【医学课件】防治性研究证据的分析与评价
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证据质量评价课件-PPT
（2）这篇文章的研究场所是否与你的医院
相似，以便结果真实时可应用于你的患者?
这个问题可以通过阅读作者单位或研究场
所确定。
【差异性】
疾病难易程度；医生技术水平；医疗设备
条件；医保报销条件
（3）该研究是否由某个组织所倡议，导致其研
究设计或结果可能受到影响?
【核心问题】利益冲突带来偏倚
【注意事项】
病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查
该诊断试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付费用？
病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查
同行评审仍被公认为提高医学文献报告质量的重要方法。
内部真实性是评价研究证据的核心，研究证据根基。
【概念】
证据的内部真实性(internalvalidity)指该证据本身的
资源合理配置、高效使用的深刻反思。
1979年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force
on the Periodic Health Examination ,CTFPHE）首次对研究
证据进行分级并给出推荐意见。
此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但方
法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。
第三步预后研究证据的评价
研究结果是否符合病因的条件？
研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？
干预措施 肺通气/灌注扫描
①若一篇文章涉及的问题临床很少见，或涉及的治疗或诊断方法在你的医院根本没有开展。
患者及问题 腹部手术后10天出现呼吸困难和 胸部不适的老年患者
指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
Ia
前瞻性队列研究
疾病防治循证分析与评价ppt课件
7.入组总例数在最终结论中是否完全？ （丢失数大于20%-----？）
8.统计学方法是否正确合理。
12
非RCT研究证据：
1.研究结果所提供的证据阴性------可信 阳性------？
2.疑难杂症、罕见病的研究证据 3.无先例疾病 任何不客观地将传统的临床医学与循证医学对立 都是不科学的！
13
原始治疗性证据的重要性评价
A
（效果降低10倍）
B
（效果提高10倍）
0.97% 97%
0.97% 91%
RRR 6.2% 6.2%
6.2%
ARR 0.6% 0.06%
6%
NNT 167 1667
16.7
ARR、RRR值越高NNT值越小 该防治措施越好 该疾病防治研究证据临床效果价值越大
17
上述例中ACEI治疗AMI使患者受益，可：
20
效果准确性评价
95%可信区间（95%CI，confidence interval） 标准误（SE）
√SE=
———————————
+ P1（1—P1） P2（1—P2）
n1
n2
95%CI=ARR+1.96×SE
21
例：
高血压病治疗试验
组别
病例数
疗效率
RRR ARR
钙拮抗剂 组
200
81%EER P1
RRR------RBI（ralative benefit increase） （相对效益增高率）
ARR------ABI（absolute benefit increase） （绝对效益增高率）
如用于评价不良反应或有害事件时，
RRR------RRI(relative risk increase) (相对事件危险增高率)
8.统计学方法是否正确合理。
12
非RCT研究证据：
1.研究结果所提供的证据阴性------可信 阳性------？
2.疑难杂症、罕见病的研究证据 3.无先例疾病 任何不客观地将传统的临床医学与循证医学对立 都是不科学的！
13
原始治疗性证据的重要性评价
A
（效果降低10倍）
B
（效果提高10倍）
0.97% 97%
0.97% 91%
RRR 6.2% 6.2%
6.2%
ARR 0.6% 0.06%
6%
NNT 167 1667
16.7
ARR、RRR值越高NNT值越小 该防治措施越好 该疾病防治研究证据临床效果价值越大
17
上述例中ACEI治疗AMI使患者受益，可：
20
效果准确性评价
95%可信区间（95%CI，confidence interval） 标准误（SE）
√SE=
———————————
+ P1（1—P1） P2（1—P2）
n1
n2
95%CI=ARR+1.96×SE
21
例：
高血压病治疗试验
组别
病例数
疗效率
RRR ARR
钙拮抗剂 组
200
81%EER P1
RRR------RBI（ralative benefit increase） （相对效益增高率）
ARR------ABI（absolute benefit increase） （绝对效益增高率）
如用于评价不良反应或有害事件时，
RRR------RRI(relative risk increase) (相对事件危险增高率)
防治性研究证据的分析与评价.共20页文档
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
防治性研究证据的分析与评价.
