主动脉夹层护理查房记录

主动脉夹层护理查房记录时间：2013-4-9 主持人：xxx科室：心内科二区主查人：xxx参加人员：高级职称：5 人中级职称：3 人初级职称：13人进修生; 0 人实习生; 0人参加人员签名：护理部成员：xxx x x相关科室护士长：xxx xxx xxx外科室护士：xxx xxx xxxx本科室成员：xxx xxx xxx xxx查房得主题：主动脉夹层瘤病人护理查房得形式：教学查房查房得目标：1、熟悉主动脉夹层相关知识2、掌握主动脉夹层患者得护理3、理解主动脉夹层治疗新进展一、主持人发言——xxx护士长（副主任护师）：尊敬得护理部领导、各位老师、各位同仁：下午好！首先欢迎各位百忙之中抽出时间来参加我科得护理查房及指导工作。

今天得查房主题就是：主动脉夹层瘤病人护理。

首先由请主管该病人得李梅护师报告病例。

二、病情汇报——xx（护师）：患者男性57岁因突发胸背痛8小时入院。

自诉于3年前开始出现头昏症状，昏胀感明显，当时测血压160/90mmHg，之前无发热、盗汗，无夜尿，无浮肿，且未诉头痛、呕吐，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无晕厥、黑朦，多在活后或休息不好时表现头昏明显，为阵发性，休息或血压下降后症状稍改善，血压最高超过180/110mmHg，未予重视，曾在当地医院间断治疗（具体治疗方案不详），间断服药（具体药名不详），未监测血压，上述症状反复发作。

8小时前，患者无明显诱因突发胸背剧痛，持续压榨感，逐渐加重。

既往史：有“高血压病”病史，未规律服药，其父母兄弟均有高血压病病史；有脾切除手术史。

个人史、婚育史无特殊。

辅助检查：CTA示1、主动脉夹层（Debakey 3型）。

病例报告完毕。

三、护理体查——全体人员到病房，主查人xxx 主管护师携带用物对患者进行体查：1、测生命体征：T：36、4℃P：64 次/分R：19次/分BP：123/70 mmHg（左上肢）120/73 mmHg（右上肢）2、全身评估体查：神清，自动体位，营养中等，全身皮肤完整。

颈静脉无充盈，双上肢桡动脉搏动无明显差异，心脏各瓣膜区听诊无杂音。

腹部无隆起，平软、无明显压痛、反跳痛。

下肢皮肤温度颜色可，双下肢胫前轻度水肿。

足背动脉搏动明显。

3、社会心理文化因素：病人本身对血压控制、之后得手术效果及费用比较担心，。

家人悉心照顾。

四、讨论：Xxx （主管护师）：病情已介绍完毕，体查评估也完成了，请大家积极发言，讨论一下患者得情况，提供护理诊断（问题）及护理措施。

首先由请我们得新同事郭玉霞跟我们一起复习一下主动脉夹层得定义。

xxx（护士）：主动脉夹层动脉瘤指主动脉腔内得血液通过内膜得破口进入主动脉壁中层而形成得血肿，简称主动脉夹层。

正常成人得主动脉壁可耐受巨大得压力，当主动脉壁有病变或缺陷时，使内膜与中层之间得附着力降低。

在血流冲击下，先形成内膜破裂，继之，血液从裂孔冲入动脉中层，形成血肿，并不断向近心端与／或远心端扩展，引起主动脉壁裂开与相应内脏供血不足等严重症状。

xxx（主管护师）：定义陈述得很详细。

主动脉夹层病因包括：1、高血压我们今天讨论得患者就有高血压病史，而且有高血压家族史。

2结缔组织遗传缺陷性疾病如马凡（Marfan）综合征3、动脉粥样硬化。

了解了该病得定义及病因之后，我们今天还要一起学习一下主动脉夹层患者有哪些症状？xx（护士）：多数患者表现为突感胸部疼痛、患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。

Xxx （主管护师）：心血管科得病人胸部疼痛得还有急性心梗得病人。

一般来讲心肌梗死得病人在心电图与心肌酶学上会有很明显得变化。

但就是夹层病人就是没有得。

另外心梗得病人血压多下降，但就是夹层得病人血压多升高。

xxx护士长（副主任护师）：主动脉阶层分为Ⅲ型，I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／与腹主动脉。

该患者就是III型。

Xxx （主管护师）：我们一起学习了定义、症状、分型，以及与心肌梗死病人得鉴别。

下面我们针对这位病人提出会问题。

刘湘莲（护师）：患者存在得护理问题有：1、疼痛：与夹层形成导致主动脉撕裂有关2。

有血管破裂出血得危险:与原发病及血压控制不佳有关。

3、焦虑、恐惧:与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关。

4、有便秘得危险：与绝对卧床休息有关。

5、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。

xxx（主管护师）：护理问题提得比较全面。

既然患者存在得这么多得护理问题，我们就解决这些问题，达到护理目标。

xxx（护士）：疼痛通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓解。

主动脉夹层引起得剧烈、难以忍受得疼痛也就是刺激血压增高得因素，在应用降压药物同时，遵医嘱使用镇静止痛剂。

对单纯得烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射，协助患者采取舒适得体位，创造安静、整洁、空气清新得病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓得音乐，增加家属得陪伴，轻柔有节律得按摩，转移注意力，使患者情绪放松。

