北京协和医院综合绩效考核办法(修订)-协和医院内网

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综合科内部考核办法

综合科内部考核办法1. 考核目的和意义为确保综合科各项工作得以健康有序开展，提高工作质量和效率，建立科室内部考核机制，加强对工作人员的考核和监督，明确职责和任务，推动科室工作的顺利进行。

2. 考核方法2.1 绩效考核绩效考核评价科室工作质量和效率的表现，主要包括完成的任务、进度、质量和工作态度等方面。

绩效考核主要以科室工作计划为基础，对实际完成情况进行综合评估。

具体方法如下：1.每个月初，综合科负责人会同考核小组成员对各项工作进行目标确定和计划制定，根据工作任务和重要性制定考核分值和权重。

2.衡量任务完成的进度和质量，对完成度和完成质量进行评价，并按照考核分值和权重计算得分，做出考核结果。

3.接受被考核人的自我评估，自我评估结果会作为考核结果的一个重要参考。

4.考核结果以透明、公正、客观的方式向考核对象公布，并与考核对象进行反馈和沟通。

2.2 日常考核日常考核主要侧重对工作人员工作态度以及人际交往能力进行考核。

具体方法如下：1.对各项工作记录、委托书、备忘录等文件进行仔细审核，审查是否按时按质完成。

2.与做事对接的其他科室、部门及职员审核沟通记录，包括对电话、邮件、短信和其他碰头的记录。

3.定期或不定期组织人员考试或集体活动，以检验其胜任情况和团队协作精神。

评估结果将作为日常考核基础。

3. 考核标准为了确保考核工作的科学性和公正性，综合科内部考核采用综合、公正、科学的考核标准。

具体标准如下：1.任务完成度：对于分派的任务，能否如期或尽早按质完成工作，并且达到指定的水平。

2.工作质量：是否符合操作规程，是否与同行业相比处于业内水平之上。

3.工作态度：在是否具备责任意识、沟通技能、以结果导向等方面，进行考核。

4.创新能力：是否具备发散性思维，是否以多元化视角来看待问题。

4. 考核结果及奖罚根据上述考核方法和考核标准，本内部考核方法将生成的成绩进行汇总，计算最终成绩，并将结果以透明、公正、客观的方式向被考核人公布，并与其进行反馈和沟通。

三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)

三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

三级公立医院绩效考核病案首页数据填报要求及常见问题分析20190908（杭州）发布版

三级公⽴医院绩效考核病案⾸页数据填报要求及常见问题分析20190908（杭州）发布版三级公⽴医院绩效考核⾸页数据填报要求及问题分析北京协和医院病案科WHO国际分类家族中国合作中⼼国家病案管理质量控制中⼼王怡内容概要1背景简介应对建议243数据质控2数据标准背景简介国务院、国家卫⽣健康委三级公⽴医院绩效考核系列⽂件凸显病案⾸页数据质控在绩效考核⼯作中的重要作⽤⼀级指标⼆级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/74.出院患者⼿术占⽐▲定量病案⾸页逐步提⾼5.出院患者微创⼿术占⽐▲定量病案⾸页逐步提⾼6.出院患者四级⼿术⽐例▲定量病案⾸页逐步提⾼质量安全4/88.⼿术患者并发症发⽣率▲定量病案⾸页逐步降低9.I类切⼝⼿术部位感染率▲定量病案⾸页逐步降低10.单病种质量控制▲定量病案⾸页例数/费⽤监测⽐较住院⽇/死亡率逐步降低14.低风险组病例死亡率▲定量病案⾸页逐步降低三级公⽴医院绩效考核指标体系--4/14/55从病案⾸页数据提取的国家监测指标7项（26.92%，7/26）《国务院办公厅关于加强三级公⽴医院绩效考核⼯作的意见》国办发【2019】4号配合绩效考核，落实临床数据“四统⼀”三、⽀撑体系（⼀）提⾼病案⾸页质量。

三级公⽴医院要加强以电⼦病历为核⼼的医院信息化建设，按照国家统⼀规定规范填写病案⾸页，加强临床数据标准化、规范化管理。

各地要加强病案⾸页质量控制和上传病案⾸页数据质量管理，确保考核数据客观真实。

（⼆）统⼀编码和术语集。

2019年3⽉底前，国家卫⽣健康委推⾏全国统⼀的疾病分类编码、⼿术操作编码和医学名词术语集。

国家中医药局印发全国统⼀的中医病证分类与代码和中医名词术语集。

2019年8⽉底前，各地组织三级公⽴医院完成电⼦病历的编码和术语转换⼯作，全⾯启⽤全国统⼀的疾病分类编码、⼿术操作编码、医学名词术语。

《关于启动2019年全国三级公⽴医院绩效考核有关⼯作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案⾸页数据质量要求，全⾯启动病案⾸页相关⼯作（⼀）规范使⽤2011年修订版住院病案⾸页各三级公⽴医院要按照《卫⽣部关于修订病案⾸页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫⽣计⽣委办公厅关于印发住院病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）和住院病案⾸页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，规范填写住院病案⾸页，客观反映住院期间诊疗信息。

北京协和医院章程(试行)

北京协和医院章程（试行）序言北京协和医院创建于 1921 年。

新中国成立后，在党和政府的领导下，经过几代协和人的不懈努力，医院取得了长足发展，成为集医疗、教学和科研于一体的现代化综合三级甲等医院。

为建立现代医院管理制度，促进医院可持续健康发展，根据国家有关法律、法规和部门规定，结合医院实际，制定本章程。

第一章总则第一条举办主体：国家卫生和计划生育委员会。

第二条医院性质：公立非营利性医疗机构。

第三条医院名称：北京协和医院；英文名称：Peking；英文缩写：PUMCH。

第四条医院地址：北京市东城区帅府园 1 号（东院），100730；北京市西城区大木仓胡同 41 号（西院），100032。

医院网址为：。

第五条法人地位：医院是具有法人资格的公益二类事业单位，享有经营管理自主权，独立承担法律责任。

院长是医院的法定代表人。

第六条领导体制：医院实行院长负责制，充分发挥党组织的政治核心作用。

第七条功能定位：医院承担临床医疗、医学教育、医学科研任务，是国家卫生和计划生育委员会指定的全国疑难重症诊治指导中心，高等医学教育和住院医师规范化培训国家级示范基地，临床医学研究和技术创新的国家级核心基地。

