就医关系转移申请单
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就医关系转移申请单
（医保事务中心留存）
本市/夕卜地医药费是否已结清:
参保人或委托人（签章） ___________ 审核人（签章）__________ 日期________ 注：（1）框内的内容为参保人或委托人填写，经办人员审核。
（2）外地转入本市的参保人员，应当先报销在外地期间的医疗费，再办理申请
经办机构盖章