二甲复审相关支撑材料科室分工讲课讲稿

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等级医院评审(支撑材料)：二甲复审汇报PPT模板(医院信息方面)课件资料

6.5.7.1 图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医
学文献数据库检索服务。（A）
【C】
o 1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。
n 根据医院发展现状，修改、制定了《医学图书室工作制度》和《医学图书馆信息服务制度》。
【B】符合“C”
o 信息建设年度预算执行良好
【A】符合“B”
o 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。
6.5.5.2 信息系统专职技术人员配置合理并有专业
培训
（C）
【C】
o 1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。
n 我院信息科现有专业技术人员5人，
o 2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。
o 2.藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于 1000 册/百名卫技人员。
n 医院采购安装的医学知识信息管理系统，以及 3.9万册（中文3万册、英文9千册）中外文出版物，平均每百名职工拥有4000余册电子图书。
【B】符合“C”
o 提供网络版医学文献数据库检索服务。
n 我院安装医学知识信息管理系统，该系统可以方便的检索系统中4万册（篇）中外文出版物、论文等医学文献。
o 2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 n 通过此次演练，强化了相关人员对于应急预案的知晓度和流程的熟练程度，提高了处理突发故障的应对能力；门诊部主任对流程中的一些环节处理提出了更好的解决办法，对于下一步预案的完善起到了促进作用。
n 信息科根据本次演练中出现的问题，做出了整改计划，并按照计划完善了应急方案。
【A】符合“B”
o 开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率

二甲复审C条款解读【医务科】 ppt课件

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.10.1.1
3.10.1.1
针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【C】 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
C2：急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科平面图，急诊科楼层检索图片，急诊科诊疗范围。
C3：预防、保健、康复独立设置。
预防保健康复独立设置，现场查看。准备：科室平面图，楼层索引，诊疗范围。 C4：根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%：
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件需要准备：1.医院执业范围批复。 2.新增科室批复
1.1.3.1
【A】符合“B”，并
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。准备资料：
1.消化内科省重点资料
2.普儿科市重点资料
1.1.4.1
1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
3.10.1.1
【B】符合“C”，并
患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
3.10.1.1
【C】
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

麻醉科二甲复审汇报材料

科研教学成果展示
科研成果：近年来麻醉科在国内外核心期刊上发表的论文数量及质量
临床研究成果：麻醉科在临床实践中的创新和突破，如新技术、新方法的运用
学术交流：麻醉科医生参加国内外学术会议、讲座、培训班等交流活动的情况教学质量：麻醉科在本科生、研究生教学中的表现和成果，如优秀毕业生、科研项目等
社会公益活动介绍
麻醉科二甲复审汇报材料
目录
单击此处添加文本麻醉科概况二甲复审工作准备二甲复审工作开展情况麻醉科工作亮点与特色未来发展规划与目标
麻醉科是医院的重要科室之一，负责为手术患者提供麻醉服务
科室简介
麻醉科在医院的医疗服务中发挥着重要作用，为手术患者提供必要的支持
添加标题
添加标题
添加标题
疼痛诊疗工作特色
疼痛诊疗工作流程：详细介绍疼痛诊疗工作的流程，包括患者评估、诊断、治疗和随访等环节。
疼痛诊疗技术：介绍在疼痛诊疗中采用的各种技术，如神经阻滞、椎管内注药、射频消融等。
疼痛诊疗设备：介绍在疼痛诊疗中使用的各种设备，如镇痛泵、超声波治疗仪、红外线治疗仪等。
疼痛诊疗团队：介绍疼痛诊疗团队的组成和职责，包括医演练等多种形
式
宣传目的：提高全科医护人员对二甲复审的认识和重视程度，加强科
室凝聚力
添加标题添加标题添加标题添加标题
现场检查准备
麻醉科环境准备：确保手术室、复苏室等区域清洁、整洁，设备齐全、完好。
人员资质准备：确保麻醉医生、护士等人员具备相应的资质和证书，并熟悉相关法律法规和规章制度。
设备配置
麻醉机：数量充足，功能完好
监护仪：配备齐全，实时监测
呼吸机：适应症广泛，安全可靠