第八条医院精神：严谨、求精、勤奋、奉献。

第九条医院理念：待病人如亲人，提高病人满意度；待同事如家人，提高员工幸福感。

第十条医院宗旨：以服务患者为中心，以医务人员为主体，以社会公益为导向，充分调动员工积极性和创造力，不断提高医疗服务质量和效率，满足人民群众不断增长的医疗和健康需求，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医疗卫生职业精神，传承协和优良传统，培养优秀医学人才，引领医学科学发展，为健康中国建设贡献力量。

第十一条医院愿景：以“学术协和、品质协和、人文协和”第二章举办主体的权利与义务第十二条举办主体代表政府履行领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，维护医院的公益性。

第十三条举办主体行使医院的举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等。

2011年版卫生部《三级综合医院评审标准》

三级综合医院评审标准(2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准.本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

同时,针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用.第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用.特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD—10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译).在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM—3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译)。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜.（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

医院单项奖惩管理规定精选全文

可编辑修改精选全文完整版医院单项奖惩管理规定一、医务管理（一）病历质量1.医务人员在未诊察病人情况下编写病史，开口头医嘱，电话医嘱，一经发现作为事故隐患予以处罚，扣当事人当月奖金100元。

2.未按规定、规范书写医学文书的，如：门诊病历、处方等，扣当事人当月奖金50元，属于专项治理范畴的按照专项治理考核办法执行。

因未书写医学文书，造成后果的由责任人承担相关法律责任。

3.依据病历书写规范，门诊病历、急诊观察记录、急诊抢救记录，凡内容书写不合格者每份病历扣罚责任人当月奖金50元。

4.如为乙级病历，扣罚责任人当月奖金100元。

现运行病历及终末病历超时、缺记录按乙级病历对待。

如为丙级病历，扣罚责任人当月奖金200元。

病历检查发现的乙级病历和丙级病历的对科主任处罚如下：上级检查：乙级病历每份扣科主任500元；丙级病历每份扣科主任1000元。

院内检查：乙级病历每份扣科主任100元；丙级病历每份扣科主任200元。

5.凡发现病历缺少各种协议书、病人知情同意书、特殊检查治疗告知书等告知类医疗文件，漏签一份病历扣责任人当月奖金100元，项目内容少填一项扣当月奖金20元，每份累加直至100元。

未按规定书写告知内容的视为缺少告知类医疗文件。

6.病历缺手术安全核查表、手术风险评估表按照缺记录（即乙级病历）对待，同时扣罚手麻科责任人奖金100元，漏填的每项扣罚责任人当月奖金20元。

7.每月甲级病历率＜95%，扣除科主任管理奖200元，扣除质控医师500元。

8.每月终末病历缺陷率≤5%的，一次性奖励科主任500元，奖励质控医师奖金100元/人；每季度缺陷率全部≤5%的科室，一次性奖励科主任500元，奖励质控医师奖金100元/人。

终末病历缺陷率≥15%的，一次性扣除科主任奖金500元，扣除质控医师奖金100元/人。

9.按照使用抗菌药物病历点评标准一项不合格病例扣除奖金50元；两项及两项以上不合格病例按照50元/项依次累加；手麻科麻醉单无抗菌药物使用记录或未按规定给予术前预防用药的每份病例扣除奖金50元。

北京协和医院综合绩效考核办法(修订)-协和医院内网

关于印发《北京协和医院综合绩效考核办法》（修订稿）的通知各临床医技科室、职能处室：为完善重技术、重实效、重贡献的考核机制，将绩效考核工作做好做细,在结合各部门反馈意见和总结2008年工作的基础上，对我院综合绩效考核指标和实施细则做了修订,现印发修订后的《北京协和医院综合绩效考核办法》（修订稿）.自2009年第一季度起，将按照该办法中的考核内容对各单位进行考核.附件：《北京协和医院综合绩效考核办法》(修订稿）北京协和医院2009年4月9日北京协和医院综合绩效考核办法（修订稿）根据卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》关于深化医药卫生体制改革的意见和要求，院长办公会决定全面深化推进综合绩效考核工作。

为了逐步建立重技术、重实效、重贡献的考核机制，综合绩效考核的内容与权重系数主要依据各科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等设立。

考核工作实行院长领导下的分工负责制，分别由医务处、护理部、门诊部、党办、院办、人事处、财务处、器材处、科研处、教育处、医保办负责具体组织与实施，由财务处经管办汇总。

具体考核办法如下：一、考核内容考核指标分为两类:即单项考核指标和综合绩效考核指标。

1、单项考核指标（1）普通门诊单项考核（2)手术单项考核2、综合绩效考核指标(1)临床手术科室综合绩效考核（2）临床非手术科室综合绩效考核(3）临床医技科室综合绩效考核(4）职能处室、后勤部门综合绩效考核（1)临床手术科室综合绩效考核临床手术科室综合绩效考核表（2)临床非手术科室综合绩效考核临床非手术科室综合绩效考核表(3）临床医技科室综合绩效考核临床医技科室综合绩效考核表（4）职能处室、后勤部门综合绩效考核职能处室、后勤部门综合绩效考核表二、考核办法1、单项考核按单项考核办法实施。

（1）普通门诊单项考核由门诊部、财务处负责.（2）手术单项考核由医务处、财务处负责。

2、综合绩效指标考核由各相关职能处室按相应考核细则分别进行考核.(1)门诊量、医师出诊率和门诊投诉由门诊部负责考核和填报.（2）术前平均住院日/平均住院日、床位使用率、出院病人数、危急重症收治数、医疗质控、院感控制、医疗安全、重大差错、医疗投诉、满意度(临床及医技部分）、预约、出报告时间等由医务处负责考核和填报。

医院综合办公室绩效考核方案

医院综合办公室绩效考核方案一、背景介绍医院综合办公室作为一个重要的管理机构，负责医院的行政管理、人事管理、财务管理、信息管理等工作。

为了进一步提高综合办公室的工作效率和绩效，制定科学合理的考核方案是必不可少的。

本绩效考核方案旨在通过明确考核目标、建立考核指标体系、制定权重和考核标准，提高综合办公室的工作质量和效率，促进其健康发展。

二、考核目标1.提高综合办公室的工作效率和质量，保障医院的正常运行。

2.提升综合办公室的服务水平，满足医院各部门和员工的需求。

3.优化综合办公室的管理流程和工作机制，推动医院内部管理的和创新。

4.增强综合办公室的团队合作和协作能力，提升整体绩效。

三、考核指标体系根据综合办公室的工作职责和核心任务，建立以下考核指标体系：1.行政管理指标-行政文书处理及时性和准确性-动态管理信息及时更新-完善的档案管理制度和管理-各类会议组织和协调能力2.人事管理指标-人事档案管理规范-人员招聘与录用工作质量-员工培训和绩效考核管理-工作流程与相关办事流程的优化3.财务管理指标-各项财务指标的准确性和及时性-资金的使用合理性和审批流程-预算和财务报表的编制和分析能力-成本控制和费用使用效益4.信息管理指标-信息系统的建设与维护-信息资源的整合和利用-信息安全和保密措施落实情况-信息传递和沟通效果四、考核权重根据综合办公室的工作重要性和指标的关键程度，设定如下权重：1.行政管理指标：30%2.人事管理指标：25%3.财务管理指标：20%4.信息管理指标：25%五、考核标准和评价方法1.行政管理指标评价标准：-及时准确地处理行政文书和信息，得分范围：0-30分。

