乙型脑炎

流行性乙型脑炎



流行性乙型脑炎(epidemicencephalitis，B)简称 乙脑，是由乙脑病毒所致的中枢神经系统急性 传染病。 本病通过蚊虫传播，好发于儿童，流行于夏秋 季。 临床上以起病急，高热、意识障碍、抽搐及脑 膜刺激征为特征。重者常发生呼吸衰竭，并可 留有神经系统后遗症。近年来，采用防治结合 措施，发病率和病死率均有明显下降。
[发病机制]


感染的蚊虫在叮咬人和动物时，病毒即侵入机 体，在单核-巨噬细胞内繁殖，继而进入血液 循环引起病毒血症，若不侵人中枢神经系统则 呈隐性感染或轻型感染，仅在少数情况下，如 当机体防御功能削弱或病毒量多、毒力强时， 则病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统，引起 脑炎。 如原有脑囊虫病或癫痫，注射百日咳菌苗等因 素均易促使乙脑发病。
(四)病毒分离
病程第 1 周内死亡患者的脑组织中可分离到病毒， 脑脊液与血中不易分离到病毒。
[并发症]



发生率约10％。 以支气管肺炎最常见，因昏迷病人痰液 不易咳出或延髓的第Ⅳ、 V 对脑神经受 损时吞咽障碍，均可发生吸人性肺炎。 其次为肺不张、金黄色葡萄球菌败血症、 大肠杆菌所致的尿路感染、褥疮、皮肤 脓疖；口腔炎以及水电解质平衡失调.
(二)脑脊液


(三)血清学检查 、

1．特异性 IgM抗体检查
方法有① ME耐性试验 (简称，；ME)；②IgM抗体捕获酶联免疫法(ElISA法)； ③间接免疫荧光法。

2. 补体结合试验 。 3．血凝抑制试验 操作较简便，阳性率高于补体结
合试验，抗体出现较早，病程第 1 周阳性率为 30 ％， 第 2 周达高峰，为 60 ％ —80 ％， 5—6 个月后下降，可 持续数年，

(二)对症治疗 · ’ 1．高热．持续性高热可诱发惊厥，加重脑缺氧、脑水


肿和神经细胞的坏死，应积极采取降温措施，将肛温 控制在38'C为宜。 (1)”物理降温 (2)药物降温 (3)针刺降温
理。高热惊厥者，以降温为主；缺氧大多由呼吸道分 泌物阻塞引起，应解除痰阻并及时给氧；因脑水肿引 起抽搐，进行脱水疗法；脑实质炎症引起抽搐者应给 镇静剂七常用药物如下： (1)地西泮(安定) (2)水合氯醛 (3)异戊巴比妥钠
三、老年人乙脑

临床表现以重型及极重型为多，并发症 较多，尤以慢性呼吸道感染、心血管疾 患、败血症及消化道出血等为常见，死 因以外周性呼吸衰竭为多。
[实验室检查]
(一)血象

白细胞总数常在(10～20) ×109／L，中性粒细胞占80 ％以上。 压力增高，外观透明或微浊，白细胞计数大多在 (50500) ×106／L，少数病例可以正常或高达 l×l09／I以 上。分类早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主， 蛋白定量轻度增高，氯化物正常，糖含量正常或偏高。 少数病例早期脑脊液检查正常。
2．结核性脑膜炎

3．化脓性脑膜炎




病情发展较迅速，脑膜刺激征显著。 脑脊液混浊，白细胞1×109／L以上，以中性粒细胞 为主，糖含量明显降低，蛋白较高，氯化物减少，涂 片和培养可发现病原菌。 对早期病例或已经过不彻底治疗的化脓性脑膜炎患者， 脑脊液改变可不典型，除根据病史全面分析外· ，血液 及脑脊液的病菌特异抗原及抗体检查，也可助鉴别。 其它化脓性脑膜炎可根据好发年龄、原发病灶、起病 情况及症状予以鉴别。
是本病主要死亡原因。