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
4ห้องสมุดไป่ตู้、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
15、机会是不守纪律的。——雨果
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
防治性研究证据的分析与评价.
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
4ห้องสมุดไป่ตู้、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
防治性研究证据的分析与评价
防治性研究证据的分析与评价随着人们生活水平的不断提高，人们对健康的重视也日益增强。
防治性研究作为一种科学的研究方法，被广泛应用于医学、公共卫生、环境保护等领域中，为保障人民健康和生命质量作出了重要贡献。
然而，防治性研究中的证据也需要我们进行分析和评价，以决定其可靠性和应用性。
什么是防治性研究证据？防治性研究是指为了预防或治疗某种疾病或病因而进行的实验或观察研究。
防治性研究证据是指在防治性研究中获得的数据或信息。
防治性研究证据可以分为定性和定量两类。
定性证据主要是指文献综述、案例报告等，能够提供一定的观察和推理依据，但无法定量评估治疗效果；定量证据主要是指基于系统性研究的实验或观察研究，能够提供定量化的证据数据，能够精确地评估治疗效果。
随着研究深入，关于防治性研究证据的评价标准也在逐步形成。
下面我们将主要讨论防治性研究证据的评价标准及其应用。
防治性研究证据的评价标准1. 可靠性防治性研究数据的可靠性是指研究所得数据的准确性和可信度。
我们可以通过以下方法来评价防治性研究证据的可靠性：•检查研究中是否出现数据操纵或缺失等操作；•检查研究中是否详细说明研究原因、样本大小、随机化分组、研究时间等方法细节；•检查研究中是否公开研究者的财务关系。
2. 效应大小研究中效应大小是指该治疗方法的总体效果。
我们可以通过以下方法来评价防治性研究证据中治疗效果大小：•检查研究中作者是否公开了整个样本的数据；•检查研究中的置信区间。
3. 一致性防治性研究数据的一致性描述的是基于不同研究策略所得到的数据之间的相似性。
我们可以通过以下方法来评价防治性研究证据的一致性：•比较多个研究的强度和弱点；•检查是否存在实验结果不一致的地方；•检查在不同研究中，相似的结果是否持续存在。
4. 直接性防治性研究数据的直接性是指研究结构是否足够精确，能够解释病因与治疗效果之间的因果关系。
下面是评价防治性研究证据直接性的相关方法：•检查研究的控制组的数据；•检查研究是否合理地回答了病因和治疗效果的依赖关系。
疾病防治性研究与评价——科研方法硕士-PPT文档
临床试验：研究对象是病人；接受干预措施的基 本单位是个人。主要用于评价某药物或者治疗 方法的效果。 现场试验：研究对象为健康人；接受干预措施的 基本单位是个人。主要用于评价某疫苗预防疾 病的效果。 社区试验：研究对象为健康人；接受干预措施的 基本单位是社区或亚人群。如：评价食盐加碘 预防地方性甲状腺肿的效果。
（non-randomized controlled trial）
随机对照试验
1 概念 随机对照试验是将研究人群随机分 为试验组与对照组，将研究者所控制的
措施给予试验人群后，随访并比较两组
人群的结果，以判断措施的效果。
有效
实验组 (干预组）
研究对象 （病人）
无 效
有效
对照组
无 效
随机对照试验
2 特点 （1）研究对象分组时必须采取随机原则；实验 组和对照组的每个成员必须是来自一个总体的 抽样人群，并且是随机分配到两组中。 （2）实验必须设立对照。 （3）实验方向是随着实验的开始向前进行的。 （4）为了控制人为主观心理因素对结果的影响，最 好使用盲法观察结果。
与队列研究的异同——相同点
都属于前瞻性研究，两者都可以针对某一可疑 病因或因素进行研究，即都可以用来检验病因 假设。 两者都要求除研究因素以外，其他因素在两组 要有可比性。 在研究的开始时，两种方法都要求研究对象不 具有且有可能发生研究结局，观察在暴露因素 （干预措施）作用下，研究对象中结局变量的 发生情况。
8
3
9
2
甲 乙 乙 甲 甲 乙 甲 乙 乙 甲
随机对照试验
区组随机化 将条件相近的一组受试对象（如 年龄、性别、病情相近）作为一个区 组，再将每个区组内的研究对象进行 随机化分组。
（non-randomized controlled trial）
随机对照试验
1 概念 随机对照试验是将研究人群随机分 为试验组与对照组，将研究者所控制的
措施给予试验人群后，随访并比较两组
人群的结果，以判断措施的效果。
有效
实验组 (干预组）
研究对象 （病人）
无 效
有效
对照组
无 效
随机对照试验
2 特点 （1）研究对象分组时必须采取随机原则；实验 组和对照组的每个成员必须是来自一个总体的 抽样人群，并且是随机分配到两组中。 （2）实验必须设立对照。 （3）实验方向是随着实验的开始向前进行的。 （4）为了控制人为主观心理因素对结果的影响，最 好使用盲法观察结果。
与队列研究的异同——相同点
都属于前瞻性研究，两者都可以针对某一可疑 病因或因素进行研究，即都可以用来检验病因 假设。 两者都要求除研究因素以外，其他因素在两组 要有可比性。 在研究的开始时，两种方法都要求研究对象不 具有且有可能发生研究结局，观察在暴露因素 （干预措施）作用下，研究对象中结局变量的 发生情况。
8
3
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2