-对会议组织和协调的效果进行评估，得分范围：0-40分。

2.人事管理指标评价标准：-人事档案管理规范程度，得分范围：0-30分。

-人员招聘与录用工作质量，得分范围：0-40分。

3.财务管理指标评价标准：-财务指标的准确性和及时性，得分范围：0-20分。

2024医院绩效考核方案

2024医院绩效考核方案一、考核目的和原则医院绩效考核旨在通过全面、科学、客观的评估，提升医院整体运营水平和绩效，提高医院服务质量和医疗水平，满足患者需求，推动医疗机构的可持续发展。

考核原则包括客观公正、全面科学、激励合理、结果可跟踪。

二、考核指标和权重1.临床服务质量（权重30%）-门诊患者满意度调查（权重10%）-住院患者满意度调查（权重10%）-院内感染率（权重10%）2.医院经济效益（权重30%）-医疗收入增长率（权重10%）-医疗费用控制率（权重10%）-床位周转次数（权重10%）3.医疗质量和安全（权重20%）-门急诊漏诊率（权重10%）-住院死亡率（权重5%）-医疗事故率（权重5%）4.科研和教学成果（权重10%）-论文发表数（权重5%）-科研项目获奖数（权重5%）5.组织管理和人员培养（权重10%）-组织架构完备度（权重5%）-学术交流和培训活动数量（权重5%）三、考核流程1.制定考核计划：明确考核目标、指标和权重，并将其公示，使各部门和员工了解绩效考核的内容和要求。

2.数据收集和统计：医院秘书处负责收集相关数据，并由绩效考核委员会进行数据统计和汇总。

3.考核结果公示和申诉：将绩效考核结果公示，给予员工申诉的机会，并及时处理申诉事项。

4.考核结果评价和奖惩：绩效考核委员会对考核结果进行评价，根据绩效奖惩制度给予优秀员工奖励和不良员工处罚。

5.考核结果考核和调整：医院领导层对绩效考核结果进行审查，包括指标的科学性、权重的合理性等，如有必要，对考核方案进行调整。

四、考核激励和处罚1.绩效考核激励措施：医院将根据绩效考核结果设立奖金体系，向优秀部门和个人提供丰厚的奖励；同时，通过晋升和岗位提升等措施，激励员工提高绩效。

2.绩效考核处罚措施：对表现不佳的部门和个人，医院将根据绩效考核结果采取相应的处罚措施，如降职、有薪假期扣减等。

五、考核结果运用1.内部管理：医院将绩效考核结果作为内部管理的重要依据，对工作目标进行调整和管理重点调整，以实现业务发展目标。

北京协和医院规章制度汇编之科研工作绩效考核办法

北京协和医院规章制度汇编之科研工作绩效考核办法篇一：北京协和医院综合绩效考核办法(修订)-协和医院内网关于印发《北京协和医院综合绩效考核办法》（修订稿）的通知各临床医技科室、职能处室：为完善重技术、重实效、重贡献的考核机制，将绩效考核工作做好做细，在结合各部门反馈意见和总结20XX年工作的基础上，对我院综合绩效考核指标和实施细则做了修订，现印发修订后的《北京协和医院综合绩效考核办法》（修订稿）。

自20XX年第一季度起，将按照该办法中的考核内容对各单位进行考核。

附件：《北京协和医院综合绩效考核办法》（修订稿）北京(:北京协和医院规章制度汇编之科研工作绩效考核办法)协和医院20XX年4月9日北京协和医院综合绩效考核办法（修订稿）根据卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》关于深化医药卫生体制改革的意见和要求，院长办公会决定全面深化推进综合绩效考核工作。

具体考核办法如下：一、考核内容考核指标分为两类：即单项考核指标和综合绩效考核指标。

1、单项考核指标（1）普通门诊单项考核（2）手术单项考核2、综合绩效考核指标（1）临床手术科室综合绩效考核（2）临床非手术科室综合绩效考核（3）临床医技科室综合绩效考核（4）职能处室、后勤部门综合绩效考核（1）临床手术科室综合绩效考核临床手术科室综合绩效考核表（2）临床非手术科室综合绩效考核临床非手术科室综合绩效考核表篇二：北京协和医院规章制度汇编之医用耗材管理办法北京协和医院规章制度汇编之医用耗材管理办法医用耗材管理办法一、总则（一）为更好规范医用耗材的购置和使用，结合医院的实际情况，特修改、制定本办法。

2022年三级公立医院绩效考核结果公布

2022年三级公立医院绩效考核结果公布引言在现代社会中，医疗健康事业一直是国家和社会关注的焦点领域之一。

为了保证公众的健康和医疗服务的质量，各级医院都需要定期进行绩效考核，以评估其运营和服务的水平。

本文将公布2022年三级公立医院的绩效考核结果，以便公众了解和评价医院的绩效水平。

2022年绩效考核方法为了确保公正、客观和科学，2022年三级公立医院的绩效考核方法如下：1. 绩效指标确定•临床服务指标：包括住院病人康复率、手术成功率、门诊满意度等指标，反映医院的临床技术和治疗效果。

•医疗质量指标：例如医疗安全指数、感染控制指标等，衡量医院的医疗质量管理水平。

•科研创新指标：反映医院在科学研究、技术创新等方面的表现。

•医院管理指标：包括资金使用效率、行政管理水平等，评估医院的管理能力和资源利用情况。

2. 数据收集和统计医院将按照规定的指标进行数据收集和统计工作。

每个医院应按时提交相关数据，确保数据的完整性和准确性。

3. 数据分析和评估医疗考核部门将对医院提交的数据进行分析和评估。

通过对指标数据的比较和综合评估，确定医院的得分和排名。

4. 公示和公布经过评估后，考核结果将在公示期结束后向公众公布。

公众可以通过各种渠道获取考核结果，例如医院网站、报纸等。

2022年绩效考核结果以下是2022年三级公立医院的绩效考核结果的概要：排名医院名称绩效得分1 北京协和医院98.52 上海交通大学医院96.23 中山大学附属医院94.84 复旦大学附属医院92.65 南京医科大学附属90.3*以上排名仅为示例，实际结果可能有所调整。