主要为中枢性呼吸衰竭，常因脑实质炎症(尤其延脑病 变)、脑疝、脑水肿、颅内高压及低血钠脑病所致。 表现为呼吸表浅、节律不齐、双吸气、叹息样呼吸、 呼吸暂停、抽泣样呼吸及下颌呼吸等。 如继发脑疝者，除呼吸变化外，同时有瞳孔扩大、上 眼睑下垂、对侧肢体抽搐、昏迷等症 ( 颓叶钩回疝 ) ， 或极度烦躁、深昏迷、面色苍白、眼球固定、瞳孔散 大、对光反应消失等症(枕骨大孔疝)。 其次，部分病人因合并肺部感染、呼吸道痰液阻塞、 呼吸肌麻痹而表现为外周性呼吸衰竭，出现呼吸困难； 呼吸表浅、短促、呼吸先增快后变慢、腾式或腹式呼 吸减弱、紫绀明显、但呼吸节律整齐。
【治疗】


本病无特效疗法，一般采用中西医结合 治疗，重点把好高热i惊厥、呼吸衰竭等 危症的处理，是降低病死率的关键。 加强护理，预防呼吸道痰液阻塞，缺氧 窒息及继发感染，注意营养及加强全身 支持疗法。
(一)一般治疗


住院隔离治疗。病室应安静、清洁，备有防蚊、通风、 降温设备。室温宜维持在300C以下； 良好的护理是减少并发症、降低病死率和后遗症的重 要环节。护理应注意患者的体温、神志、血压、呼吸、 瞳孔及肌张力的变化。 对昏迷、痰多者应定时翻身、拍背、吸痰。 应及时补充营养及热量，注意水及电解质平衡，重症 者应补充足量液体，成人每日1500—2000ml，小儿每 日50—80ral／kg，主要用葡萄糖液， 1／4量可用含钠 液，并注意补钾。 对昏迷伴脑水肿者，应适当控制液量和钠盐。


③重型：
体温在400C以上，神智昏迷；反复或持续抽搐， 深反射消失，病理反射阳性；脑膜刺激征明显； 可有肢体瘫痪；可有呼吸衰竭症状；病程多在 2周以上；恢复期时间较长，可有后遗症发生。


④极重型：
体温迅速升至400C以上，神智昏迷；反复或持 续抽搐，深反射消失，病理反射阳性；脑膜刺 激征明显；迅速出现脑疝、中枢性呼吸衰竭或 中枢性呼吸循环衰竭症状；多在2～3周内死亡。 恢复期时间较长，存活者多有严重后遗症。
二、临床类型

根据病情轻重及神经系统症状的表现， 乙脑临床有轻型、普通型、重型、极重 型四种类型(表1)，但病情可由轻型向重 型转化，故应密切观察，及时处理。
轻 翠 普通型 重 型 极重型 体温 38-39‘E 39-40t以上 40t以上 迅速上升400C以上 精神神 神志清，无抽搐， 嗜睡或浅昏迷， 神志昏迷，反复或 反复或持续抽搐， 深 经症状 芦度嗜睡脑膜刺 偶有抽搐及病理 持续抽搐，脑膜刺 昏迷，迅速 出现脑疝 ， 激征不明显 反射阳性，脑膜 激征明显，深反射 刺激征较明显 ·：消失，病理反射阳 ， ， 性，可有肢体瘫痪 · ? 呼吸衰竭 无 无 可有 迅速．出现中枢性呼 ‘ 吸衰竭或中枢性呼 · ， · 吸循环衰竭 府，罄 歹-?H 7—／O日 岁之屑仪上 - 多2-3 ff内死亡： 恢复期症状 无 多无 有 …有 —； ＼’ ． ，
[病原学]


乙脑病毒属虫媒病毒乙组，形态结构分属披盖 病毒科(Togaviridae)黄病毒属。病毒颗粒呈球 形，直径20—40nm，核心为单股RNA，外层 有脂蛋白套膜，其表面含有血凝素刺突，能凝 集鸡、鸽等红细胞。 乙脑病毒抵抗力不强，易被常用消毒剂杀灭， 加热560C半小时即可灭活；但能耐受低温和干 燥。
3、恢复期