甲 乙 乙 甲 甲 乙 甲 乙 乙 甲
随机对照试验
区组随机化 将条件相近的一组受试对象（如 年龄、性别、病情相近）作为一个区 组，再将每个区组内的研究对象进行 随机化分组。
7治疗性证据的分析与评价
治疗目的：用最小的费用到达最大的效果
临床治疗设想的来源
➢ 通过对疾病发病机制的基础研究、临床研究和流行 病学研究，寻找疾病的病因，危险因素和预后因素， 进而提出防治的设想。
➢ 通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的 新疗法。
其疗效需要评价
➢ 临床治疗本身的复杂性 — 疾患的发生可以是多种因素共同作用的结果 — 采用的治疗措施本身对人体产生多方面的作用 — 疾病本身以及机体反应性的复杂性
>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
>0.05
>0.05
➢基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。
➢一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。
4) 是否采用盲法
盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施 还是对照措施；
临床试验可在四个水平上设盲 ➢ 研究者 ➢ 病人 ➢ 负责病人治疗的医师 ➢ 负责结果评定的研究人员
5)除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination) 当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地 夸大了对照组的疗效 例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中 的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现 沾染。 例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后 一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称 为沾染。
➢失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
➢失访的常见原因 ✓治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； ✓或患者在随访这段时间中已经死亡； ✓由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； ✓患者由于搬迁离开原地址； ✓病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 ➢失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信)
临床治疗设想的来源
➢ 通过对疾病发病机制的基础研究、临床研究和流行 病学研究，寻找疾病的病因，危险因素和预后因素， 进而提出防治的设想。
➢ 通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的 新疗法。
其疗效需要评价
➢ 临床治疗本身的复杂性 — 疾患的发生可以是多种因素共同作用的结果 — 采用的治疗措施本身对人体产生多方面的作用 — 疾病本身以及机体反应性的复杂性
>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
>0.05
>0.05
➢基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。
➢一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。
4) 是否采用盲法
盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施 还是对照措施；
临床试验可在四个水平上设盲 ➢ 研究者 ➢ 病人 ➢ 负责病人治疗的医师 ➢ 负责结果评定的研究人员
5)除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination) 当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地 夸大了对照组的疗效 例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中 的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现 沾染。 例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后 一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称 为沾染。
➢失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
➢失访的常见原因 ✓治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； ✓或患者在随访这段时间中已经死亡； ✓由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； ✓患者由于搬迁离开原地址； ✓病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 ➢失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信)