结论通过对三级公立医院的绩效考核，我们可以看到各医院在不同方面的表现。

高绩效的医院通常在临床技术、医疗质量和管理能力方面表现出色，为患者提供更高质量的医疗服务。

公布绩效考核结果有助于公众了解和评价医院的运营水平，促使医院提高绩效和服务质量。

同时，公开透明的考核结果也有助于推动医院之间的竞争和合作，共同提升医疗行业的整体水平。

中国医学科学院北京协和医院等与李某1等医疗损害责任纠纷二审民事判决书

中国医学科学院北京协和医院等与李某1等医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】北京市第二中级人民法院【审理法院】北京市第二中级人民法院【审结日期】2020.05.27【案件字号】(2020)京02民终3983号【审理程序】二审【审理法官】邢述华艾明张春燕【审理法官】邢述华艾明张春燕【文书类型】判决书【当事人】中国医学科学院北京协和医院;董某;李某1;兼李某1之法定代理人;首都医科大学宣武医院【当事人】中国医学科学院北京协和医院董某李某1兼李某1之法定代理人首都医科大学宣武医院【当事人-个人】董某李某1【当事人-公司】中国医学科学院北京协和医院兼李某1之法定代理人首都医科大学宣武医院【代理律师/律所】聂学北京市华卫律师事务所;范贞北京市百瑞律师事务所;要润明北京市百瑞律师事务所;王子榃北京市华卫律师事务所【代理律师/律所】聂学北京市华卫律师事务所范贞北京市百瑞律师事务所要润明北京市百瑞律师事务所王子榃北京市华卫律师事务所【代理律师】聂学范贞要润明王子榃【代理律所】北京市华卫律师事务所北京市百瑞律师事务所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】中国医学科学院北京协和医院【被告】首都医科大学宣武医院【本院观点】协和医院对李某2的诊疗行为有无过错、是否应承担侵权责任，是本案各方当事人争议的焦点。

【权责关键词】无效法定代理过错无过错法定代理人鉴定意见新证据诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】二审中，当事人没有提交新证据。

本院对一审法院查明的事实予以确认。

【本院认为】本院认为，协和医院对李某2的诊疗行为有无过错、是否应承担侵权责任，是本案各方当事人争议的焦点。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

”根据查明的事实，李某2因“剑突下疼痛30分钟”由120救护车送至协和医院急诊，临床诊断为：腹痛、胃十二指肠溃疡。

内分泌科医疗组新绩效考核方案

内分泌科医疗组新绩效考核方案根据医院“新绩效考核方案引导临床精细化运营管理”的要求，内分泌科从单纯工作量的管理调整到关注量质并重的管理，随着医院信息化的提升，科室逐渐按照财务指标40分、效率指标40分来计算绩效。

财务指标主要从人均结余、收入成本率、人均医师服务收入进行考核；效率指标主要从CMI值、人均管床日数、人均出院人数、人均门诊人次进行考核。

2024年12月份绩效，我们按照以前的多种方案测算，目前采用以下方案较为合理，从2024年2月份开始计算。

1.内分泌科诊疗组长及成员内分泌科诊疗组长及成员分配表2.系数主任：1.6+门诊绩效（不计收病人数）副主任：1.3+以下项目组长：1.2+以下项目3.每个医师的绩效（1）门诊绩效：1.0（即全部归个人）（2）会诊绩效：1.0（即全部归个人）（3）收病人数：10分/人（4）管床数：10分/人（按出院病人算）（5）胰岛素泵时数：0.1分/时（6）晚班数：20分/次（7）管床日数：5分/7天（8）参加MDT、扩大会诊：2分/次（9）申请MDT、扩大会诊:10分/次（经管医师）（10）疑难病例讨论：10分/次（11）GCP入组：50分/人4.***的绩效分配基础绩效+业务量。

70%科室平均奖为基础绩效，业务量为门诊挂号费（1.0）+收治有效住院病人数（10分/人）。

5.其它注意事项（1）所有奖惩以组为单位：当事人占50%。

（2）转出病人不计分,转出病人最好再转入我科出院（可得10分）。

（3）管床日数按医院给我科标准为7.8天，如果组内平均出院天数在6.5-8.5天，按7天计算分值，如果平均住院天数小于6.0天，所经管的组内病人每个病人扣1分，如果组内平均住院天数在8.5-9.5天所经管组内病人每人扣1分，在9.5-10.5天所经管组内病人扣2分，住院天数大于11天以上，所经管组内病人扣3分。

如果全科病人住院天数在医院住院天数核定范围内（7-8天），则各组不扣分。

北京协和医院章程(2019年版)可编辑

北京协和医院章程（2019年版）目录序言 (2)第一章总则 (2)第二章举办主体的权利与义务 (3)第三章医院的权利与义务 (4)第四章医院内部治理体系 (5)第五章决策机制 (11)第六章运行管理 (13)第七章监督机制 (17)第八章员工的权利与义务 (18)第九章文化建设 (19)第十章附则 (21)序言北京协和医院创建于1921 年。