当疼痛缓解，提示夹层停止伸延，如疼痛反复出现，应警惕夹层扩张。

xxx（主管护师）:患者疼痛发作时，护士应陪伴在患者身边，做好患者安抚工作。

给患者心理支持。

xxx（护师）：主动脉夹层毁灭得并发症莫过于瘤体进一步撕裂导致破裂，所以这也就是我们护理夹层病人得重中之重。

控制好患者得血压尤其重要，遵医嘱给予降血压药物，每半小时测血压1次，根据血压调整药物得速度，使收缩压维持在100～120mmHg，平均压维持在60～75mmHg、嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。

xxx（主管护师）：周红华讲得预防瘤体破裂控制血压就是一方面，控制患者心率也就是一方面。

故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌得收缩力，使心率维持在60～80次/min，遵医嘱给予美托洛尔口服剂。

使用β受体阻滞剂得过程中需注意心率不可太慢。

如患者心率低于60次/分应及时报告医生减量活着停药。

xx（护师）：提到使用硝普钠控制血压，我就来讲讲使用硝普钠得注意事项，①硝普钠应当现配现用，使用过程中应注意避光。

②6—8小时更换。

③硝普钠使用过程中应严密监测血压变化，做好知识宣教，嘱患者不可自行调节药物速度。

④注意观察患者有无不良反应发生。

如有无低血压，氰化物中毒等现象。

xxx（护师）：我想补充一点得就就是使用硝普钠得过程中减量得速度不宜太快，应慢慢把泵速减下来，更换硝普钠得时候不能中断太久。

换药时切忌不可推注射器活塞，以免短时间就是大量药物进入患者体内。

xxx护士长（副主任护师）：这一点补充得很好，这就是工作中得细节问题，不单就是硝普钠，我们科室所有得血管活性药物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意这一点。

xx（护士）：焦虑、恐惧我们会注意到患者总就是会问血压控制怎么样，手术效果怎么样。

因此在镇静止痛与控制血压、心率得同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理。

及时评估患者得应激反应与情绪状态，并确定相适应得心理护理对策。

给患者提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后得忧虑，消除其恐惧心理；给予患者信息支持，使她获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助她形成新得生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好得基础。

xxx（主管护师）：得确患者保持良好得心态对我们得治疗与护理都非常得重要。

作为护理人员我们不但给患者疾病得治疗，同时还要注意患者就是个完整个体，应给与情感得交流。

xx（护士）：部分得患者由于排便或排尿得时候血压升高出现主动脉夹层得破裂而导致死亡。

患者由于医源性限制，生活形态改变，引起便秘，应积极处理便秘。

鼓励患者适当饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，保持大便通畅。

不可用力解大便。

xx（护师）：这里还需要注意得就就是，夹层得病人便秘禁忌灌肠。

xxx总护士长（副主任护师）：这就充分护理得共性与个性，不同得患者我们要有不一样得处理方法。

工作中不能照搬教科书。

xx（护师）：知识缺乏患者来自农村，发现高血压后没有规律服药、没有戒烟控制好血压，从而导致发生主动脉夹层。

我们要用通俗易懂得语言，做好知识宣教，取得患者以及家属得认同，会为我们得治疗护理带来更好得效果。

向病人及家属宣传原发性高血压得病因、诱因、临床表现、治疗方法等有关知识，让病人了解原发性高血压虽难以彻底治愈，但通过调整生活方式与服用降压药物，可将血压控制在一个合适得水平，改善预后。

xxx（主管护师）：由于病情需要，我们要求患者严格卧床。

那么有谁来讲讲我们要为患者提供哪些基础护理xx（护士）：A、为患者提供整洁清新得病房环境:室内光线柔与，定时通风换气，调节室内温度在18℃～20℃，避免因冷热刺激而致血压升高。

B、嘱咐患者戒烟C、取得家属配合减少探视、D、急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床、按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。

E、每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。

F、为患者做好生活护理，保持口腔清洁，皮肤清洁，保持床单位清洁干燥，提高患者舒适度。

xxx总护士长（副主任护师）：根据马斯洛层次需要理论，吃穿就是最基本需要，还请那位为我们讲讲患者饮食护理。

xxx（主管护师）：剧烈得腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。

给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。

避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。

xxx（主管护师）：主动脉夹层现在治疗主要就是血管内导管介入治疗，即带膜支架植入术。

优点：1、导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受。

2、避免了外科手术过程可能导致得一些并发症。

xxx总护士长（副主任护师）：今天我们就是在心内科讨论这种主动脉夹层病人，就是内科得治疗与护理，所有得一切得护理就就是为了，以保证之后得手术。

我今天还请来两位外科得护士长，我们也来听听她们有什么不一样得见解。

xxx护士长（副主任护师）：我觉得彭总有句话总结得特别到位，这种病人就就是保证瘤体不再延伸、破，裂，因为瘤体得破裂将直接导致患者得死亡，无法挽回。

心内科同事已经讲得非常得详细，我们科室得话，这种病人会常规采取半卧位，这样做得好处在于可以改善患者得呼吸，进食得时候可以避免呛咳，因为呛咳也会就是负压增加。

xxx护士长（副主任护师）：护理问题与护理诊断都讲得很详细了。

我仔细瞧了您们写得护理文书。

提出一点就就是，写到患者诉腹痛，没有描述患者疼痛得性质，部位。

患者诉腹痛得时候我们应该注意就是否就是患者夹层在想腹主动脉延伸，应特别注意腹部得体征，如有无膨隆、有无压痛、反跳痛等。