防治性研究证据的设计和评价流行病学 ppt课件
Non-randomize
Population
Control Group
Outcomes Outcomes
尊重原则：尊重研究对象的自主权、知情同 意权、个人隐私权和保密权
2021/7/9
19
19
RCT设计要点
1.研究对象
来源一：以医院为基础的研究对象 门诊、住院病例
2.样本含量
优点：易获得；省费用；依从性好 缺点：选择偏倚（多医院协作）
3.随机化分组
来源二：以社区为基础的研究对象 4.措施及疗效的指标
5.随访和资料收集
优点：代表性好 缺点：不易获得；依从性差
6.结果分析和解释
RCT设计要点 注意：
1.研究对象 1.病例的诊断：明确、统一！ 2.患者知情同意！
2.样本含量 3.明确的纳入与排除标准
如： 3研.随究机对化象分的组年龄、性别； 病例是否有严重合并症、并发症等； 4对.措治施疗及是疗否效有的禁指忌标、过敏者； 病例患是否有其他影响疗效的疾病时； 5是 妊.随娠否访或具和哺有资乳法料病律收人能集；力或受到限制； 病人依从性？ 6病.结人果是分否析愿和意解参释加临床试验等…..
二、临床防治研究常用设计方案
临床防治研究常用的设计方法（设计方案类型 ）
2021/7/9
14
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设计方案的选择原则：
根据研究的目的和条件，选择合适的设计方案。 尽量选择论证强度高的设计方案类型，保证研究结果是
真实可靠的。 要兼顾科学性和可行性。
所选的研究方案在研究条件、对象来源、人力、财力和 物力等要有所保障。
29
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RCT设计要点
1.研究对象 2.样本含量
目的：保证组间的可比性
《防治性研究与评价》课件
重要性
市场需求
市场竞争激烈，防治性研究可提高企业竞争力。
政府法规
政府出台法规要求进行防治性评价。
环保意识
人们逐渐意识到环保对未来可持续发展的重要性。
步骤
1
明确目标
确立防治性研究和评价的初步目标。
Hale Waihona Puke 调查研究2收集并分析相关信息和数据，确定问题
的重点和方向。
3
防治方案
根据研究结果提出科学可行的防治方案。
实施方案
4
针对防治方案开展实际操作和监测评价。
方法
实验法
通过实验测试来锁定影响研究结 果的因素。
调查法
收集相关信息来评估问题和解决 方案的有效性。
统计分析法
用数据进行防治性研究和评价。
案例分析
1 案例一
上市公司在新产品上市前进行防治性研究，发现了产品缺陷并改进，于是避免了声誉风 险。
2 案例二
排污企业进行研究评价，发现废水中有污染物，针对该问题提出有效的防治方案。
防治性研究与评价
防治性研究与评价是为解决复杂问题而进行的系统性且科学的方法。本课件 将探讨研究与评价的定义，重要性，步骤，方法，案例分析，挑战与解决方 案，总结与建议。
定义
调查证据
评价问题的证据和特征。
构建目标
建立防治目标，确定行动方案。
初步总结
总结具有行动意义的成果。
编写报告
向决策者和公众传达有用信息。
挑战与解决方案
挑战
• 数据来源难以获得 • 多方意见不一致 • 研究难度大
解决方案
• 通过多种渠道收集数据 • 加强协调和沟通 • 结合多种研究方法
总结与建议
总结
循证医学：疾病防治循证医学分析与评价
0.00011%
1/0.00011% =909090
NNT能更进一步量化临床治疗效果，有着非常重要的量化价值
临床观察部分有用的NNT
疾病名称 防治措施
预防的 临床结局
临床结局的发生率
CER
EER 观察期 NNT
1型糖尿病
胰岛素治疗
糖尿病神经病 变
9.6%
2.8%
6.5年
15
急性心肌 链激酶+口服
梗死
1 319 : 1 1 25 : 1
9
4
结果如患者选择接受治疗，利远大于弊，比值比为 25:1，所以有利于决策
如患者对治疗带来的副作用很重视，而给予 很高的评分。如治疗效果计分高10倍（f=10）
LHH 1 f S : 1 f S
NNT t NNH h
1 3 : 1 110 1 : 8
（relative benefit increase，RBI）
• 绝对有效增加率（临床意义）
• （absolute benefit increase，ABI）
• 相对危险增加率（病因学意义）
• （ relative risk increase ，RRI ）
• 绝对危险增加率（临床意义）
• （ absolute risk increase ，ARI ）
原
观
察
期
校原正观观察察期期
将表中轻度高血压的降压治疗观察期校正到与严重高血压的
观察期一样
NNT
1.5
NNT5.5
5.5 1.5
128
5.5 1.5
470
校正后需治疗470例（观察期1.5年）才可预防1例脑卒中发生， 而获得同样效果只需处理3例严重高血压患者即可达到。效果 如此明显差异，关键是两者CER不同。
询证医学疾病防治的循证医学分析和评价培训课件
试验期间不设对照，而是以某病以往的高 病死率或治疗的高失败率为潜在的对照。
仅在特殊情况下适用，受到很大的局限。
7）历史对照 （historical control）
也称文献对照。试验期间不专门设立对照， 而是将该次试验的结果与过去文献资料上类似 方法的疗效进行比较。
对照组与试验组可比性很差，一般不提倡。但如
②实验中α和β值一般由研究者根据需要确定，如要使样本大一些以 保证结果的可靠性，则可将其数值定得更小；