为建立现代医院管理制度，促进医院可持续健康发展，根据国家有关法律、法规和部门规定，结合医院实际，制定本章程。

第一章总则第一条举办主体：国家卫生和计划生育委员会。

第二条医院性质：公立非营利性医疗机构。

第三条医院名称：北京协和医院；英文名称：Peking Union Medical College Hospital；英文缩写：PUMCH。

第四条医院地址：北京市东城区帅府园1 号（东院），100730；北京市西城区大木仓胡同41 号（西院），100032。

医院网址为：。

第五条法人地位：医院是具有法人资格的公益二类事业单位，享有经营管理自主权，独立承担法律责任。

院长是医院的法定代表人。

第六条领导体制：医院实行院长负责制，充分发挥党组织的政治核心作用。

第八条医院精神：严谨、求精、勤奋、奉献。

第九条医院理念：待病人如亲人，提高病人满意度；待同事如家人，提高员工幸福感。

北京协和医院检验科报告不正确率分析及持续改进

管理教学北京协和医院检验科报告不正确率分析及持续改进∗刘文静１,２,秦绪珍１,孙丹丹１,吴㊀卫１,夏良裕１,程歆琦１,王㊀瑶１,吴㊀洁１,杜㊀娟１,赵㊀芳１,李鹏昌１,邱㊀玲１,２ә１．中国医学科学院北京协和医院检验科,北京１００００５;２．北京市侵袭性真菌病机制研究与精准诊断重点实验室,北京１００７３０㊀㊀摘㊀要:目的㊀通过动态采集并分析检验报告不正确率数据,客观评估检验报告质量水平,采取针对性措施,实现持续质量改进.方法㊀设计实验室信息系统(L I S系统)程序,自动标识检验报告单取消审核的动作并记录相关信息,每月按临床检验专业组自动调取㊁统计数据,由指定负责人分析数据,查找并解决问题,持续改进.年度内审及管理评审中分析数据动态变化,评估改进措施的效果,并指定进一步的改进策略.分析２０１４２０１９年检验报告不正确率趋势.应用６σ质量管理方法分析２０１８年和２０１９年检验报告不正确相关因素持续改进的效果.结果㊀２０１４２０１９年科室检验报告不正确率整体呈下降趋势.检验报告不正确率与各组及个人绩效相关联后,检验报告不正确率从２０１８年０．１４０５％下降为２０１９年０．１１１７％,s i g m a水平从４．４８上升到４．５５.检验报告不正确主要原因中操作错误占首位,操作错误㊁流程错误㊁患者信息错误改进明显,２０１８年与２０１９年比较,差异有统计学意义(P＜０．０５);结果不正确和标本质量错误改进不明显,２０１８年与２０１９年比较,差异无统计学意义(P＞０．０５).仪器和试剂故障２０１９年较２０１８年有所增加,差异有统计学意义(P＜０．０５),是后续持续改进的重点.结论㊀检验报告不正确率的降低不仅体现了检验科专业技术水平,同时也反映了科室的管理水平,及时进行管控并持续改进,对临床诊疗具有重要意义.关键词:检验报告不正确率;㊀质量指标;㊀持续改进;㊀检验科D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１６７３Ｇ４１３０．２０２１．１０．０２７中图法分类号:R１９７．３文章编号:１６７３Ｇ４１３０(２０２１)１０Ｇ１２７１Ｇ０４文献标志码:B㊀㊀«医学实验室质量和能力认可准则»指出质量指标是一组内在特征满足要求程度的度量,可测量一个机构满足用户需求的程度和所有运行过程的质量[１].质量管理体系规定检验科应定期对所有的运行程序进行系统评审.通过对影响检验服务质量的关键指标进行监测,以达到持续改进检验质量的目的.关键指标覆盖了实验室分析前㊁分析中㊁分析后的全过程[２],２０１６年更新的质量指标模型(MQ I)指出,实验室分析后质量指标包括周转时间㊁危急值通报率㊁检验报告不正确率及解释性注释有效率[３].关键指标按月导出㊁汇总并观察指标的变化趋势,分析当前存在的主要问题㊁潜在问题及发生问题的原因,提出有针对性的改进计划,在常规工作中运行该计划,并评价其合理性,对仍不满意的部分可遵循P D C A(P l a n－计划㊁D o－执行㊁C h e c k－检查和A c t i o n－处理)循环的原则,进行不断地改进.现将中国医学科学院北京协和医院自２０１４年实验室信息管理系统(L I S系统)系统化管理以来对检验报告不正确率的管理及持续改进结果汇总如下.１㊀资料与方法１．１㊀检验报告不正确率[２]㊀检验报告不正确是指实验室已发出的报告,其内容与实际情况不符合,包括结果不正确㊁患者信息不正确㊁标本信息不正确等.检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例.通过L I S系统直接采集２０１４２０１９年检验报告相关数据,包括每月总报告单数及标记过取消审核的报告单数,取消审核报告数等同于检验报告不正确数.计算公式:检验报告不正确率(‱)＝实验室发出的不正确检验报告数/同期检验报告总数ˑ１０４.１．２㊀数据分析及改进计划㊀每月检验报告不正确率录入检验科质量汇总分析报告(月度表) ,判定是否接受(未接受变红 ,需启动P D C A),与上月比较(绿色箭头代表改进,红色箭头代表倒退),计算全科及各专业组检验报告不正确率,同时导出取消审核报告记录明细表.各专业组分析取消审核明细表 ,分析原因,质量负责人与质量小组共同商讨给出有效改进措施,必要时也可重新评估标准.１．３㊀应用６σ质量管理方法分析２０１８２０１９年检验报告不正确相关因素持续改进的效果㊀根据检验报１７２１国际检验医学杂志２０２１年５月第４２卷第１０期㊀I n t J L a bM e d,M a y２０２１,V o l．４２,N o．１０∗基金项目:北京市临床重点专科医学检验科卓越项目(Z K２０１０００).ә㊀通信作者,EＧm a i l:l i n g q i u b j＠a l i y u n．c o m.㊀㊀本文引用格式:刘文静,秦绪珍,孙丹丹,等．北京协和医院检验科报告不正确率分析及持续改进[J]．国际检验医学杂志,２０２１,４２(１０):１２７１Ｇ１２７３．告不正确率换算出每百万分之缺陷数(D P M),并查表可得到相应的s i g m a值.计算公式为:检验报告不正确率D P M＝实验室发出的不正确检验报告数/同期检验报告总数ˑ１０６.１．４㊀统计学处理㊀采用S P S S２２．０统计软件进行数据处理及统计学分析,计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ２检验.以P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果２．１㊀检验报告不正确的几个因素及相应改进措施㊀持续改进过程中发现导致检验报告不正确的主要因素及相应的改进措施,见表１.表１㊀㊀导致检验报告不正确的主要因素及相应改进措施类型内容改进措施操作错误因检测错误㊁数据录入或分析错误等而导致的结果重复;补充或修改备注;多做或少做项目;L I S延时或传输导致的错误.加强组内培训,严格按照项目标准操作程序(S O P)进行检测,审核报告前仔细核对.与L I S沟通加强信息服务系统稳定性建设.流程错误尿液相关检测项目修改或补充尿量,医生要求补加项目.加强与临床医生及护士的沟通,从检验前避免错误的发生;或补加项目重新生成新的标本号,避免取消审核.改进措施:增加临床或患者客户端系统的尿量提示和补录功能.患者信息错误标本类型错误或抽血对象有误,要求更正信息.增加不同院区标本信息二维码系统,避免人为手工录入错误;加强抽血时患者身份识别验证.标本质量错误不合格标本.定期对护理人员进行相关理论培训,每月将全院不合格标本信息情况反馈到护理部,并督促其改进.同时加强检验科工作人员检验前对不合格标本的识别,生化流水线注意观察血清指数,对特殊患者依然要求进行检测的,视具体情况进行报告发放.结果不正确检验报告与既往检查结果或者病情不符,需用其他检测系统进行复测的,医生或患者要求取消审核的报告.加强组内培训,对某些可能存在干扰的特殊标本,用双系统进行检测,并加强小组轮转考核频次.仪器故障包含机器温度㊁部件老化等尚未报警,不易发现的仪器故障.加强仪器设备的维护保养,特别是加强预防性维护保养,定期检查和排除仪器故障隐患.试剂故障加错试剂或因试剂储存不当等导致的错误.加强新瓶及新批次质控和日内多次质控等室内质控措施以及时发现并解决问题.２．