少数病人于极期因呼吸衰竭或严重并发症死亡，多数 病人于病程的第8~11天后、进入恢复期，体温逐渐下 降，神志逐渐转清，语言、意识及各种神经反射渐好 转，通常2周左右完全恢复。 部分病人需1—3个月以上的恢复期。 少数病人有发热、失语、多汗、肢体麻痹、不自主运 动等，可于6个月内恢复。 极少数人在发病 6 个月后，仍留有精神神经症状，称 为后遗症，如失语、强直性瘫痪乙扭转痉挛、精神失 常等。· 经积极治疗，仍可望恢复。
蚊和按蚊 ) 叮咬而传播。在温带地区，三带喙 库蚊是主要的传播媒介。蚊虫感染病毒后，可 带毒越冬或经卵传代，故亦可能是乙脑病毒的 长期储存宿主。 (三)人群易感性 人对乙脑病毒普遍易感， 但感染后多数人呈轻型或隐性感染，故患病者 大多为10岁以下儿童。感染后可获较持久的免 疫力。
[流行病学]
(四)流行特征 本病流行于亚洲东部的热带和温带区， 我国除东北北部、青海、新疆和西藏外 均有本病流行。 季节为夏秋季，大部分集中于7、8、9三 个月。 近些年由于儿童广泛接种乙脑疫苗，成 人和老年人发病相对增多。
①神经反射：浅反射如提睾反射、跟腱反射、 肱二头肌及三头肌反射先亢进后消失。 ②锥体束和锥体外束：病理反射阳性，痉挛性 瘫痪。 ③部分患者有延髓麻痹的表现如痰鸣、吞咽困 难、语音障碍等。 大脑半球损害表现为去大脑强直。丘脑下部受 损则出现体温调节障碍，如超高热。 各种震颤、不随意运动、大小便失禁、尿潴留 和瘫痪较多见于重型脑炎患者。 多数病人第10天开始体温下降，病情逐渐改善， 进入恢复期。
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【临床表现】

潜伏期4—i4天。一般10—14天。 一、典型的临床经过 可分为三期：即初期、极期和恢复期。 1、初期 病程第1—3天。 起病急，体温在 39—40cC ，伴头痛、恶 心和呕吐，可有不同程度的精神倦怠或 嗜睡，小儿可有上呼吸道或胃肠道症状。
2、极期 病程第4—10天，主要表现脑实质损害症状。
[病理解剖 ]


乙脑的病变范围较广，脑及脊髓均可受累，尤 以大脑皮质、丘脑和中脑最为严重。 肉眼检查可见大脑和脑膜有水肿、充血和出血， 严重者脑实质可出现大小不等的坏死软化灶。 镜下可见小血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落及 血管周围坏死、出血；神经细胞变性、肿胀与 坏死；胶质细胞增生及血管周围淋巴细胞和单 核细胞浸润，形成所谓“血管套”；小胶质细 胞、中性粒细胞侵入神经细胞内，形成“噬神 经细胞现象”
[流行病学]
(一)传染源


人和动物均可成为传染源。 人感染乙脑病毒后，病毒血症期短且病毒数量 少，故病人和隐性感染者不是本病的主要传染 源。 在乙脑流行区，家禽、家畜的感染率很高，其 中猪感染率高达 100 ％，且血中病毒数量多， 病毒血症时间长，故猪是本病主要的传染源。
[流行病学]

(二)传播途径 本病主要通过蚊虫(库蚊、伊
诊断与鉴别诊断


(一)诊断依据
流行季节：夏秋季多在7、8、9月发病，多见 于儿童， 临床特点：起病急，有高热、呕吐、惊厥、意 识障碍以及脑膜刺激征。 实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞增高， 脑脊液细胞增多，压力和蛋白增高，糖、氯化 物正常。特异性IgM抗体检查早期出现阳性。 补体结合试验双份血清抗体效价呈4倍增高， 有助于回顾性诊断。