③要考虑失访对结果的影响，最好在计算的样本量基础上增加10-
15%作为实际的样本量。
询证医学疾病防治的循证医学分析和评
价
29
分类： (1)定性——计数 常两者结合 (2)定量——计量
常用指标： （1）防： 保护率、效果指数。 （2）治：治愈率、有效率、 N年生存率、病死率。
询证医学疾病防治的循证医学分析和评
价
8
➢ 简单随机分组（simple randomization）
例如：将10名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组） 两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字， 取个位数字后，排列如下：
研究对象编号 1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
随机数字
6154078392
立题要有科学性、创新性、可行性。
询证医学疾病防治的循证医学分析和评
价
21
这里所指的防治措施包括了可以增进健康的所有干预措 施。总体上可分为以4类：(根据作用效应进行分类)
(1)特异免疫、预防发病 主要是免疫疫苗效果的研究， 另外有些病因明确、单一的慢性病也可预防。
(2)根治疾病、治愈患者 主要针对一些急性病，如手术切 除治疗阑尾炎、抗生素治疗感染性疾病。
疾病防治研究设计和评价
第七章
疾病防治性研究 的设计与评价
第一节 疾病防治性 研究的重要性
从动物试验以及人体病理和生理学研究得到的丰富
知识，可能为我们提供许多防治的设想和依据。但是否
真正对人体有效，必须经过严格的临床试验。
对脑卒中患者的病变段血管作旁路手术以改善病变 区血供，可减轻其症状。这从生理学看具有重要的治疗 价值，技术上是可行的，且临床上也在开展冠状旁路手 术。
2、Ⅱ期临床试验
?试验人数 约100 ～300 人。 ?试验目的 初步评价药物的有效性，并进一步评价安全性， 推荐临床用药剂量。
3、Ⅲ期临床试验
?试验人数 约1000 ～3000 人。 ?试验目的 进一步确定有效性，监测副作用，同标准疗法比 较，并收集安全用药的信息。
4、Ⅳ期临床试验
?试验目的 新药批准上市后的监测，以获得广泛使用后不同 人群的长期用药效果，以及远期或罕见副作用的发生率。
2、实用性
即“收益”是否超过“损失”，由采用的防治措施 可能带来的效益是否超过由其同时引起的副作用。
这是防治性研究的先决条件，无论措施本身的效力 如何，一定要坚持产生的防治效益必须超过其同时引起 的副作用。
准备进行实验研究的预防或治疗的药物与处理 措施必须符合以下要求：
1、安全；
2、对预防或治疗疾病有效；
第二节
疾病防治性研究 设计的内容和方法
一、立题
临床干预试验立题的根本依据：
（1）对欲研究的“处理措施”的作用原理、功用、效 力等有一个切实的基本估计。
（2）对于所研究疾病在接受该处理措施后其结局所受 的影响（预防发病、治愈缓解、改善预后等）有较正确的 估计。
立题要有科学性、创新性、可行性。
但一项颈动脉旁路手术的随机对照试验比较了手术 治疗和药物治疗的效果。发现９６％的病人术后吻合通 路畅通，但两组患者５年后的病死率和脑卒中的发生率 相同，手术者甚至死亡更早。
疾病防治性研究 的设计与评价
第一节 疾病防治性 研究的重要性
从动物试验以及人体病理和生理学研究得到的丰富
知识，可能为我们提供许多防治的设想和依据。但是否
真正对人体有效，必须经过严格的临床试验。
对脑卒中患者的病变段血管作旁路手术以改善病变 区血供，可减轻其症状。这从生理学看具有重要的治疗 价值，技术上是可行的，且临床上也在开展冠状旁路手 术。
2、Ⅱ期临床试验
?试验人数 约100 ～300 人。 ?试验目的 初步评价药物的有效性，并进一步评价安全性， 推荐临床用药剂量。
3、Ⅲ期临床试验
?试验人数 约1000 ～3000 人。 ?试验目的 进一步确定有效性，监测副作用，同标准疗法比 较，并收集安全用药的信息。
4、Ⅳ期临床试验
?试验目的 新药批准上市后的监测，以获得广泛使用后不同 人群的长期用药效果，以及远期或罕见副作用的发生率。
2、实用性
即“收益”是否超过“损失”，由采用的防治措施 可能带来的效益是否超过由其同时引起的副作用。
这是防治性研究的先决条件，无论措施本身的效力 如何，一定要坚持产生的防治效益必须超过其同时引起 的副作用。
准备进行实验研究的预防或治疗的药物与处理 措施必须符合以下要求：
1、安全；
2、对预防或治疗疾病有效；
第二节
疾病防治性研究 设计的内容和方法
一、立题
临床干预试验立题的根本依据：
（1）对欲研究的“处理措施”的作用原理、功用、效 力等有一个切实的基本估计。
（2）对于所研究疾病在接受该处理措施后其结局所受 的影响（预防发病、治愈缓解、改善预后等）有较正确的 估计。
立题要有科学性、创新性、可行性。
但一项颈动脉旁路手术的随机对照试验比较了手术 治疗和药物治疗的效果。发现９６％的病人术后吻合通 路畅通，但两组患者５年后的病死率和脑卒中的发生率 相同，手术者甚至死亡更早。
流行病学11疾病防治性的研究和评价 PPT课件
临床试验
（二）、随机化分组 1、简单随机化 2、区组随机化 3、分层随机化 4、序贯平衡
临床试验
（三）、盲法随访 1、非盲 2、单盲 3、双盲 4、三盲
临床试验
六、主 要 用途
治疗研究 诊断研究 筛检研究 预后研究 病因研究
临床试验
七、设计类型 （一）、随机对照试验（RCT） 1、原理
疾病防治性研究与评价
蚌埠医学院预防医学系
概述
流行病学试验
观察性研究 理论性研究
临床试验 现场试验
治疗性试验 预防性试验 病因验证 保健措施试验
概
述
一、研究的意义 1、判断疾病防治措施的效果 2、识别疾病防治措施的不良反应