２㊀２０１４２０１９年检验报告不正确率持续改进的结果㊀持续改进措施下,２０１４２０１９年全科检验报告不正确率整体呈下降趋势,检验报告不正确率(年平均值)从２９．４１‱下降至１０．５３‱.临检组２０１７年１０月重视该指标后,通过采取在组内加强培训及完善系统提示等措施,２０１８年后能达到科室制订标准.微免组和分子组波动较大.２０１８年１２月科室管审总结会议中提出检验报告不正确率与专业组及个人绩效相关,２０１９年检验报告不正确率与２０１８年相比(除内分泌组外),各专业组均明显下降,下降幅度为１．７６‱~８．３７‱,均在合格限＜２０‱以内(科室制订标准).见表２.表２㊀㊀２０１４２０１９年各专业组检验报告不正确率(‱)年度生化组临检组内分泌组微免组分子组西院合计２０１４年２３．３７３６．５３１５．２５３９．３８３６．２２N A２９．４１２０１５年１５．９２２０．７４６．７０３０．１８１８．９４２１．８４１８．０８２０１６年１４．５６２２．８９８．７３３１．５７２０．４２１４．１６１８．０６２０１７年１４．９８２２．４８７．０８３７．０４１５．７２１４．９４１８．００２０１８年１１．１６１４．７０３．７０２７．４５１８．９２１５．２８１２．８８２０１９年９．４０１２．８７３．７４１９．０８１０．７２７．７７１０．５３㊀㊀注:N A为无数据.２．３㊀２０１８２０１９年检验报告不正确率持续改进的结果㊀将检验报告不正确率与各组及个人医疗绩效相关联作为持续改进的重要措施,用６σ质量管理方法分析２０１８２０１９年导致检验报告不正确相关因素持续改进的效果.２０１８年和２０１９年导致检验报告不正确的７个主要因素所占百分率见表３.操作错误为首位,均在８６％以上.２０１８年与２０１９年检验报告不正确发生率在各因素分布情况比较分析中,除结果不正确㊁标本质量错误外,其他错误类型差异均有统计学意义(P＜０．０５).仪器和试剂故障２０１９年较２０１８年有所增加,差异有统计学意义(P＜０．０５),s i g m a水平２０１９年较２０１８年有所升高,从４．４８上升到４．５５,见表４.表３㊀㊀导致检验报告不正确主要因素构成情况[n(％)]类型２０１８年２０１９年操作错误５６４９(８８．７６)４５５０(８６．７２)流程错误４０７(６．４０)３０４(５．７９)患者信息错误２２０(３．４６)１４５(２．７６)标本质量错误４４(０．６９)９５(１．８１)结果不正确２６(０．４１)５９(１．１２)仪器故障１８(０．２８)７２(１．３７)试剂故障０(０．００)２２(０．４２)合计６３６４(１００．００)５２４７(１００．００)２７２１国际检验医学杂志２０２１年５月第４２卷第１０期㊀I n t J L a bM e d,M a y２０２１,V o l．４２,N o．１０表４㊀㊀２０１８２０１９年多因素检验报告不正确率㊁s i gm a 水平分布情况比较类型２０１８年不正确数量(n )不正确率(％)２０１９年不正确数量(n )不正确率(％)χ２P操作错误５６４９０．１２４７４５５００．０９６８３５．１８２＜０．００１流程错误４０７０．００９０３０４０．００６５４．０３３０．０４５结果不正确２６０．０００６５９０．００１３２．５７９０．１０８患者信息错误２２００．００４９１４５０．００３１４．０５０．０４４仪器故障１８０．０００４７２０．００１５６．３６８０．０１２标本质量错误４４０．００１０９５０．００２０３．３３３０．０６８试剂故障００．００００２２０．０００５５．００００．０２５合计６３６４０．１４０５５２４７０．１１１７１５２．３９０＜０．００１D P M１４０４．９１５１２８１１１６．７６１３s i gm a 水平４．４８４．５５同期检验报告总数４５２９８１１４６９８４０８㊀㊀注:为无数据.３㊀讨㊀㊀论检验报告不正确率可反映实验室检验报告正确性,涉及医疗安全及潜在风险,出现问题及错误较多的环节需提示工作人员关注,是实验室分析后的重要质量指标.数据可通过L I S 系统自动采集,但无法区分错误的类型,需进一步分析原因并提出有效的纠正措施.为减少检验报告不正确率,２０１４年以来中国医学科学院北京协和医院检验科持续在硬件和软件两个方面同时改进,及时解决电脑㊁键盘㊁鼠标等硬件老化问题.完善L I S 系统,针对结果为－ E R R O R ㊁多项或少项不能审核,弹出窗口或标记为待查等问题,与L I S 系统工程师对接,避免此类原因导致的取消审核报告问题.对检验科各专业组分别进行质量指标评估可以为提高检验质量提供更加可靠的数据支撑.且有利于各专业组根据自己的特点,及时发现除共性外的问题,有效提高质量.检验报告不正确率在微免组和分子组波动较大,可能与其标本量总数相对较少,相同的报告取消审核数量可能导致其检验报告不正确率较高有关.２０１８年科室质量管理分析显示部分员工检验报告不正确率大于同组其他人员,可能与错误编号等低级错误有关,故征求各组长意见,通过与专业组及个人绩效关联,各组２０１９年整体检验报告不正确率均明显降低,内分泌组略有上升,可能与专业组整合,加入了肿瘤标志物检测,标本量整体增加有关.检验报告不正确是由于各种原因造成的已发出的报告内容与实际情况不相符[４].本研究中主要归纳了７种错误,其中操作错误与检验人员素质㊁人员培训和规范检验结果解释性注释有很大关系[５Ｇ６].２０１８年与２０１９年操作错误㊁流程错误㊁患者信息错误发生率比较,差异有统计学意义(P ＜０．０５),说明改进措施有效.结果不正确一般不宜识别,一般是关注了二次质控或历史结果时,或临床㊁患者反馈后,才发现存在干扰或检测系统不足等导致的问题.目前,随着生化流水线逐渐普及,标本质量的观察至关重要,可使用血清指数(客观反映血清标本的乳糜㊁溶血和黄疸程度)提示报告审核者.但特殊情况下,因病情需要,临床仍希望继续对质量欠佳标本进行检测,检测后发现影响较大,只能作为不合格标本进行处理.以上是２０１９年结果不正确和标本质量错误发生率较２０１８年有所升高的主要原因,但差异无统计学意义(P ＞０．０５).２０１９年由于冷库故障,试剂保存条件不当,导致试剂故障较２０１８年上升.由于仪器老化㊁使用年限等问题不能解决,仪器故障频繁出现在２０１９年,较２０１８年明显增加,不能有效地通过年度维护进行改进.２０１８年与２０１９年的仪器故障和试剂故障发生率比较,差异有统计学意义(P ＜０．０５),科室应该采取其他的措施避免此类错误的发生.２０１９年整体的D P M 下降,s i gm a 水平较２０１８年升高,与文献报道的s i gm a 水平范围为４~５一致[６].说明改进措施有效,尤其是关键指标与个人绩效相关可有效促进操作错误㊁流程错误㊁患者信息错误等与人为主观相关因素的改善.为了有效地监控检验报告不正确率,L I S 系统不断升级,目前已实现报告取消审核权限设置㊁必须记录取消审核报告的原因㊁自动进行标识,整个审核过程均有记录,且H I S 端也会进行提示.检验报告不正确取消审核后,如果发生结果修改,尤其当医生已经根据错误报告进行了诊治,可能会造成医疗隐患[７].H I S 端的及时提醒,包含取消审核前后的结果及取消审核者和联系电话,若临床医生有疑问可及时与检验科沟通,保证患者安全.质量指标作为传统质控方法的补充,是评价质量㊁识别问题及监测检验过程的一(下转第１２８０页)３７２１国际检验医学杂志２０２１年５月第４２卷第１０期㊀I n t J L a bM e d ,M a y ２０２１,V o l ．４２,N o ．１０[７]Z HA N G Y,WA N G D,Y A N D,e t a l．M o l e c u l a r e v i d e n c e o f p e r s i s t e n te p i d e m i ca n de v o l u t i o no fs u b g e n o t y p eB１c o x s a c k i e v i r u sA１６Ｇa s s o c i a t e dh a n d,f o o t,a n d m o u t hd i sＧe a s e i nC h i n a[J]．JC l i n M i c r o b i o l,２０１０,４８(２):６１９Ｇ６２２．[８]WA N G X,S H E N C,C H E N T,e t a l．