二甲复审各科室准备材料

二甲复审各科室准备材料第一篇：二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。

3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。

要求有考核试卷及笔记。

3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。

护士全掌握。

上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。

护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。

制定健康教育实施记录。

上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。

护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。

考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。

九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。

十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。

十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。

医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。

主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。

护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。

对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。

十四、本科室有护理人员调配预案。

十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。

十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。

结合实际进行护理。

护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。

二甲复审相关支撑材料

二甲复审相关支撑材料1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（1.2.6.1.C1）医疗部11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

（1.3.2.1.C6）防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。

（1.4.2.1）院办17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

XX县中医院二甲等级评审-患者安全-2.1支撑材料培训讲学

XX县中医院患者身份识别制度与程序1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。

护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、年龄、病历号、床号。

2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识(普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。

)作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。

4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

6.在手术室、急诊抢救室、新生儿使用“腕带”作为患者身份识别标识。

7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。

项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息9."腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损10.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。

10.在检验、放射、MRI、超声等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者11.定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。

查对制度一、医嘱查对制度各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。

护士长每周组织医嘱查对两次。

抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束后二人核对后弃掉，并保留原始抢救记录。

二甲评审任务情况医务科稿课件

的7%
2、重症收治标准的比例统计 >40%
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
根据政府指令，接受院城长市目三标级责医任院制对与口医支院文援年的档度医工仅院作，计供达划到参，二有考级实医，施院方不标案准能，，专作应人将负为“责达科标学工作依”据任务，作请为勿模仿；如有不当之处，请联系网站完或成情本况人删除。
医务科
主要承担健常、见康病复、功多能发，文病可、档提部供仅分供2疑4参小难考时病，急的不危诊能重疗作症工诊为作疗，科服兼学务顾依。预据防，、请保勿模仿；如有不当之处，请联系网站完成或情本况人删除。
C
B
A
下周计划完成目标
评审标准
评审要点
完未完未完未C BA
成
完
成
完
成
完
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提
【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，
材料目录： 1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、患者参与医疗安全的具体措施与流程、应用保护性约束告知管理制度、患者病情评估管理制度、等 2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现 3.患者调查评估统计分析 4.医护人员相关知识培训
3、医疗不良事件报告表
-------医务
科
见医务科 3。9.1.1档案盒
4、网络上报（无）
-------医务科
件的制度与工作流程。（★）
【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

二甲复审培训一课件

使用规范
工作人员应熟练掌握个人防护用品的正确使用方法，确保有效防护；同时应定期检查防护用品完好性，如有损坏应立即更换。
THANK YOU.
确保结果的准确性。
临床实验室的质量控制与改进
质量控制标准与流程
实验室误差分析
学习和掌握临床实验室的质量控制标准、流程和方法，包括实验前、实验中和实验后的质量控制。
通过对误差来源的分析和识别，采取相应的措施进行质量控制和改进。
实验室标准化建设
持续改进与创新
推进实验室的标准化建设和管理，包括实验室认可、标准化操作程序、标准化样品等。
进行审核 • 应制定并执行统一的技术规范和操作规程 • 应建立和执行实验室安全和卫生制度 • 应建立和执行试剂、仪器、设备的采购、验收、使用、维修和报废制度 • 应建立和执行检验项目、试剂、仪器、设备的标准操作程序 • 应建立和执行实验室安全和卫生制度以及应急处理措施 • 应建立和执行仪器故障、维修记录制度 • 应建立和执行试剂、仪器、设备使用记录制度 • 临床实验室分类：按其使用目的可分为三类：门急诊化验室、住院病人化验室和中心实验室 • 门急诊化验室：指在门急诊区域内设置的各临床实验室，主要负责门急诊临床病人的标本检测 • 住院病人化验室：指在住院区域内设置的各临床实验室，主要负责住院临床病人的标本检测 • 中心实验室：指在实验研究区域内设置的各临床实验室，主要负责实验研究工作，为门急诊及住院病人提
专业实验室的培训与发展
岗前培训
对新进人员进行实验室规章制度、操作规程和安全培训。
在职培训
对实验人员进行专业技能和知识更新培训，提升实验人员的
专业素养。
团队建设
加强团队凝聚力，开展团队活动，促进团队成员之间的交流

二甲复审相关支撑材料科室分工教学内容

二甲复审相关支撑材料科室分工“二甲”复审相关支撑材料科室分工院办1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。

