郁的首发症状。
2. 焦虑、激越：
3. 躯体化症状：
主为植物神经功能障碍或内脏功能性障碍表现，掩盖了抑郁症状，或使患 者本人及照顾者忽略了其情绪障碍。
副作用：轻微恶心、便秘、嗜睡、头昏、偶 有血压升高、心动过速。
剂量：50mg~300mg/日，分3次服。
三、Mirtazapine（米氮平、瑞美隆、NE和 特异性5-HT能抗抑郁剂） 优点：见效快，无抗胆碱、抗多巴胺作用， 不引起口干、便秘、血压改变和心率 改变。对5-HT2及5-HT3受体有强拮抗 作用，故可促进睡眠和抑制焦虑、 恶心反应。不影响肝细胞色素P450 系统，故与他药合用不会有药物相 互作用。 副作用：倦睡、镇静、体重增加（由于阻断 组胺受体） 剂量：15mg~60mg/日。
• 老年心境恶劣障碍的发生常在一次重大的应激 之后。常见应激为躯体疾病。
诊断和鉴别诊断
• 老年抑郁症状的不典型性。 • 与躯体疾病伴发的抑郁相区别。 • 与药源性抑郁相区别。 • 与生活事件引起的悲恸相区别。 与焦虑性障碍相区别。 • 与老年性痴呆相区别。 起病形式 对测试的态度 有无皮质局灶症状 对过去喜爱的活动的反应 抗抑郁治疗效果 记忆测验 过去情感疾病发作史
预后
老年性抑郁症的治疗反应和预后 均较中青年抑郁症差
• Cole（1990）对10个有关研究分析，共计1000 例病人。 结果：20％完全恢复 50-60％处于好转或好转伴复发状态 25％以上呈持续发病状态
• Post（1972）对92例随访3年 结果：26％完全缓解 37％反复发作 12％持续发病或慢性
4. 精神运动性迟滞：
表现为思维和行动迟缓。
5. 抑郁性假性痴呆：
表现为各种不同类型的，以疑病妄想及虚无妄想最为典型。其次为被害妄想、关系妄想 、贫 穷妄想、罪恶妄想。
7. 自杀倾向：
自杀危险性比其他年龄组大得多，导致自杀的危险因素要有：孤独、疑病、 躯体疾病、酒中毒症、激越、谵妄等。
影响预后的因素
• 病前人格（如回避型或依赖型） • 以往患过心境恶劣 • 伴发躯体疾病 • 神经放射学异常 • 治疗量不充分（剂量、疗程） • 伴有精神病性症状、疑病、强迫症
状等
四、Trazodone（曲唑酮，抑制5-HT回收/5-HT受 体拮抗剂）
优点： 抗抑郁肯定，抗焦虑显著，对心传导 无抑制作用，能改善睡眠。
副作用：倦睡，其他少见有：视力模糊、口 干、便秘、头昏、胃肠不适、高血 压或低血压、心动过速、肌痛、震 颤、阴茎异常勃起。
剂量： 抗抑郁有效治疗量150mg~400mg/日， 分2-3次饭后服。
关于老年期的心境恶劣和双重 抑郁
• 心境恶劣可首次发生于老年期。
• 与年轻者相比，老年心境恶劣患者很少与其他 精神障碍（如焦虑障碍、物质滥用）共存。
• 老年心境恶劣者很少发生双重抑郁（75~80%年 轻患者至少有一次重性抑郁发作，而老年患者 仅有20％有一次重性发作）
• 人格障碍在老年心境恶劣障碍者中为10％，在 年轻患者为50％。
65+
中国上海
樊彬等(1992)
65+
注：样本来自社区
患病率（％） 2.4 13 12.4 15 26.8(6.7为 重性抑郁） 4.6 5.28
老年抑郁的分类
•原发性抑郁
年轻时起病延续至老年 首发于老年
•继发性抑郁
继发于其他精神障碍 继发于躯体疾病或脑器质性疾病 继发于药物使用
老年抑郁的病因和诱因
精神药物对老年的常见不良反应
• 主要涉及中枢神经系统及心血管系统 过度镇静 精神混乱：过度镇静→警觉水平下降
精神混乱 药物对中枢胆碱受体阻滞 锥体外系反应：静坐不能、运动不能、巴金森综合征 体位性低血压。 心脏副反应：心律失常，心收缩力减弱及EKG改变，房室传导阻 滞，心力衰竭。 其他抗胆碱副反应：便秘、尿潴留、眼压升高等。