I m p r o v e d p l a s m i dＧb a s e d r e c o v e r y o fc o x s a c k i e v i r u s A１６i n f e c t i o u s c l o n e d r i v e nb y h u m a nR N A p o l y m e r a s eI p r o m o t e r[J]．V i r o lS i n,２０１６,３１(４):３３９Ｇ３４１．[９]A S WA T H Y R A JS,A R U N K UMA R G,A L I D J I N O U E K,e t a l．H a n d,f o o ta n d m o u t hd i s e a s e(H F M D):e m e rＧg i n g e p i d e m i o l o g y a n d t h e n e e d f o r a v a c c i n e s t r a t e g y[J]．M e d M i c r o b i o l I mm u n o l,２０１６,２０５(５):３９７Ｇ４０７．[１０]X I EJ,Y A N G X H,HUSQ,e t a l．C oＧc i r c u l a t i o no f c o xＧs a c k i e v i r u s e sAＧ６,AＧ１０,a n d AＧ１６c a u s e sh a n d,f o o t,a n d m o u t hd i s e a s e i n G u a n g z h o uc i t y,C h i n a[J]．B M CI n f e c tD i s,２０２０,２０(１):２７１．[１１]魏雷雷,王岙,吴东林,等．２０１５２０１７年吉林省柯萨奇病毒A组１６型基因特征分析[J]．中国生物制品学杂志,２０２０,３３(５):５３５Ｇ５３９．[１２]田晓灵,张勇,宋壮志,等．柯萨奇病毒A１６型的B１a和B１b两个分支在内蒙古自治区共同流行[J]．病毒学报,２０１３,２９(４):４２６Ｇ４３０．[１３]高红,顾文珍,倪红霞,等．宁波市手足口病优势毒株肠道病毒A组V P１编码区基因进化分析[J]．中国疫苗和免疫,２０１６,２１(３):２７８Ｇ２８２．[１４]张建群,罗学辉,李永东．浙江省余姚市手足口病病原谱和E V７１V P１基因分析[J]．中国卫生检验杂志,２０１６,２６(２１):３１６７Ｇ３１６９．[１５]邱晓枫,祝水芬,濮小英,等．杭州市肠道病毒７１型分离与V P１区域序列分析[J]．中国预防医学杂志,２０１１,１２(１２):１０１４Ｇ１０１８．[１６]刘佳,夏玛丽,郭秀华,等．我国部分省市手足口病E V７１V P１基因特征分析[J]．现代预防医学,２０１５,４２(１４):２６２６Ｇ２６２９．[１７]司鲁莹．肠道病毒７１型全基因组序列分析及V P１基因毒力位点研究[D]．济南:山东大学,２０１３．[１８]I N O U E K,S HO J IY,K U R A N EI,e ta l．A ni m p r o v e d m e t h o df o rr e c o v e r i n g r a b i e sv i r u sf r o m c l o n e dc D N A[J]．JV i r o lM e t h o d s,２００３,１０７(２):２２９Ｇ２３６．[１９]M A S A V U L I M G,W I J E S U N D A R A D K,U N D E R WO O D A,e t a l．Ah e p a t i t i sCv i r u sD N Av a c c i n e e n c o d i n g a s e c r eＧt e d,o l i g o m e r i z e d f o r mo f e n v e l o p e p r o t e i n s i sh i g h l y i m m uＧn o g e n i c a n de l i c i t sn e u t r a l i z i n g a n t i b o d i e s i nv a c c i n a t e d m i c [J]．F r o n t I m m u n o l,２０１９,１０:１１４５．[２０]魏国超,田文洪,王刚,等．C MV与T７启动子对仙台病毒微小基因组拯救效率的比较[J]．病毒学报,２０１２,２８(３):２３７Ｇ２４５．(收稿日期:２０２０Ｇ０８Ｇ２６㊀修回日期:２０２１Ｇ０１Ｇ０３)(上接第１２７３页)种有效工具,通过长期的横向和纵向比较,可帮助实验室监测质量水平.L I S系统使得实验室收集数据统计质量指标变得简单易行,为实验室质量改进提供了依据和可能,能够客观分析实验室质量风险来源,促进实验室信息化建设持续加强[８].通过对检验报告不正确率的监控可及时发现检验质量的偏离,确保检测工作的质量,尽量在实验室分析前或在检验结果审核中识别出标本错误,结合既往结果及时与临床沟通,避免存在干扰因素.如果在临床反馈结果不符时调查分析出的标本错误,应及时汇总,必要时保存相关临床联系/咨询/投诉三联表或不良事件/不合格工作二联表,请医务处和护理部等部门协助解决,在工作实践中不断探索,寻找有效的持续改进方法,提高质量.参考文献[１]中国合格评定国家认可委员会．医学实验室质量和能力认可准则:C N A SＧC L０２[S]．北京:中国合格评定国家认可委员会,２０１２．[２]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．临床检验专业１５项医疗质量控制指标(２０１５版):国卫办医函[２０１５]２５２号[S]．北京:中国标准出版社,２０１５．[３]I n t e r n a t i o n a lF e d e r a t i o no fC l i n i c a lC h e m i s t r y a n dL a b oＧr a t o r y M e d i c i n e(I F C C)W o r k i n g G r o u p o n L a b o r a t o r y E r r o r s a n dP a t i e n t S a f e t y(WGＧL E P S)．I n t e r n a t i o n a l f e dＧe r a t i o n o f c l i n i c a l c h e m i s t r y a n d l a b o r a t o r y m e d i c i n ew o r k i n gg r o u p＂l a b o r a t o r y e r r o r sa n d p a t i e n tS a f e t y＂．MQ I s u p p o r tＧr e v i s i o n１[E B/O L]．(２０１７Ｇ０１Ｇ０１)[２０２０Ｇ０３Ｇ１６]．h t t p://w w w．i f c cＧm q i．c o m/M q i W e b/r e s o u r c e s/d o c/ Q u a l i t y I n d i c a t o r s_S u p p o r t_P r o c e s s e s．P d f．[４]郭翀,刘子杰,宋贵波,等．对１５项临床检验专业质控指标５年统计与分析[J]．中华检验医学杂志,２０１６,３９(１):２９Ｇ３３．[５]黄钰竹,王薇,赵海建,等．临床检验结果解释性注释的研究进展[J]．临床检验杂志,２０１８,３６(１２):９２０Ｇ９２２．[６]张鸿伟,李芜婷,吴菊芬,等．急诊检验不正确报告管理措施的探索[J]．实验与检验医学,２０１９,３７(４):６４９Ｇ６５１．[７]王治国,费阳,王薇,等．理解临床检验质量指标,抓质量从实验室内部做起[J]．中华检验医学杂志,２０１６,３９(１):４Ｇ６．[８]郭野,陈倩,吴卫,等．实验室信息管理系统在检验质量关键指标管理中的应用[J]．中华医学杂志,２０１５,９５(１２):８９８Ｇ９０２．(收稿日期:２０２０Ｇ０９Ｇ１６㊀修回日期:２０２０Ｇ１２Ｇ２９)０８２１国际检验医学杂志２０２１年５月第４２卷第１０期㊀I n t J L a bM e d,M a y２０２１,V o l．４２,N o．１０。