（1.4.2.1）7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。

（1.6.1.1 C1）8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1 C1）14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1）★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2）17、医院组织架构图（6.2.2.1C）18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1）19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1）20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办）21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1）22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1）医务科1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

二甲复审培训一课件

《二甲复审培训一课件》
xx年xx月xx日
目录
• 医院简介及背景介绍 • 医院二甲复审基本要求 • 医院二甲复审自评报告撰写 • 医院二甲复审常见问题及整改措施 • 医院二甲复审经验分享与总结
01
医院简介及背景介绍
医院简介
医院名称：XX市第一人民医院
医院规模：拥有床位800张，员工1200余人，年门诊量超过100万人次
自评报告应按照标准的报告结构进行撰写，包括引言、方法、结果、讨论和结论等部分。
自评报告撰写流程及规范
准备阶段
在撰写自评报告前，需要充分了解二甲复审的相关要求和标准，收集并整理所有相关的资料和数据。
审核修改
在完成初稿后，需要进行审核和修改。这包括检查报告的结构是否规范、内容是否真实准确、语言是否简洁明了等。
01
02
制作讲义
根据筛选出的案例，制作详细的讲义，包括案例背景、问题分析、采取的措施及实施效果等。
03
确定重点
根据讲义，确定每个案例的重点和难点，以及需要强调和解释的内容。
安排教学
根据学员的需求和实际情况，安排合适的教学方式，如讲解、讨论、互动等，以达到最佳教学效果。
05
04
制作幻灯片
根据讲义和确定的重点，制作生动、简洁的幻灯片，以便于学员理解和记忆。
规范药品和医疗器械…
医院应加强药品采购流程的规范性，建立健全医疗器械不良事件监测机制，确保药品和医疗器械的安全性和有效性。
加强环境卫生和感染…
医院应加强消毒隔离措施的执行力度，合理使用抗菌药物，防止医院感染的发生。
05
医院二甲复审经验分享与总结
经验分享
确定主题
根据课件主题，收集和整理医院二甲复审的经验案例，筛选出有代表性的案例进行分享。