概
述
二、设计方案及选择 １、实验性研究
ＲＣＴ、Ｑ—ＲＣＴ、non—ＲＣＴ ２、观察性研究
临床试验
四、基本特征 一种特殊的前瞻性研究 干预（intervention） 必须有正确的实验设计 在人体上进行的，不能强迫病人
临床试验
五、基本原则 对照 随机化分组 盲法试验 常使用标准疗法对照
临床试验
（一）、对照 1、标准对照 2、安慰剂对照 3、相互对照 4、自身对照 5、交叉对照
临床试验
三、分期（药物试验）
1、Ⅰ期临床试验（phase Ⅰclinical trial）： 初次在一小组人身上的临床药理学和人体安全 性评价，观察人体对药物的耐受程度和药物代 谢动力学，确定安全剂量范围，以及副作用， 为制定给药方案提供依据。
2、Ⅱ期临床试验（phase Ⅱ clinical trial）： 随机盲法对照试验，初步评价药物有效性，并 进一步评价安全性，推荐临床用药剂量。
第十章 防治性研究证据的循证评价
第一步：问题的提出
该案例由患者提出问题，希望某种药物能预防 糖尿病的发生。根据PICO原则，应将最初的临床 问题转换成可以回答的形式。“具有罹患糖尿病 的高危个体，使用口服药物与饮食和运动比较， 能否预防糖尿病的发生？”这里的口服药物可以 是诸如减肥药如奥利司他、血管紧张素转化酶抑 制剂、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂、他汀类、噻唑 烷二酮如罗格列酮、二甲双胍及阿卡波糖等药物 。根据咨询医生的经验，首先查找二甲双胍的相 关证据。
·ITT的特点： – 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终 是否接受了原有的防治措施 – 包括所有研究对象
·ITT的缺点： – 如果未遵循给定的随机分组的对象较多，则 两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的可 能性增加 – 采用此方法得出结果无显著差异，不能确 定是治疗措施无效还是不依从者太多
防治效应的大小（4） 需治疗的人数（number needed to treat ，NNT） 挽救一个病人免于严重临床事件（卒中、急性心梗 、 死亡）需治疗的人数 NNT=1/ARR
· 不仅是评价临床价值的指标，同时具有经济学价值，可作为对 病人具体处理时的决策工具。 ·越小临床价值越大，理论上可接近于1，等于2，3表示治疗极其有效。 ·适用于评价治疗病情相同、并且取得相同结果的各种治疗方法。 ·计算时必须详细写明对照组、实验组效果和治疗持续时间。
还应该结合病人对将要预防的结果或将进行的 治疗的期望考虑他们的喜好，将临床研究结果 转变成一种可使我们的病人决定他们自己的治 疗决策的形式。
循证防治的步骤 问题的提出 证据的检索 证据的评患者，男性，53岁，公司经理，吸烟（20-40支/天）， 爱好饮酒。经常出差，工作应酬多，精神压力大，无 运动习惯，最近2年体重明显增加。其父亲、哥哥均在 60岁前诊断有“2型糖尿病”，母亲50岁患高血压，65 岁时死于脑卒中；父亲 71 岁时被诊断为“急性心肌梗 死 ” 。 体 格 检 查 ： 体 重 92kg ， 腰 围 102cm ， BMI 32kg/m2 ，血压 128/80mmHg ，静息时心率 88bmp ，有 腹型肥胖，余未发现异常。实验室检查显示：空腹血 糖5.8mmol/l，血肌酐141mmol/l。患者体检后咨询内科 医师关于自己的身体状况和如何用药物进行疾病的预 防。
【循证医学】治疗性研究证据的评价与应用PPT课件
4 .干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行， 不同组间接受的其他处理是否一致？
1）对照组的设置 2）干预措施和对照措施的可行性---要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物 治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相 关的其它配套治疗。
5. 是否采用盲法
盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是 治疗措施还是对照措施；
ARR=CER-EER （2）RRR：相对危险降低率(relative risk reduction)
RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示 （3） NNT=1/ARR (防治一例不良事件需治疗的病例数)
同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即 NNH。
NNH（The number needed to harm one more patients from the therapy）：表示治疗多少病例中发生一例药物不良 事件。NNH=1/ARR
2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？
1）患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问 题 采取随机化分配治疗方案，主要控制可能的混杂因素， 保 证试验组与对照组的可比性
2）分配方案隐藏（allocation concealment）即研究者只按随 机方法产生的分配序列号纳入患者 ，研究对象和执行者均不 能预先知道分配方案。 常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号 的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等。