北京协和医院规制度汇编之综合绩效考核办法

考核指标总分考核项目分项分值考核内容及参考标准医疗指标 6 分术前平均住院日 3 分≤三年同期最低值 3分≤三年同期均值 2分≤三年同期最高值 1分＞三年同期最高值 0分床位使用率 3 分≥95% 3分≥92% 2分≥90% 1分＜90% 0分医疗质量20 分医疗质控8 分科室质控、核心制度(查房、会诊、交接班等)、病历质量、围手术(操作）期管理、实验室质量院感控制 4 分医院感染监测及报告、标准预防及消毒隔离措施执行情况、合理应用抗生素、传染病管理病人安全8 分主动上报医疗不良事件，严格按规定流程处理纠纷，对医疗投诉进行实事求是的分析，依法行医医疗风险10 分重大纠纷、差错及医疗事故 5 分无医疗纠纷与差错 5分≤上年同期均值 4分＞三年同期均值3 分发生医疗事故 0 分医疗投诉或病人不满意5 分无投诉 5 分≤上年同期均值 4 分＞三年同期均值 3 分满意度10 分住院病人满意度 5 分住院病人满意度≥90% 5 分门诊病人满意度 5 分门诊病人满意度≥90% 5 分门诊指标与质量20 分普通门诊量10 分≥三年均值 110%10 分≥三年均值 100%7＜三年均值 1005医师出诊率 5 分≥95%5≥90%3＜90%1门诊投诉 5 分扣分制：服务态度、劳动纪律、医疗行为规范、其他等，每项 0.1～0.5 分手术量11 分与 2007-2009 三年同期均值做比≥三年同期均值 105%11 分≥三年同期均值8 分＜三年同期均值5分护理指标与质量8 分临床质量7 分仪容仪表5%消毒隔离10%无菌物品10%药品管理10%病室管15%护理文件10%急救物品10%操作规范10%危重症及基础护理20%护士继续教育（注：每年 7、12 月此项目执行，其余月份分数归入“临床质0.5 分讲课有计划、落实、记录，≥2 次/月 0.15查房有计划、落实、记录，≥1 次/月 0.15季度业务考试出勤率≥80%考试无违纪0.1 分护生教育（同“护士继续教育”）0.5 分临床带教符合规范要求0.15教学计划落实并有记录0.15实习/进修生调查反馈意见0.2科研指标12.5分科研文章部分11.5 分文章总数（40%）文章分数（60%）护理文章单列,记加法（1分) 科室科研管理 1 分文章等备案情况0.5分科室课题申报情况0.3分参与全院性科研工作情况等0.2分教育指标12.5分教学工作量 6 分承担“三生”授课学时1 分承担见习、实习任务（含导师制等）1 分指导本科生科研训练0.5分指导研究生人数0.5分培训住院医师人数（含基地住院医师）1 分举办继续教育活动（含 I 类、II 类）1 分承担额外教学任务1 分教学效果 3 分“三生”对授课、带教老师的评价1 分“三生”考核达标情况1 分科室员工继教达标率1分教学规范和制度 2.5 分教学责任事故（分 4 档）1分“三生”一般违纪0.5分擅自录用"三生"0.5分专人管理“三生”教学0.5分教学成果 1 分教学研究和教改0.5分教学获奖0.5分医保指标 5 分住院次均费用 2 分基数较去年浮动 5%2 分较新基数每再>1%减 0.5 分住院自费比例 2 分≤ 9%(三甲医院平均值）2 分≤三年均值再降 1%2 分＞9%:每>科室指标 1%减 0.5 分有效投诉 1 分≤ 1 次投诉1 分每多1次减 0.2经济指标35 分净绩效结余15 分净绩效结余=绩效收入-可控成本。