二甲复审相关支撑材料科室分工

二甲复审相关支撑材料科室分工二甲复审是医疗机构的重要环节，必须严格按照相关规定来开展工作。

在二甲复审过程中，支撑材料的准备和科室分工是至关重要的。

下面将就这两个方面进行详细的介绍。

一、支撑材料的准备支撑材料是医疗机构二甲复审的基础，包括了各种文书、表格、资料等。

医疗机构需要认真准备这些支撑材料，确保准确齐全，以便二甲复审专家组对医疗机构进行全面的审核。

1.医疗机构概况资料：包括医疗机构的基本信息、组织结构、人员构成、专业设置等资料，用于让专家组了解医疗机构的基本情况。

2.医疗机构质控管理制度：包括医疗机构的质量管理体系文件、质控制度、内审报告、事故报告等，用于展示医疗机构的质量管理情况。

3.医疗机构绩效评价及改进计划：包括医疗机构的绩效评价报告、改进计划、绩效考核结果等，用于展示医疗机构的绩效情况。

4.医疗机构诊疗技术资料：包括医疗机构的诊疗技术文件、实施标准、培训记录等，用于展示医疗机构的诊疗技术水平。

5.医疗机构安全管理资料：包括医疗机构的安全管理文件、应急预案、安全巡查记录等，用于展示医疗机构的安全管理情况。

6.医疗机构信息化建设资料：包括医疗机构的信息化建设文件、系统使用情况、数据安全措施等，用于展示医疗机构的信息化建设情况。

7.其他支撑材料：根据实际情况，医疗机构还需要准备其他相关支撑材料，以展示医疗机构的各方面情况。

总之，支撑材料的准备工作是医疗机构二甲复审的基础，只有准备充分、准确齐全，才能顺利通过专家组的审核。

二、科室分工在二甲复审过程中，医疗机构需要对相关科室进行分工，确保各科室的支撑材料准备工作得到顺利开展。

1.行政科室：主要负责整个二甲复审准备工作的组织协调、安排计划、文件准备等工作，确保整个过程顺利进行。

2.质控科室：主要负责医疗机构的质控制度、绩效评价、改进计划等相关支撑材料的准备工作，确保医疗机构的质量管理水平。

3.临床科室：各临床科室需要负责自己科室的诊疗技术资料、安全管理资料、信息化建设资料等支撑材料的准备工作，确保医疗技术水平和诊疗质量。

麻醉科二甲复审汇报材料课件

• 见病历资料
• 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
• 见病历资料
麻醉科二甲复审汇报材料
【B】符合“C”
• 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
• 麻醉科以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并采用通俗易懂的方式有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。
• 麻醉医师继续教育达标率≥95%。
• 麻醉科积极配合科教科进行每年度的继续医学教育对象学分审验人员登记工作，现每年麻醉医师继续教育达标率为100%。
麻醉科二甲复审汇报材料
4.7.1.4 手术麻醉人员配置合理。
（C）
麻醉科二甲复审汇报材料
【C】
• 1.人员配置合理，基本满足临床需要。 • 现有手术间12间，其中日常开放四楼8个手术间，麻醉医生13人，麻醉护士2人，护理部人员26人，配置合理，基本满足临床需要。
4.7.3.1
履行麻醉知情同意。
（A）
麻醉科二甲复审汇报材料
【C】
• 1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
• 根据《消费者权益保护法》、《执业医师法》及《病历书写规范》等有关法律、法规，为充分尊重病人的知情权，特制定本制度。
• 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
麻醉科二甲复审汇报材料
【A】符合“B”
• 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

如何做好二甲复审讲课文档

▪ 系统学习（比如晨会），实时考试。
现在二十页，总共二十四页。
质控小组活动记录内容
▪ 本月质量完成情况（根据各科实际情况）工作量：收住院——例出院——例
收入——元与去年同期增长（减少） ——﹪ 随访——例门诊——例收入院— — 例
文件书写：病历甲级率——﹪ 申请单合格率
——﹪ 处方合格率——﹪ 门诊病历合格率——﹪
▪ 二甲办，协调工作，拟定计划，监督实施。是桥梁和参谋作用。
▪ 联络人，科室与二甲办间纽带，协助主任做好各种材料准备及与二甲办的沟通。联络、协助、宣传、督导
现在八页，总共二十四页。
如何做好科室二甲工作
▪ 统一思想、人人知晓，让职工主动参与。 ▪ 解读指标：按照要求，对各项指标认真理
解，落实具体执行人员。 ▪ 拟定计划：计划包括人员组成、具体分管
现在十六页，总共二十四页。
▪ 职工抱怨情绪增加：在开始时工作思路不清，中间工作懈怠，后期工作麻痹。
▪ 领导准确引导，多鼓励、关心，多关注职工工作。及时开会，支持鼓励。
▪ 奖惩不力：对不能按时完成工作的，没有处罚措施，不良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚至是鼓励，职工积极性受影响。
▪ 奖惩分明
▪ 工作要长期制度化、规范化。
现在十五页，总共二十四页。
▪ 把二甲复审当成是二甲办的事。实际上二甲办只是统领、布置、收集和监督，主要工作需要各部门自觉完成。
▪ 宣传不到位：部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不关己，高高挂起。
▪ 宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益挂钩，要人人知晓，人人参与。
▪ 医疗纠纷发生——例 ▪ 患者安全：褥疮—— 例坠床——例
非计划再手术—— 例清洁伤口感染率— — ▪ 医疗安全不良事件上报——例（每100张床 ≥10件∕年） ▪ 病人满意度

二甲复审,科室方略ppt课件

5 6
7 8
平均住院日医疗技术管理
Data管理：质量与安全信息数据库、临床路径与单病种病历质控
8
2018/10/21
2 解读：档次
2018/10/21
9
2解读：程序
2018/10/21
10
3 执行：编修 vs 资料查阅
序号 I II III IV V VI VII VIII 明细评审标准操作指南法律法规&部门规章、医院管理制度汇编临床医技岗位职责说明书工作流程汇编应急管理手册《诊疗常规》、《操作规范》与《临床用药指南》《应知应会手册》、《现场访谈100问》其他内容如《自评报告》
• 加强HQMS建设 • 开展自我评价 • 注重持续改进
策划/协调
执行/改进
2018/10/2151 ຫໍສະໝຸດ 划：定位2018/10/21
6
1策划：目标
2018/10/21
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2解读：构架
医务管理重点 1 2 3 4 健全组织——半年一次，专题研究，相互协作，定期汇报完善制度——CQI 方案，核心制度，关键环节，重点部门，全员培训——三基三严，分级授权，不良事件，规范指南住院诊疗——病情评估，三级查房，会诊管理，≥30d评价
二甲复审,科室方略
Background
国际医疗健康质量会（ISQua）
欧洲质量管理基金会（EFQM）
国际标准认证（ISO9000/ISO9001族）
澳大利亚卫生服务标准委员会（ACHS）
共识：坚持“以患者为中心”、重视“质量与安全”
2018/10/21 2
Background
2018/10/21
科室重大医疗质量与安全事件、改进措施及处理决定及时报医务科备案