随机对照试验Jadad评分量表
质量标准 1.随机序列的产生 1.1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法 1.2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法 1.3不恰当：采用交替分配的方法如单双号 2.随机化隐藏 2.1 恰当：序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封 或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法 2.2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案 2.3 不恰当：病例号、交替分配、日期、开放式随机号码表、系列编码 信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施 2.4 未使用 3.盲法 3.1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法 3.2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法 3.3 不恰当：未采用双盲或盲法不恰当 4.撤出与退出 4.1 描述了撤出或退出的数目和理由
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组间基线是否可比
基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指
数、基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等
项目
治疗组 （n=48）
对照组 （n=48）
P
性年别龄（男/女）
33/15 45±11
38/10 44±10
>0.05 >0.05
吸烟史
40%
50%
>0.05
既往溃疡史
66%
60%
防治性研究证据的分析与评价
井冈山大学循证医学研究中心 黄玉珊
临床案例
患者徐x x，男性，45岁。其具体情况如下： 1．有慢性乙型肝炎病史20年，平时肝功能转氨酶(ALT、
AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP)等均在正常范围，白 蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒标志HbsAg(+)，HbcAb(+)， HbeAg(+)；
研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?
患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题 ➢是否设立对照组
“对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受 被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同 ➢是否采取随机化分配治疗方案
保证试验组与对照组的可比性 ➢是否实现随机分配的隐藏
随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者 ，执行者 不知道患者将接受何种治疗
研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是 否均进行了随访
研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要
➢随访时间应该根据不同疾病有足够的长度
➢失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination) 当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地 夸大了对照组的疗效 例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中 的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现 沾染。 例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后 一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称 为沾染。
➢失访的常见原因 ✓治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； ✓或患者在随访这段时间中已经死亡； ✓由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； ✓患者由于搬迁离开原地址； ✓病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 ➢失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信)
失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无 效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其 差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值