优点：与氟西汀的疗效及安全性相当， 又抗焦虑、副反应少，耐受性 好，长期治疗无心、肝、肾功 能损害，不引起心动过速。
副反应：偶见头痛、口干、胃肠不适 等。
剂量：12.5mg ~37.5mg /日。
疗
程
•第一次发作：至少服药6月 •第二次发作：服药1-2年 •已有三次发作：长期持续终生服
药
•如为继发性抑郁：症状改善后可 逐渐停药
老年抑郁的药物治疗
• 老年人使用精神药物时的注意事项： 用药前详做体查，注意心、肾、血压、及CNS情况，有无青光
眼、前 列腺肥大等？ 老人易患躯体疾病，常用时服用多种药物，要尽可能停掉一些不
很必要的药物，以免互相干扰，增加不良反应。（躯体疾病可被 抗抑郁剂副作用加重） 由于老年人的生理特点，最好选用半衰期较短的药物，避免长效 制剂。 尽可能避免同时合用几种精神药物。 从小剂量开始，治疗量一般为成人量的1/3~1/2，80岁以上者减量 还要降低。 老年人服精神药物，其有效血浓度和受体部位浓度的到比年轻人 迟，所以不能匆促断言药物无效而换药。 定期测血药浓度。
五、Nefazodone（奈法唑酮，抑制 5-HT回收/5HT2受体拮抗剂） 优点：抗抑郁肯定，不引起体位
性低血压，仅抑制NE回收。 嗜睡、镇静较轻（对H1受 体作用较小，不抑性欲，一
般不引起阴茎异常勃起。
副作用：轻度口干、便秘、视力模
糊。
剂量：50mg~600mg/日，分2-3次服。
六、Tianeptine（噻奈普丁、达体朗，新型 三环类药）
• 病因： 发病机理尚 不十分清楚。 早发抑郁与晚发抑郁相比，前者遗传倾向较大，后者成因较复杂， 可能与下列因素有关： 1. 老人本身素质易感性； 2. 与增龄有关的生物易感因素： （1）下丘脑—垂体—肾上腺皮质调节功能下降； （2） 正常生物周期受损； （3） 生物胺神经递质减少（主要是S-HT, NE） （4） 单胺氧化酶活动增加； （5） 神经系统退行性变化。
几种适用于老人的抗抑郁药
一、SSRIs（5-HT回收抑制剂） 目前我国临床常用的有：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。
• 优点：无抗胆碱、无抗阻胺、无心毒、不体低压、不促痛、不干扰认知。 • 副作用：胃肠、睡眠、性功能。
厌食、体减对躯体不利。 半衰期长、清洗期长、一旦需停药是 一问题。 • 老年人使用SSRIs的原则： 开始剂量要小（如氟西汀10mg/d），4-7天后再加量。 加量要慢。 迭加药物问题（适量治疗4-12周无效时考虑迭加药或换药） 对抑郁： SSRI+Li(150mg~450mg/d)
SSRIs+TcAs(desipramine最好，抗胆碱少） 对焦虑失眠：SSRIs+BZ(最好罗拉、氯硝、奥沙）
（不用安定、阿普唑伦—因被P450酶氧化转换） SSRIs+Tzazodone（小量、睡前）
二、Venlafaxine（万拉法新、博乐新、5—HT/NE 回收抑制剂）
优点： 疗效好，见效快，半衰期短 （ 3~5h） 无抗胆碱、抗阻胺和抗肾上腺 素能作用。 不引起口干、低血压、镇静等。
老年期抑郁
地点 日本东京 美国纽约 英国伦敦 澳大利亚 芬兰
老年期抑郁的患病率
作者 Hasegawa等(1974) Gurland等(1983) Gurland等(1983) Kay等(1985) Kivela等(1988)
年龄 65+ 65+ 65+ 70+ 60+
新加坡
Kua.Elt等(1990)