二甲医院复审汇报材料

二甲医院复审汇报材料尊敬的复审专家组成员：大家好！我是二甲医院的质量管理部主任，今天非常荣幸向大家介绍我院的复审情况和取得的进展。

首先，我想简要回顾一下我院上次复审的情况。

上次复审中，复审专家组对我院的质量管理体系提出了宝贵的意见和建议，特别是对于规章制度的落实、医疗过程的管理和床位使用等方面提出了严格要求。

在上次复审后，我院高度重视，立即展开了一系列改进措施。

针对规章制度的落实问题，我们成立了专门的工作组，对各项规章制度进行全面梳理和修订，并通过内部培训、沟通会议等方式，确保全体医护人员都能正确理解并有效执行这些规章制度。

在医疗过程的管理方面，我们加强了临床路径的编制工作，确保临床操作符合规范和标准。

同时，建立了临床路径的监控和评估机制，对临床路径的执行情况进行定期检查和总结，以便及时纠正和改进。

而对于床位使用的问题，我们进行了床位管理的优化。

通过建立床位管理委员会，加强各科室之间的协作和沟通，合理安排和调动床位资源，尽量减少床位的滞留和空置。

同时，在院内广泛开展节约用床宣传活动，提高医护人员对床位资源的重视和利用率。

除了上述重点工作，我们还积极配合卫生主管部门的各项工作，如开展感染控制、药品管理等方面的专项工作，加强与社区卫生服务中心的协作，提高卫生服务的综合效果。

经过一年多的努力，我院在各项指标上取得了显著的改善。

在临床质控指标方面，全院手术切口感染率下降了20%，门诊患者满意度提高了15%。

在患者安全管理方面，我们建立了积极回馈机制，多次组织患者满意度调查，及时了解患者需求，提供更加安全、便捷和舒适的医疗环境。

虽然我们在质量管理方面取得了一定的成绩，但仍然存在一些问题。

比如，规章制度执行不够严格，仍有个别医护人员对规章制度的重要性认识不够清晰；部分科室间合作不够紧密，床位使用效率仍有提升空间；在预约挂号和就医流程方面，仍然有患者反映时间较长、流程繁琐的问题。

针对以上问题，我们已经制定了下一步的改进方案。

二甲复审ppt课件

十二、不良事件规范上报
1、鼓励主动上报医疗安全不良事件，严格筛查安全隐患。 2、认真填写不良事件登记表，把握上报质量水准。 3、重点是导致不良事件的可能原因及科内有针对性的整改措施。
三、“危急值”报告制度
1、医技科室有明确的危机值项目名录 2、报告流程（体现发出和接获“危急值” 的完整性、准确性、及时性） 3、交接班本、病程记历中有无登记、处置
Hale Waihona Puke 四、重点病历：进一步强化尤其其是现运行病历从元月份开始到评审前，病历书写质量，实现要质的突破。 (1)急诊病历 (2)手术病历 (3)输血病历 (4)疑难病历 (5)危重病历（与危重病人登记本、交班报告均要一致） (6)有并发症的病历 (7)非计划再次手术的病历 (8)住院时间超过30天的病历 (9)死亡病历
五、技术病历：进一步完善
1、通过病历，反映诊断的准确性；诊疗计划的科学性、全面性；辅助检查的适宜性；治疗的及时性、合理性、有效性和经济性；病程记录、出院指导的完整性、规范性、及时性。 2、通过病历，反映手术适应症的充分性、必要性；手术计划的全面性、科学性；麻醉与手术方式的正确性；手术过程的规范性；术后观察、处理的全面性、及时性；出院小结的完整性、规范性。
五、技术病历：进一步完善
3、通过病历，反映医疗核心制度的执行落实情况。 4、通过病历，能够体现患者在住院过程接受较高的医疗技术水平诊治。 5、通过病历，反映医务人员的医学知识，工作能力，工作责任心、法律观念、敬业精神、对病人服务理念等综合素质。 6、通过病历，反映科室与医院的整体医疗质量、技术水平与管理水平。
二甲复审
会议背景
我院二甲复审迎评进入关键期，软件资料准备工作已告一段落，初现成效，当前及下一阶段重点任务业已布署，特作此强调。