>0.05
合并急性出血
24%
ห้องสมุดไป่ตู้20%
>0.05
溃疡大小 （<1cm/>1cm）
29/19
是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析
意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析)
是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最 终接受分配给他的治疗
• 可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去 • 保留随机化分配的优点 •导致假阴性结果的可能性增加.
完成治疗分析(per protocal，PP分析)
确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象 • 分析时剔除了失访者的资料 • 可能会过高地估计治疗结果 失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。
是否采用盲法
盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施还是 对照措施；
➢对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要
➢对于 结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组 的依从性 ➢需考虑伦理问题
除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响 干扰(co-intervention) 当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施
的有效性
例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比， 治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。 例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨 询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。
———Imperiale .内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的Meta 分析 . Hepatology ，2001
严格评价证据
1、研究结果的真实性
1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均 进行了随访 3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用 意向分析法分析结果) 4）是否对患者和医师采用盲法 5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同 6）组间基线是否可比
诊断：
1、乙型肝炎肝硬化
2、肝功能失代偿 3、食管下段静脉曲张
P
食管下段静脉曲张的 肝功能失代偿的患者
治疗原则：
1、一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食)
2、保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物)
3、对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿)
4、预防和处理并发症治疗。
O
目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出
2．不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史．其父死于肝硬化； 3．本次因进行性腹胀1个月来院检查，体检慢性肝病容，肝掌， 无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移动性 浊音(+)，踝部水肿(+)，血常规在正常范围，肝功能转氨酶(ALT、 AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP) 增高，白蛋白、球蛋 白含量下降，凝血酶原时间延长； 4．B超检查提示肝硬化、脾肿大．腹水，门脉16mm，胃镜 检查显示距门齿30一40 cm食管下段4条曲张静脉呈串珠样，下端 粘膜红色征。
血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？
I
C
对于食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者，药物预防与内镜
下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更好？
检索证据
主题词
and 临床试验
第一次食管静脉曲张出血 +
Meta分析 or
人类
———Lui .预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜 下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯. Gastroenterology ，2001