建章立制、完善材料培训课(二甲复审工作部署)

80 13.54%
39 6.60%
9 27.27%
4 12.12%
单项结果未达标未达标未达标未达标未达标
结论
尚未达标
A ≥ 20% ≥ 10%
1 3.03% 未达标
第一章至第六章
第一章至第六章
第七章
第七章日常统计学评价，涉及几千个数据指标，并要求近三年的数据，目前已跟信息科、统计室沟通，争取到今年三月将全部的数据跟医院各个运行系统进行切口对接，采集原始数据。
哈耶克（英国经济学家）说过：一种坏的制度会使好人做坏事，而一种好的制度会使坏人也做好事！
二、制度的作用
为更好行使管理职能，并使管理过程标准化、规范化，医院必须制定一系列管理制度，作为医院及各部门行动的准则和依据。比如药事管理制度体系、院感管理制度体系、临床医疗管理制度体系等等；
制度是一切管理的基石和保障。
四、医院制度体系建立方法和程序
等级办将制度编写要求、格式以及参考资料（外院制度）下发科室并组织专题培训，各部门/科室根据医院评审要求及医院/科室管理需要，明确各自在不同制度体系中要制定或修订的制度。
每个科室/部门均要建立制度目录（包括需修订和新制定）
四、医院制度体系建立方法和程序
第一部分：建章立制
工作制度岗位职责质量管理方案应急预案
建章立制
工作流程用药指南诊疗规范操作规范
一、文件编写的重要性
文件的编写是PDCA循环里P的部分，但这个P的部分也应该包括PDCA的全过程，尤其是SOP层面的规章制度的制定，应该有拟定→试行→检查 →修订等环节。
因此，医院质量管理体系文件的编写对实施全面质量管理和迎接等级医院评审都至关重要！

二甲复审专题知识讲座

(4)医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理要求》等。
看相关资料，无相关资料扣3分，资料不全扣2分，培训覆盖率、考评合格率不达标扣l分抽若干医师进行理论考试(从题库抽题，考评应用百分制) 考评合格率每降低一个百分点扣l分，降低5个百分点不得分
❖ (4)加强运行病历监控及病历书写质量 ①观察病历按病历书写规范要求进行书写； ②抢救登记完善，各种抢救统计及时、准确、完整、规范； ③开展质量监控活动，确保医疗安全。
❖ 查5份观察病历书写质量，病历书写不符合规范要求，每份扣1分
二甲复审专题知识讲座
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门诊、急诊管理
❖ (5)抢救设备齐备完好，满足抢救工作需要，医护人员能够熟练正确使用 ①急诊科应备有心电监护仪、除颤起搏器、简易呼吸机、麻醉喉镜、麻醉面罩，洗胃机、吸引器、各种型号带囊气道导管、应急气道、B超、床边x线机(或院内有，30分钟内提供)、产包、胸、腰、腹、骨穿包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等，并处于完好、应急备用状态，设备完好率达l00％： ②医务人员熟练操作各种设备和熟练掌握心肺复苏(包含徒手心肺复
二甲复审专题知识讲座
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门诊、急诊管理
❖ 急诊管理
(1)急诊科专业设置合理，人员相对固定，医护人员资格符合要求，胜任急诊抢救工作
①急诊科应为独立医疗区域，有专门出入门，急诊门前回车道通畅： ②急诊科为一级临床科室，必备内、外科，并设有急诊收费窗口、诊室、抢救宣、
观察室、治疗室、手术或清创室、急诊药房等，各窗口标志醒目： ③急诊科观察床设置不少于核定床位3％ ❖ (1)急诊科不是独立医疗区域扣1分，无专门出入门或急诊门前回车道不畅，各扣